全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案（共6篇）

全面提升医疗质量行动（2023-2025年）实施方案

为进一步提升医疗质量安全水平和医疗风险防范能力，

建设优质高效的医疗卫生服务体系，保障人民群众健康权益,

根据省卫生健康委、省中医药管理局《关于印发全面提升医

疗质量行动（2023-2025年）实施方案的通知》（X卫医秘2023）

64X号），制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思

想为指导，深入贯彻党的二十大和二十届一中、二中全会精

神，以推动医疗卫生服务高质量发展为主题，把保障人民健

康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益增长的美好生

活需要为根本目的，以提高供给质量为主攻方向，中西医并

重，全面加强质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域

均衡布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

（二）行动目标。利用3年时间，进一步树立质量安全

意识，完善质量安全管理体系和管理机制，严格落实医疗质

量安全核心制度；进一步健全政府监管、机构自治、行业参

与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，提升医疗

质量安全管理精细化、科学化、规范化程度；进一步优化医

疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和医疗质

量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

二、行动范围

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全市二级及以上医疗机构。

三、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全质量安全管理体系。医疗机构进一步健全院、科

两级医疗质量安全管理体系，按要求成立由医疗机构主要负

责人担任主任的医疗质量管理委员会，指定或者成立专门部

门具体负责医疗质量安全日常管理工作。各业务科室成立由

主要负责人担任组长的医疗质量管理工作小组，指定专人负

责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规

要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环

节和重点领域的三常管理，结合本机构实际，细化完善并严

格落实18项医疗质量安全核心制度。每年组织核心制度全

员培训、临床科室全覆盖检查均不低于2次，检查结果量化

分值纳入科室绩效考核。

3,优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召

开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工

作。建立院周会反馈质量安全工作机制，创办质量安全简报,

督促指导各部门、各科室精准开展医疗质量安全改进工作。

各部门、各临床科室及医技科室主要负责人每月召开专门会

议，研究本部门、本科室医疗质量安全工作。

4.加强医务人员管理考核。医疗机构按照国家、省市有

关规定，强化医师、护士及医技人员准入和执业管理，规范

医师多点执业和定期考核，以临床诊疗指南、技术规范、操

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作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知识、

