医院退款免责协议书

PAGE医院退款免责协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]地址：[医院地址]法定代表人：[负责人姓名]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名/家属姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方在甲方医院接受了相关医疗服务及产生了费用，现因[具体退款原因]，甲乙双方经友好协商，就医院退款及相关免责事宜达成如下协议：一、标的物或服务具体描述乙方在甲方医院接受的医疗服务及涉及的费用明细如下：1.医疗服务项目：[详细列举服务项目，如门诊检查、住院治疗、手术名称等]具体服务内容及对应的时间节点：[开始时间1][结束时间1]：进行了[检查项目1]，检查结果为[具体结果1]。[开始时间2][结束时间2]：接受了[治疗手段2]，治疗过程中使用了[药品名称2]等。2.费用明细：门诊费用：共计[X]元，其中挂号费[X]元、检查费[X]元、治疗费[X]元等，各项费用的具体明细见附件一《门诊费用清单》。住院费用：共计[X]元，包括床位费[X]元/天（住院[X]天）、护理费[X]元/天（住院[X]天）、手术费[X]元、药品费[X]元等，各项费用的具体明细见附件二《住院费用清单》。其他费用：[如有其他相关费用，详细列出名称及金额]二、权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方提供与退款相关的必要证明材料，如病历、检查报告、缴费凭证等。在乙方未按照本协议约定履行义务时，有权暂停退款流程，并追究乙方违约责任。2.义务根据本协议约定及乙方提供的有效证明材料，在[退款期限]内完成退款手续，将应退款项支付至乙方指定的银行账户。向乙方提供详细的退款明细清单，包括退款金额的计算依据、扣除项目及原因等。对乙方的个人信息及医疗相关信息严格保密，不得泄露给任何第三方。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定及时足额退款。对甲方提供的退款明细清单有异议时，有权要求甲方进行解释和说明。2.义务向甲方如实提供与医疗服务及费用相关的准确信息，包括个人基本信息、病情、治疗过程等，并保证所提供信息的真实性和完整性。按照甲方要求提供与退款相关的证明材料，如病历、检查报告、缴费凭证等原件及复印件，复印件需乙方签字确认与原件一致。在收到甲方退款后，签署收款确认书，并承诺不再就本次退款所涉及的医疗服务及费用向甲方提出任何索赔或法律诉求。三、退款金额及方式（一）退款金额经甲乙双方核对确认，甲方应向乙方退还的费用总计为人民币[X]元（大写：[大写金额]）。该退款金额是在扣除已发生的合理费用后计算得出，具体扣除明细如下：1.已实际发生且必要的医疗服务费用：[列举已发生且必要的费用项目及金额，如已进行的某项检查费用、特定治疗阶段的药品费用等]，共计[X]元。2.因乙方提前终止服务而产生的合理损失费用：[说明因乙方原因导致医院产生的合理损失，如为乙方准备特定手术材料但乙方未进行手术而造成的材料损耗费用等]，共计[X]元。（二）退款方式甲方将通过银行转账方式将退款支付至乙方指定的银行账户，乙方指定账户信息如下：开户银行：[银行名称]账户名称：[账户所有人姓名]账号：[银行账号]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的退款期限完成退款手续，每逾期一日，应按照未退款金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付应退款项及违约金，违约金金额为未退款金额的[X%]。2.若甲方退款金额计算错误或未按照本协议约定扣除相关费用，应在发现错误后的[X]个工作日内纠正，并将多退或少退的款项补足或追回。如因甲方错误导致乙方遭受损失的，甲方应承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方提供虚假信息或隐瞒重要事实，导致甲方做出错误的退款决定，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，包括但不限于甲方已退款项、重新核实信息的费用、因退款错误引发的其他纠纷处理费用等。同时，甲方有权解除本协议，已退款项不予追回，乙方还应按照应退款项的[X%]向甲方支付违约金。2.若乙方未按照本协议约定提供相关证明材料或提供的证明材料不符合要求，导致退款流程延误的，责任由乙方自行承担。甲方有权暂停退款流程，直至乙方提供符合要求的证明材料。3.若乙方在收到甲方退款后，违反本协议约定再次就本次退款所涉及的医疗服务及费用向甲方提出索赔或法律诉求，乙方应返还已收到的退款，并按照退款金额的[X%]向甲方支付违约金。甲方有权通过法律途径追究乙方的违约责任，乙方应承担甲方因此产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费、差旅费等。五、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。在争议解决期间，除争议事项外，双方应继续履行本协议其他无争议的条款。六、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协