2026年医保政策执行情况自查、评价、整改措施

2026年医保政策执行情况自查、评价、整改措施我们完成对2026年全年辖区医保政策执行全链条梳理核查，累计核查新业态参保企业127家、覆盖从业人员11243人，核对民政、乡村振兴部门推送的12497名参保资助对象信息，抽查16234份住院结算单、8972份门诊慢特病结算单据，排查辖区17家定点医疗机构、122家定点零售药店的政策执行情况，梳理国家集采23种中选药品的配备使用数据，核查出当前政策执行存在的具体问题：一是新业态从业人员参保覆盖率仅为62.7%，低于年度考核目标7.3个百分点，17名低保、特困、返贫致贫人口因部门信息比对不同步，未享受参保资助，自行全额缴纳了参保费用；二是待遇结算存在误差，21笔结算业务出错，其中13笔多报销基金12760元、8笔少报销群众费用3982元，3家二级定点医院异地就医结算对接端口不稳定，累计造成112笔直接结算回退，群众需要跑腿办理手工报销；三是DRG付费政策执行不规范，8家医疗机构存在分解住院、挂床住院47例，违规高套病种分值，涉及医保基金128万元；四是定点机构违规使用基金问题依然存在，12家定点药店存在串换药品行为，刷医保基金销售日用品、保健品，涉及金额18.7万元，3家社区卫生服务中心虚记诊疗项目，套取基金9.2万元；五是国家集采中选药品配备使用不达标，2家公立医院未按要求配齐全部中选药品，中选药品用量占同类药品用量的比例仅为32%，低于政策要求的50%标准。从全年执行情况来看，2026年各项调整后的医保政策总体落地平稳，辖区参保覆盖面稳定在95%以上，困难群体参保资助政策总体落实率达到99.8%，政策范围内住院费用报销比例稳定在70%以上，门诊统筹报销比例达到55%，国家集采药品累计为群众减负1200余万元，新业态参保登记缴费实现全流程一网通办，异地就医直接结算率达到87%，较上年提升6个百分点，职工医保个人账户改革后家庭共济覆盖达到82%，医保基金当年结余率控制在15%的合理区间，整体运行平稳可持续，政策调整的惠民效应已经逐步显现。但同时也暴露出不少深层次问题，一是重点群体参保精准性不足，新业态从业人员流动性强，部分企业为降低成本逃避参保缴费责任，不少年轻从业者参保意识薄弱，跨部门信息共享不及时，导致漏保漏助问题时有发生；二是定点医疗机构主体责任落实不到位，部分基层机构对新的付费政策理解不透彻，违规控本套取基金的动机依然存在，内部医保管理制度不完善，对医护人员的政策约束不到位；三是基金监管力量不足，辖区近150家定点医药机构，专职医保监管人员仅5名，日常巡查覆盖密度不足，大数据智能监控模型不完善，对隐蔽性违规行为发现不及时；四是政策宣传触达率不够，不少新业态从业者不清楚灵活就业参保的渠道和补贴政策，很多异地务工群众不会操作线上备案，门诊慢特病病种范围扩大后，仍有12%左右符合条件的患者不了解申报政策，未享受待遇。针对排查出的问题，我们逐项制定整改举措，明确整改时限和责任人，第一步梳理参保信息缺口，在2026年11月中旬之前完成医保与市场监管、人社、民政、乡村振兴部门的信息系统实时对接，建立每月一次的信息比对机制，对新增用工、身份变动的人员自动比对参保状态，安排127名社区医保协理员一对一上门动员漏保的新业态从业人员，对不按规定为从业人员缴纳医保的企业，当场下达整改通知书，逾期不改的纳入社保失信名单，对17名未享受资助的群众，3个工作日内完成多缴费用的退返，逐一电话通知到位，确保资助政策应享尽享。针对待遇结算和异地就医问题，3个工作日内完成所有错误结算的费用退补，协调信息技术服务商对3家医院的异地结算端口完成升级改造，安排专人每日监测结算数据，出现结算回退24小时内联系群众协调解决，建立每季度结算数据抽查机制，抽查比例不低于总结算量的5%，及时纠正结算误差。针对DRG付费违规问题，一周内完成47例违规病例的复核认定，追回全部违规拨付的基金，对涉事机构处以2倍违约罚金，组织辖区所有定点医疗机构的医保科负责人、临床科室主任开展为期3天的DRG政策专题培训，考核合格后方可上岗，建立病种分值月度预警机制，对分值异常波动的机构及时开展提醒约谈，定期抽查病例执行情况，从源头规范付费行为。针对医保基金违规问题，已经完成全部违规资金的追回，对3家社区卫生服务中心、4家违规药店暂停医保定点服务3个月，整改验收合格后方可恢复服务，下一步落实基金监管“双随机、一公开”检查，确保每年对所有定点医药机构至少检查一次，公开招聘4名专职医保监管协管员，扩充基层监管力量，升级大数据智能监控系统，新增串换药品、分解住院、虚记费用的监控预警模型，实现异常费用自动识别预警，提升监管精准度。针对集采药品配备使用问题，要求涉事医院10天内配齐所有中选药品，约谈医院分管负责人，将中选药品使用占比纳入医疗机构年度绩效考核，占比不达标的扣减考核分值，直接与年度总额预算拨付挂钩，定期通报各医疗机构中选药品使用情况，倒逼落实配备使用要求。针对政策宣传不到位问题，组织开展进企业、进工地、进社区“三进”宣讲活动，在网约车场站、外卖站点、直播孵化基地张贴参保宣传海报，在官方微信、抖音账号开设政策讲解专栏，逐条梳理群众咨询最多的参保备案、慢特病申报问题，制作通俗讲解短视频，对系统筛选出符合慢特病申报条件未办理的群众，逐一推送提醒信息，安排社区协理员协助办理资格认