基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。

5.强化药品器械使用监管。医疗机构依法依规确定本机

构药品器械供应目录，加强重点监控合理用药药品、抗微生

物药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用

设备器械的管理，加强药品器械不良反应的监测报告，对不

良反应多且安全隐患突出的药品器械要及时依法依规清退

出供应目录。

6.规范医疗技术临床应用管理。医疗机构要全面梳理本

机构医疗技术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技

术等为重点加强质量安全管理。实行医疗技术临床应用目录

管理并动态调整，完善技术授权和动态管理等相应的管理制

度及工作流程。新增技术项目，需经医院医疗技术临床应用

管理委员会讨论通过，涉及伦理方面的还需经医院伦理委员

会讨论通过后方可实施。医疗机构应当明确开展新技术、新

项目临床应用的专业人员范围，应用前要充分论证可能存在

的安全隐患或技术风险，并制定相应预案，加强新技术和新

项目质量控制工作。中医医疗技术操作要严格按照《中医医

疗技术相关性感染预防与控制指南（试行）》要求，严格落

实感控管理各项要求。

7.提升急诊急救质量。医疗机构应强化院前医疗急救与

院内急诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信

息，强化预检分诊，优化急诊就诊和绿色通道流程，完善急

危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤和生存质量

3

等急危重症患者的多学科协作救治机制。在未明确收治科室

时，所有相关科室必须严格执行急、危重症患者抢救制度,

协调抢救，不得推诿，最大程度提升患者救治效果。

8.改善门诊医疗质量。门急诊工作质量应作为考核科室

和医务人员的重要内容。医疗机构应严格执行首诊负责制，

在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，首诊医师应当

对患者的检查、诊断、治疗、抢救和转科负责。加强门急诊

专业人员和技术力量配备，优化门急诊诊疗工作流程。建立

门诊疑难病例会诊制度，提供门诊疑难病例会诊服务，保障

患者得到及时诊治。推行多学科联合诊疗（MDT）门诊。制

定完善门诊手术和有创诊疗目录，加强门诊手术、门诊化疗、

门诊输液等门诊服务的质量安全管理。

9.提高日间医疗质量。医疗机构应进一步完善日间医疗

质量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日

间医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范

围，提升日间医疗服务供给能力。加强日间医疗患者评估和

随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患

者安全。限制类技术不得纳入日间医疗技术目录。

10.保障手术质量安全。医疗机构应严格落实手术分级管

理制度，建立手术分级动态调整制度，根据开展手术的效果

和手术并发症等情况，动态调整手术分级管理目录。建立手

术技术临床应用能力评估和手术授权动态调整制度，三、四

级手术应当逐项授予术者手术权限。定期组织评估术者手术

技术临床应用能力，重点评估新获得四级手术权限的术者。

4

根据评估结果动态调整手术权限，并纳入个人专业技术档案

管理，四级手术评估周期原则上不超过一年。手术授权原则

上不得与术者职称、职务挂钩。全面加强手术患者术前评估、

麻醉评估，落实术前讨论制度，准确把握手术适应证和禁忌

证，科学制订手术方案。严格落实手术安全核查制度，强化

围手术期管理。医疗机构手术分级管理情况与医疗机构校验、

等级医院评审、评价及个人业绩考核相结合。

专项行动之一：手术质量安全提升行动

通过专项行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术

期死亡等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐

患。到2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，

全市三级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手

术室再手术率不高于L8%。。住院患者手术后获得性指标发

生率不高于7.5%.,全面落实四级手术术前多学科讨论制度。

1L提高患者随访质量。医疗机构应根据不同疾病特点及

诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安排专门

人员进行随访并准确记录，结合智慧医院建设通过信息化手

段提高随访效果，为有需要的患者提供出院后连续、安全、

便捷的延伸性医疗服务。重点加强四级手术、恶性肿瘤患者

的随访管理，重点关注患者出院后发生并发症、非预期再入

院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。医疗机构应进一步强化

“以患者为中心，以疾病为链条”的理念，打破传统学科划

分和专业设置壁垒，以多学科协作（MDT）为基础，建设专

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病中心，为患者提供重大疾病诊疗一站式服务。

专项行动之二：“破壁”行动

聚焦恶性肿瘤，心、脑血管疾病等发病率高、严重危害

人民群众健康的重大疾病，结合我市居民疾病谱和异地就医

流向情况，在保障医疗安全的基础上优化要素配置和运行机

制。力争到2025年末，在肺癌、胃癌、肝癌、结直肠癌、

冠心病、脑卒中等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破。

全市急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率提升至80%；

全市急性脑梗死再灌注治疗率提升至45%o

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

1.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员应严格

遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路

