医保单病种付费与医院单病种管理的思考

医保单病种付费与医院单病种管理的思考随着医疗保险制度的推行，单病种付费管理越来越多的受到医疗保险机构的青睐，单病种付费管理能够有效降低医疗保险基金的风险、减轻病人负担、提高病人满意度，但也会给医院管理带来挑战。我院通过转变服务理念、引入病种病例分型管理、实施单病种质量控制、推行单病种临床路径等，提升了医院的整体管理水平。【关键词】单病种付费管理随着国家医疗保险制度改革的不断深入，实现全民医保指日可待。面对即将到来的全民医保新时代，如何做好医疗保险费用结算和风险控制工作成为困扰医疗保险机构的技术难题。正是在这种背景下，以病种为单位的医疗费用结算或是以病种为单元的预付管理模式由此产生。

1.单病种付费的现实意义

1.1控制单病种医疗费用单病种付费是根据医疗保险经办机构与定点医院协议所确定的平均人次费用标准，按定点医院收治病人的数量支付医疗费用的方式，这与以往按项目付费的收费方式存在天壤之别，该结算方式最突出的特点是“按病种人次结算，超支不补，结余归己”，定点医院为了医院的生存和发展，能够积极主动的规范医疗行为，防止过度医疗，以达到控制医疗费用，降低医疗服务成本，减少不必要医疗服务的目的，从而减轻病人负担及减少医疗保险基金的支出。

1.2降低保险基金的风险过去，医院作为医疗服务的提供者，只考虑如何保证医疗服务质量而对医疗费用的考虑较少，加上医疗保险机构对医院服务项目合理性的监管比较困难，医保基金管理存在较大的风险。实施单病种付费管理后医疗保险基金的管理风险由项目付费制下的医疗保险机构独立承担变为定点医院与医疗保险机构共同承担，大大降低了风险，加大了医疗保险保障能力和水平，有利于医保管理基金健康持续的发展。

1.3提高患者的满意度单病种付费制度在客观上限制了部分医务人员开“大处方”、过度检查和过度治疗，对医务人员的服务质量提出了更高要求，且医院收费价格明确，收费程序简化，工作效率提高，增加了患者对医师的信任度，从而能较好地改善医患关系，患者满意度也随之提高。

2.单病种付费存在的问题

2.1难以公平对待个体差异因为病人病情的危重程度不同，往往会导致临床上同一种疾病其医疗消耗差别非常大。因此，仅以单病种为基础的医疗质控及成本管理是不能充分体现病情等有关因素对医疗质量和医疗资源消耗强度的影响。随着疑难危重病例的增长，人均医疗费用同时也会相应增加。如果只是单纯追求缩短住院日和降低医疗费用，而不考虑实际收治病例的复杂危重程度，将诱导医疗单位不收或少收复杂危重病例，临床诊疗水平的提高势必受到影响，医疗质量难以得到保证，并使医院的正常技术发展受到限制，而且处理不好易引发很多矛盾和纠纷。

2.2单病种付费测算比较难“单病种”是我国近些年提出的概念，它是指每个病例按所患疾病的第一诊断确定的疾病名称。也有人定义为仅指某单一诊断且无其他主要并发症的疾病。但由于疾病的复杂性、诊断方法的多样性，给病种医疗保险费用标准的制定带来一定的困难。同时，不管采用哪种方法测算都是以上年实际发生费用作为参考依据，要剔除上年费用中不合理检查及用药，基础工作投入大，管理难度及管理成本高。另一方面，随着药品、耗材价格的不断变化以及新技术日新月异的发展，均给费用的测算带来一定的困难。

2.3覆盖的病种及病例有限由于病种医疗保险费用标准难以确定以及单病种的病例不容易明确，目前实施单病种付费的病种非常少，从而导致了病种的覆盖面同患者的需求有极大的差距，真正受益的患者少。

3.单病种付费促进医院管理的转变

3.1医务人员服务理念的转变随着国家医疗保险制度的实施以及21世纪医学模式的转变，以病人为中心的新理念和新管理模式已逐步替代了传统的经验型管理。过去医务人员关注的重点往往是如何治“病”，而新形势要求医务人员转变服务理念，不仅要关心“病”更要关心“人”，不仅要关注“诊疗质量”也要关注“成本质量”。医院充分利用院刊《南方简讯》和《医护质量信息简报》、医院网站、季度医疗质量分析会、院查房等多种途径或多种方式进行知识的宣讲和普及，使全院人员建立病种质量费用意识，认识现代医疗质量不仅包括了及时、准确的诊断治疗，还包括优质的服务、合理的医疗费用及社会对医院整体服务功能评价的满意程度等。许多科室纷纷通过精益项目不断优化工作流程、提高工作效率来缩短无效住院日，实现科室资源成本的最小化。

