2026年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题及答案

2026年病历书写规范、值班与交接班制度考核试题及答案一、单选题（每题2分，共40分）1.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A解析：病危患者病情变化快，需要密切观察，根据相关规范，每天至少记录1次病程记录，以便及时反映病情变化和诊疗措施调整。2.首次病程记录应当在患者入院（）小时内完成。A.6B.8C.12D.24答案：B解析：首次病程记录要求在患者入院8小时内完成，这样能及时对患者的病情进行综合分析和诊疗计划的制定。3.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B解析：主治医师首次查房记录在患者入院48小时内完成，有助于上级医师对患者病情进行进一步评估和指导诊疗。4.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A解析：死亡病例讨论记录需在患者死亡1周内完成，以便及时总结经验教训，提高医疗质量。5.下列关于病历书写基本要求的说法，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文D.病历书写中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名答案：B解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，严禁使用蓝或黑色油水的圆珠笔，因为圆珠笔字迹易褪色，不利于病历的长期保存。6.患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结称为（）A.病程记录B.阶段小结C.会诊记录D.抢救记录答案：B解析：阶段小结是患者住院时间较长时，由经治医师每月对病情及诊疗情况所作的总结，有助于对患者病情进行阶段性回顾和调整诊疗方案。7.下列不属于入院记录中既往史内容的是（）A.既往一般健康状况B.外伤史C.预防接种史D.家族遗传病史答案：D解析：家族遗传病史属于家族史内容，而既往史主要包括患者既往的健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、预防接种史等。8.医嘱一般不得超过（）天用量；急诊处方一般不得超过（）天用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。A.7，3B.5，3C.7，5D.10，3答案：A解析：这是为了规范药物使用和保障患者用药安全，一般医嘱不超过7天用量，急诊处方不超过3天用量。9.住院病历书写质量评估标准中，乙级病历是指单项否决项中（）项，或丙级病历标准中的（）项。A.无，1B.1，无C.1，1D.无，无答案：A解析：乙级病历要求单项否决项中无项，丙级病历标准中有1项不符合要求。10.下列关于手术同意书的说法，错误的是（）A.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书B.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险等C.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字D.只需患者本人签字即可，无需其近亲属签字答案：D解析：当患者不具备完全民事行为能力时，需由其法定代理人签字；即使患者具备完全民事行为能力，在某些情况下也可能需要其近亲属签字，以确保患者充分理解手术风险和相关情况。11.值班医师必须坚守岗位，履行职责，因手术、急会诊等需要离开病区时，必须（）A.向护士说明去向B.向科主任说明去向C.向同组医师说明去向D.向值班二线医师说明去向，并安排好工作答案：D解析：值班医师离开病区时，向值班二线医师说明去向并安排好工作，能确保在其离开期间患者的医疗需求得到及时处理。12.交接班制度中，交班前，交班医师应当完成（）A.本班工作B.本班工作及下班前可能完成的工作C.本班工作及新入院患者的初步处理D.本班工作、新入院患者的初步处理及下班前可能完成的工作答案：D解析：交班前，交班医师要完成本班工作、对新入院患者进行初步处理，并尽量完成下班前可能完成的工作，以便接班医师更好地了解患者情况。13.下列关于交接班的说法，正确的是（）A.只需口头交班即可B.只需书面交班即可C.应当进行书面和床头交班D.只需要对危重症患者进行床头交班答案：C解析：交接班应当进行书面和床头交班，书面交班能提供详细的文字记录，床头交班能让接班医师直观了解患者情况，确保信息准确传递。14.值班医师在值班期间，遇有疑难问题时应（）A.自行处理B.等上班后再处理C.立即请示上级医师D.通知患者家属答案：C解析：值班医师遇到疑难问题时，应立即请示上级医师，以获得专业的指导和支持，保障患者的医疗安全。15.下列哪种情况不属于交接班的重点内容（）A.新入院患者B.病情稳定的患者C.危重患者D.当天手术患者答案：B解析：交接班的重点内容包括新入院患者、危重患者、当天手术患者等病情不稳定或有特殊情况的患者，病情稳定的患者通常不是重点交接对象。16.病历书写中，主诉是指促使患者就诊的（）A.主要症状（或体征）及持续时间B.主要疾病名称C.主要治疗经过D.主要检查结果答案：A解析：主诉是患者就诊的主要原因，通常是主要症状（或体征）及持续时间，能让医师快速了解患者的主要诉求。17.下列关于会诊记录的说法，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊意见应明确、具体C.会诊医师应在会诊申请单上签署会诊意见D.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到达会诊地点答案：C解析：会诊医师应将会诊意见记录在会诊单或专用的会诊记录单上，而不是会诊申请单上。18.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）小时内据实补记，并加以注明。A.1B.2C.4D.6答案：D解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，以保证病历的真实性和完整性。19.下列关于病历保管的说法，错误的是（）A.住院病历由医疗机构负责保管B.门（急）诊病历由患者负责保管C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历的全部内容D.病历的借阅和复印应当按照相关规定办理手续答案：C解析：医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料，并非全部内容。