径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制

度，掌握各类检查、治疗的适应证。严格落实《促进医疗机

构及其工作人员合理检查合理用药合理治疗专项行动方案

（2023-2025年）》（X卫医秘（2023）X号），做到合理检查、

合理用药、合理治疗。

2,全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治

疗）期、出院前等关键时间节点强化患者评估，规范评估流

程、掌握评估策略、使用评估工具，提高评估的科学性、准

确性；密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评

估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时

性、规范性。

3.提升三级查房质量。医疗机构应严格落实科主任领导

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下的三级查房制度。根据本机构医师队伍和管理体制，建立

本机构的三级查房和相应的诊疗体系，保障临床科室对患者

的查房频次、形式和内容符合规定。工作日每天至少查房2

次，非工作日每天至少查房1次，三级医师中最高级别的医

师每周至少查房2次，中间级别的医师每周至少查房3次。

术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。明确医师查房

行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规

范流程。倡导医疗、护理、药事联合查房，倡导中西医联合

查房，及时掌握患者病情变化，针对性调整诊疗方案。对四

级手术患者和疑难危重患者要进行重点查房，推行多学科联

合查房。对不能满足每一位住院患者必须有三个不同级别的

医师进行诊疗管理的专业部门（科室），医疗机构可采用专

业类别相同或相近的专业部门（科室）合并运行，或实行大

外科、大内科管理体制开展医疗活动。确无法满足要求的，

应当停止提供相关住院诊疗服务。

4,落实值班和交接班制度。医疗机构实行医院总值班制

度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值

班和护理总值班。总值班人员需接受相应的培训并经考核合

格。明确各值班岗位职责、值班人员资质和人数。值班表应

当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位

和时间。当值医务人员中必须有本机构执业的医务人员，非

本机构执业医务人员不得单独值班。当值人员不得擅自离岗,

休息时应当在指定的地点休息。各级值班人员应当确保通讯

畅通。四级手术患者手术当日和急危重患者必须床旁交班。

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急危重患者和当m四级手术的患者，因情况特殊并且需随时

评估，必须床旁交班，给予口头详尽叙述交接班内容以及相

关的注意事项，并将交接班内容及注意事项及时记录到值班

记录册当中。

5.提升合理用药水平。医疗机构应规范医师处方行为，

按照安全、有效、经济、适宜的合理用药原则开具处方。严

格抗菌药物分级管理，重点加强预防使用、联合使用和静脉

输注抗菌药物管理，强化碳青霉烯类抗菌药物以及替加环素

等特殊使用级抗菌药物管理。推行临床药师制，发挥药师在

处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用，

开展住院病历抗菌药物临床应用专项点评，严格规范临床用

药行为，实行全行业内部通报制度，不断提高药物临床应用

管理水平。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为及

时采取干预措施。在儿科等重点科室配备驻科药师，参与药

物治疗管理。

6.提高检查检验质量。建立健全覆盖检查、检验全过程

的质量管理制度，加强室内质量控制，重点关注即时检验

（POCT）质量管理，配合做好室间质量评价工作，充分发

挥质量管理对于推进医疗机构检查检验结果互认的重要作

用。医疗机构应当进一步优化危急值项目管理目录和识别机

制，建立住院和门急诊患者危急值报告具体管理流程和记录

规范，确保危急值信息准确，传递及时，信息传递各环节无

缝衔接且可追溯。

7,加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、

8

及时性为核心任务，加强疾病分类、手术操作分类编码管理

和病历质量培训，规范病历书写。以首次病程、上级医师查

房、手术记录、阶段小结、出院小结等反映诊疗计划和关键

过程的病历内容为重点，进一步强化管理，提升医疗质量安

全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高门（急）

诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子病历使用

比例。

专项行动之三：病历内涵质量提升行动

以教育培训、质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主

要方式，引导医疗机构落实国家（我省）病历书写、管理和

应用的相关规定，强化病历内涵意识，提升病历客观、真实、

准确及时、完整、规范水平，更好体现临床诊疗思维和过程。

到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率不低于90怆病

历记录完整性和及时性进一步提高，积极参加全国百佳病案

评选。

8.加强会诊管理。医疗机构应进一步完善会诊制度，明

确各类会诊的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊

单格式及填写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况

和执行效果。保证医师会诊通信方式、急会诊院内行走路径、

电梯快速运送等畅通，确保急会诊在会诊请求发出后10分

钟内到位，普通会诊在会诊发出后24小时内完成。不允许

以电话形式进行会诊，急会诊请求方必须全程陪同。邀请机

构外专家会诊原则上应征得科主任同意。同时，加强中医、

营养、康复、精神、检验、病理、影像、药学等科室的多学

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科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗对提升治疗效果的