3.2引入病种病例分型管理所谓病例分型就是依据病案首页提供的病人病情和相应的基本医疗行为特征，在单病种的基础上，将病例划分为单纯普通型（A型）、单纯急症型（B型）、复杂疑难型（C型）、复杂危重型（D型）的分类规则。同一种疾病，由于受病例病情、社会学特征等复杂因素影响，在检查治疗和卫生资源的消耗上差别很大。以某院三年收治2062例特发性高血压患者为例，人均住院费用为9158元，其中单纯普通型病例为4598元、单纯急症型病例6279元、复杂疑难型病例8610元、复杂危重型病例16675元。可见病情危重程度不同会导致同一种疾病的医疗消耗相差非常大，如果不分型区分，就很难划分合理与不合理消费的界限，很难实施质量控制与评价。

我院从2003年起实施单病种病例分型管理，并出台《病种病例分型质量费用考评方案》。通过对各科上年度病例数据进行中位数统计分析，按病种及分型建立住院日、医疗费、药品比例、病例医疗质量优良率等参考标准。

附表

某医院部分病种质量费用参考标准病种名称病例分型样本采集例数医疗费药品费药费比例上限

%住院日病例医疗质量优良率%参考值上限值参考值上限值参考值上限值非毒性甲状腺肿（E04）单纯普通型（A）8841115447286678127960.23复杂疑难型（C）189811810578144925412481077.782型糖尿病（E11）单纯普通型（A）17060487909153422842991378.82复杂疑难型（C）8918549133232945531440131879.69急性阑尾炎（K35）单纯急症型（B）453181522016402565494693.33复杂疑难型（C）1975570727224953464485888.32小儿腹泻（K52.9）单纯普通型（A）713546566016462707485774.65单纯急症型（B）592560372113042268615686.44复杂疑难型（C）92583510379262753165171279.35在此基础上，医院开展同病种、同病型病例的医疗指标比较，评价科室及医师的医疗质量，在每季度医疗服务质量奖励中，对科室病例医疗质量优良率高的医师予以表彰和奖励。病例医疗质量优良率是将病例的病情因素、诊断准确及时与否的质量因素、住院日长短的效率因素、医疗费用高低的效益因素以及生物医学转归因素进行综合评价而产生的复合指标。医院通过标准数据的引导及表彰奖励，引导医务人员进行自我约束，不断规范医疗行为。同时，医院还出台政策，鼓励和引导科室多收治高质量病人，对收治的C型、D型病例在绩效薪酬管理中分别给予一定的调剂补偿。

通过几年的管理实践，科室的病种管理意识增强，医院的疑难重危病例率由53.37%逐年上升到62.18%，平均住院日控制在13天以下，病例医疗质量优良率由80.01%上升到86.22%，药品费用比例下降到40.32%，实现了医院病种质量费用的可控性管理，为医院实施临床路径、制定病种的标准诊断治疗项目及费用标准奠定了良好的基础。

3.3开展单病种质量控制2008年医院根据卫生部《2008年—2010年“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动方案》精神，以2008年医院管理年活动重点工作中指定的六项单病种为基础，出台了《单病种管理实施方案）》，对卫生部指定的六项单病种，一方面加强质量培训，给相关科室下发《单病种质量管理手册（1.0版）》，各科室质控员在科室内组织专项学习；另一方面，对照医院管理年指定的单病种质量控制点，对2008年我院收治六项病种的1131份病例开展了回顾性自查。同时，将六项单病种的质量控制检查表挂在医生工作站，方便一线医生随时对照标准进行自我环节检查及质控。

3.4推行单病种临床路径实施单病种临床路径管理是医院适应新医改方案的重要切入点，推行临床路径是社会公众对医院的迫切期望和要求。今年我院被卫生部指定为全国单病种试点医院之一，老年性白内障（手术）、乳腺癌（手术）为卫生部指定试点病种。为进一步规范我院临床的诊疗行为，保证医疗质量和医疗安全，我院同时还对ST段抬高急性心肌梗死、结节性甲状腺肿（手术）、急性单纯性阑尾炎（手术）、股骨干骨折（手术）、先天性房间隔缺损（手术）、先天性室间隔缺损（手术）、计划性剖宫产（手术）、子宫平滑肌瘤（手术）八个病种实施了临床路径管理。

为普及临床路径知识，医院利用《医护质量信息简报》发行《临床路径管理专刊》，组织部分科室的质控员参加由北京大学医院管理研究中心举办的“新医改下－-临床路径应用高级研修班”，质控员培训结束后在科室举办相应的知识讲座。

为确保临床路径顺利实施，医院成立了由院领导挂帅、多学科专业人员组织的临床路径管理委员会，相继出台了《临床路径管理规定》《试点病种质量管理工作方案》，既明确了实施临床路径过程中各部门、各人员的角色以及职责分工，又对实施试点病种的质量目标提出了具体要求。医院领导几次主持召开“临床路径实施及单病种质量管理研讨会”，涉及的临床科室及所有医技科室、职能科室均派代表参加研讨会，麻醉科为配合临床主动提出放弃节假日休息，医院为此出台了《节假日手术管理办法》。

实施临床路径管理的科室均成立了临床路径管理小组，小组成员在卫生部制定的规范基础上，结合本科室实际，讨论并制订出了科学、可行的病种临床路径表单，经报医院临床路径管理委员会审议后正式生效实施。自实施以来，医院每2～3周召开1次科室临床路径个案管理者碰头会，发现问题及时协调及