20.下列关于病历修改的说法，正确的是（）A.经治医师可以随意修改病历B.上级医师可以随意修改下级医师书写的病历C.病历修改时，应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名D.病历修改后，无需保留原记录答案：C解析：病历修改需遵循一定规范，应保持原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人签名，不能随意修改，且要保留原记录。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.文字工整，字迹清晰D.表述准确，语句通顺答案：ABCD解析：病历书写需要客观、真实、准确地反映患者病情和诊疗过程，同时要及时记录，内容完整，书写规范，文字工整、字迹清晰，表述准确、语句通顺，以保证病历的质量和可读性。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉、现病史C.既往史、个人史、家族史D.体格检查、辅助检查答案：ABCD解析：入院记录全面记录患者的基本信息、现病史、既往史、个人史、家族史以及体格检查和辅助检查等内容，为后续诊疗提供基础资料。3.下列属于病程记录内容的有（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCD解析：病程记录要详细记录患者病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见以及诊疗措施和效果等，以反映患者的诊疗过程。4.手术同意书的内容包括（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师和术者签名答案：ABCD解析：手术同意书应包含术前诊断、手术名称、手术风险、患者意见及签名、医师签名等内容，以保障患者的知情权和医疗行为的合法性。5.值班医师的职责包括（）A.负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理B.对新入院患者进行检查、诊断、治疗，书写入院记录C.及时书写病程记录D.负责执行或督促检查执行危重症患者的抢救措施答案：ABCD解析：值班医师需要承担临时性医疗工作、新入院患者的处理、病程记录书写以及危重症患者抢救措施的执行等职责。6.交接班的内容包括（）A.患者总数、出入院、转科、转院、死亡人数B.新入院患者的诊断、治疗情况C.危重症患者的病情变化及处理情况D.手术患者的手术时间、麻醉方式、手术经过等答案：ABCD解析：交接班要全面交接患者的各种情况，包括患者数量变动、新入院患者情况、危重症患者病情、手术患者信息等。7.下列关于病历复印的说法，正确的有（）A.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明B.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、授权委托书C.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历中的主观病历部分D.医疗机构应在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记答案：ABD解析：医疗机构可以为申请人复印或复制的病历资料不包括住院病历中的主观病历部分，如病程记录等，主观病历一般不对外提供复印。8.下列哪些情况需要进行死亡病例讨论（）A.住院患者死亡B.门诊患者死亡C.无名氏患者死亡D.医疗纠纷死亡答案：ABCD解析：无论住院患者、门诊患者，还是无名氏患者、因医疗纠纷死亡的患者，都需要进行死亡病例讨论，以总结经验教训，提高医疗质量。9.下列关于医嘱的说法，正确的有（）A.医嘱分为长期医嘱和临时医嘱B.长期医嘱有效时间在24小时以上C.临时医嘱有效时间在24小时以内D.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名答案：ABCD解析：医嘱分为长期医嘱和临时医嘱，长期医嘱有效期24小时以上，临时医嘱有效期24小时以内，且医嘱不能涂改，取消时需按规范标注。10.病历书写中，下列哪些情况属于丙级病历（）A.病历中存在严重错字、别字B.主要诊断错误C.无上级医师查房记录D.手术记录未在术后24小时内完成答案：ABCD解析：病历中存在严重错字、别字，主要诊断错误，无上级医师查房记录，手术记录未在术后24小时内完成等情况都属于丙级病历的范畴。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写可以使用铅笔。（）答案：错误解析：病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求，严禁使用铅笔，因为铅笔字迹易擦除和褪色，不利于病历的长期保存。2.上级医师查房记录中，只需记录上级医师的查房意见，不需要记录医师的姓名和职称。（）答案：错误解析：上级医师查房记录应记录上级医师的姓名、职称以及查房意见等内容，以便明确责任和追溯诊疗过程。3.会诊记录只需会诊医师书写，申请会诊医师无需记录。（）答案：错误解析：申请会诊医师应在会诊申请单上填写患者基本信息和病情等情况，会诊医师书写会诊意见，双方都有相应的记录职责。4.值班医师遇有疑难问题时，可以自行决定治疗方案，无需请示上级医师。（）答案：错误解析：值班医师遇到疑难问题时，应立即请示上级医师，以获得专业指导，保障患者医疗安全。5.交接班时，只需交接危重症患者的情况，普通患者无需交接。（）答案：错误解析：交接班时应全面交接患者情况，包括新入院患者、危重症患者、当天手术患者等，普通患者也需要交接基本信息和病情变化等情况。6.手术同意书只需患者本人签字即可，无需其近亲属签字。（）答案：错误解析：当患者不具备完全民事行为能力时，需由其法定代理人签字；即使患者具备完全民事行为能力，在某些情况下也可能需要其近亲属签字，以确保患者充分理解手术风险和相关情况。7.抢救记录应在抢救结束后24小时内据实补记。（）答案：错误解析：因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。8.病历可以随意借阅和复印。（）答案：错误解析：病历的借阅和复印应当按照相关规定办理手续，以保护患者的隐私和病历的安全。9.医嘱可以由实习医师单独开具。（）答案：错误解析：实习医师不具备独立开具医嘱的资格，医嘱必须由具有相应资质的医师开具。10.阶段小结应每月进行一次。（）答案：正确解析：患者住院时间较长时，由经治医师每月进行阶段小结，对病情及诊疗