积极作用，提升首次就诊的肿瘤患者及四级手术患者的多学

科会诊比例。

9.提高急难危重救治效果。医疗机构应进一步优化绿色

通道管理，做好急难危重患者分类，完善抢救货源配置与紧

急调配机制，保障各单元抢救设备和药品可用。进一步落实

急危重患者抢救制度和疑难病例讨论制度，提高重症患者救

治技术能力。急危重症患者按照“优先处置转运”及“先及

时救治、后补交费用”的原则救治。

10.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患

者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，加

强新入职医务人员、实习进修人员、返聘人员等岗前培训，

强化医疗技术人员、实验室人员等非临床一线工作人员的培

训。强化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，形成医疗

质量（安全）不良事件定期分析和通报机制，查找存在的共

性问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。开展典型案例分

析，做到人人重视医疗安全、人人落实医疗安全。

专项行动之四：患者安全专项行动

医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应急

处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演练。

强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，鼓

励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到

2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例

次。

10

11.提供优质护理服务。医疗机构持续扩大优质护理服务

覆盖面，落实护理核心制度，做实责任制整体护理，夯实基

础护理质量，实现优质护理服务扩面提质。完善护理质量监

测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进工作，提

高护理同质化水平。

12.加强临床路径管理。医疗机构主要负责人是临床路径

管理的第一责任人。医疗机构应当完善临床路径管理体系,

建立相关工作制度，加强临床路径管理。针对国家和省内发

布的临床路径表单，各医疗机构结合实际，形成具有可操作

性的本地化临床路径。将临床路径信息系统与HIS系统、

PACS系统、LIS系统、手术麻醉系统等有效整合，依托信息

化促进临床路径普遍应用与规范管理。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

1.健全质控体系和工作机制。市、县区卫生健康委建立

健全工作网络，弓虽化对质控中心（小组）指导考核，督促质

控中心（小组）落实管理规定，提高质控中心（小组）工作

的规范化、科学化、专业化水平，原则上各市级专业质控组

织延伸至县区。市级各质控中心要将下级质控机构工作开展

情况纳入年度质控工作考核评价内容。

2.加强质量安全信息公开。建立辖区内医疗机构质量安

全排名、通报和信息公开制度，完善工作机制，充分调动行

业重视程度和工作积极性。各质控中心（小组）围绕本专业

年度质量安全情况进行监测、分析和反馈，为质量安全信息

公开提供技术支撑。

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3,完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗

质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质

量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作

为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重

要指标；将科室前医务人员医疗质量管理情况作为医师定期

考核、晋升的重要依据。

专项行动之五：“织网”行动

对照国家、省设置要求，到2025年末，设置完成不少

于50个市级质控中心，不少于4个市级中医质控中心。质

控工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群。其

中，心内科、神经内科、神经外科、肿瘤、院感、麻醉、护

理、药事、重症、临床检验、设备、放射、病历、口腔、急

诊、血液透析、产科、儿科、感染等专业质控中心（组织）

实现市级全覆盖，并延伸至县域。全市纳入单病种管理的病

种（技术）数量不少于100个。

4.强化医疗质量目标管理。市、县区卫生健康委负责指

导辖区内质控组织和医疗机构聚焦年度国家及省医疗质量

安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全目标,

合理细化改进目标并确定目标改进幅度，把推动目标实现作

为年度质量安全管理工作重点，创新工作机制和方式方法，

以点带面提升质量安全水平，井纳入日常检查和年度工作评

价重要内容。

5.发挥考核评估作用。市、县区卫生健康委充分发挥等

级医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展评价、

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医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评估等工作的

指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重要内容,

督促指导医疗机构落实相关政策要求。

6.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、

中药合理使用等，纳入医疗质量管理。严格按照中医医院等

级评审标准和《综合医院中医临床科室基本标准》要求，重

视中医临床科室人员配备，建立并完善各项规章制度，严格

执行中医药行业标准规范和中医医疗护理技术操作规程，坚

持以整体观念为主导思想，以辨证论治为诊疗特点，开展中

医特色护理，提供具有中医特色的康复和健康指导等服务。

市、县区卫生健康委加强中医药质控机构设置和建设，加大

中医诊疗技术规范的修订和完善。

四、工作安排

（一）启动阶段（2023年7月）

市卫生健康委制定印发实施方案，部署安排相关工作。

（二）实施阶段（2023年7月-2025年9月）

各县区卫生健康行政部门按年度进行工作部署和工作

总结，加强指导评估，及时解决共性问题。发掘先进做法和

典型经验，遴选年度典型案例并进行宣传推广。

（三）评估总结（2025年10月-12月）

各县区、各医疗机构总结的基础上，市卫生健康委对质

量安全提升工作进行全面总结评估，提炼质量安全提升工作

经验，通报巡查发现的典型案例，加强工作成效宣传，营造

良好舆论氛围。

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五、检查监测

通过医疗机构自查自纠、市级效果监测和专项检查等方

式，确保提升医疗质量行动取得实效。

（一）医疗机构自查自纠。医疗机构通过落实工作任务,

积极提升医疗质量的同时，每半年开展一次自杳自纠，查找

问题不足，建立台账，及时整改。每年于7月5日、下一年

度1月5日前向主管卫生健康行政部门报送半年、全年度医

疗质量提升行动工作情况。

（二）市级效果监测。市每半年对重点行动效果监测指

标开展一次监测，通报监测结果。

（三）市级专项检查。根据医疗机构自查自纠和市级效

果监测情况，对工作推进不力、监测效果不佳的县区或医疗

机构，由市卫生健康委每半年组织一次专项检查，督促整改

提升，对检查中发现的问题实行“书面交办、立账督办、对

账销号、结果通报”，确保取得实效。.各县区于每年7月10

日、下一年度1月10日前将提升医疗质量行动工作情况报

送市卫生健康委。

六、工作要求

（一）加强组织领导。市、县区卫生健康委负责对辖区

医疗机构开展情况进行监督、指导和评估，相关负责人要亲

自抓，细化工作措施，明确责任分工，层层压实责任，推动

工作有序开展。各医疗机构是行动的责任主体，主要负责人

是第一责任人，要亲自研究、靠前领导。医疗机构要成立“全

面提升医疗质量行动”领导小组和办公室，制定详细工作计

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划，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理体

系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安全

文化，提升医疗质量安全水平，推动行动顺利开展。各市级

医疗质量控制中心要加强医疗质量督查与指导，加强人员培

训，规范诊疗服务行为，按照分工和职责推动各项工作落实。

（二）做好政策协同。各县区卫生健康委要指导督促医

疗机构建立健全田关制度规范并加强日常监管。充分利用等

级医院评审、绩效考核、专科评估等工作抓手，将医疗质量

安全提升工作落实落细，推动医疗质量安全持续改进。

（三）强化科学管理。各县区卫生健康委、各质控组织

和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进展，吸

纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管理相关

学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质量管理

工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。各专业质

控中心要制订本专业质量安全改进工作计划，研究提出医疗

质量安全改进目标和质控工作改进目标并组织实施。（四）

加强宣传引导。各县区卫生健康委、质控组织和医疗机构要

注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，充分利用行

业主流媒体和短视频、公众号等网络新媒体多种形式进行宣

传推广，营造良好氛围。

（五）建立长效机制。各县区卫生健康委要在行动期间

不断总结经验，进一步巩固全行业质量安全意识和“以患者

为中心”服务理念，增强各方参与医疗质量安全管理的意愿,

进一步提升行业社会认可度，完善政府监管、机构自治、行

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业自律、社会监督的医疗质量安全管理多元良性共治长效机

制。

落实改善就医感受提升患者体验主题活动工作实施方

案

为深入贯彻落实市卫生健康委《关于印发X市落实改善

就医感受提升患者体验主题活动工作实施方（2023-2025年）》

的通知的要求，改善就医感受提升患者体验，制定本实施方

案。

一、基本原则

（一）以主题活动方案为纲领

全面梳理我区医疗机构医疗服务流程，聚焦诊前、门诊、

急诊急救、住院、诊后体验，聚焦贯穿医疗服务全程的基础

性、支撑性工作，践行“以病人为中心”的宗旨，在巩固前

三轮我区“改善群众就医体验”主题活动成效的基础上，进

一步细化实施方案，明确医疗机构努力方向和重点任务。

（二）以发现解决问题为导向

坚持人民至上，推进解决我区人民群众看病就医中的堵

点、淤点、难点，有针对性地确定年度改善医疗服务主题和

重点工作，力争用三年时间，整体提升全区医疗机构医疗服

务的舒适化、智慧化、整合化水平。

（三）以改善就医感受为目标

紧盯我区医疗服务领域的短板、弱项，以高质量发展奋

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斗目标，推动形成流程更科学、模式更连续、服务更高效、

环境更舒适、态度更体贴的医疗服务模式。

（四）以提高医患双方满意度为标准

充分发挥医务人员主动性，调动医务人员积极性，充分

发挥医务人员在改善医疗服务工作中的主力军作用。着力提

升患者满意度，通过开展主题活动，进一步增强我市群众就

医获得感、幸福感、安全感。

二、年度主题

2023年守正创新全面提升医疗服务舒适化水平

2024年提质升级全面提升医疗服务智慧化水平

2025年系统思维全面提升医疗服务整合化水平

年度重点工作评估指标见附件2

三、工作安排及分工

（一）2023年

2023年重点做好以下工作，并根据有关要求适时调整补

充。

1.制定工作实施方案，召开动员部署会议，布置工作任

务。（委医政医管股、中医药管理股牵头）

2.组织在区直区管医院主要负责同志以普通患者身份体

验就医，发现医疗服务存在问题，并召开座谈会研究改善医

疗服务工作措施。（委医政医管股、中医药管理股牵头）

3.区直区管医院主要负责人联合面向全区医疗机构发出

倡议书，倡议落实主题活动部署，主动改善群众就医感受。

（委医政医管股、中医药管理股牵头）

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4.根据国家卫生健康委《改善就医感受提升患者体验评

价指标（试行）》、操作手册和有关工作安排，组织全区医疗

机构开展基线调查、2023年度工作成效评估，并进行通报。

（委医政医管股、中医药管理股牵头）

5.及时下发市卫生健康委制定的门诊一站式服务中心管

理规范、预就诊模式服务指引、多学科诊疗管理规范、日间

医疗服务规范、日间手术管理制度、医务社工制度、志愿者

服务制度、疼痛综合管理模式指引、医疗机构临床营养服务

规范、住院患者心理评估规范、入出院服务中心管理规范、

早期康复介入工作指引。（委医政医管股牵头）

6.收集各地各单位典型经验做法，在委微信公众号发布,

并及时组织向市卫生健康委投稿。（行政办公室、医政医管

股、中医药管理股牵头）

7.组织2023年度示范医院、科室、个人和典型案例评选,

开展经验交流。（委医政医管股、中医药管理股牵头）

8.组织开展2023年度医疗服务明察暗访，发现问题，集

中反馈，组织整改。（委医政医管股、中医药管理股牵头）

（二）2024年

在2023年工作基础上，2024年重点做好以下工作，并

根据有关要求适时调整补充。

1,总结2023年工作，部署2024年工作。（委医政医管股、

中医药管理股牵头）

2.根据国家卫生健康委《改善就医感受提升患者体验评

价指标（试行）》、操作手册和有关工作安排，组织2024年

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度工作成效评估。通过信息化手段、现场检查等多种方式开

展2024年度督导检查并进行通报。（委医政医管股、中医药

管理股牵头）

3•抓好门诊一站式服务中心管理规范等12项制度成果

的贯彻落实和推广普及。（委医政医管股、中医药管理股牵

头）

4.继续收集各地各单位典型经验做法，向市卫生健康委

网站“改善就医感受、提升患者体验”专栏投稿。（委行政

办公室、医政医管股、中医药管理股牵头）

5.组织2024年度示范医院、科室、个人和典型案例评选,

开展经验交流。（委医政医管股、中医药管理股牵头）

6.组织开展2024年度医疗服务明察暗访，发现问题，集

中反馈，组织整改。（委医政医管股、中医药管理股牵头）

（三）2025年

在2023、2024年工作基础上，2025年重点做好以下工

作，并根据有关要求适时调整补充。

1.总结2024年工作，部署2025年工作。（委医政医管股、

中医药管理股牵头）

2.召开主题活动总结表彰会议，总结三年工作成果经验,

推广有益模式，评选表彰活动中表现突出的医院、科室、医

务工作者、典型案件。（委医政医股、中医药管理股牵头）

3.利用各种形成、平台宣传活动成果。（委行政办公室、

医政医管股、中医药管理股牵头）

4.根据省卫士健康委《改善就医感受提升患者体验评价

19

指标（试行）》、操作手册和有关工作安排，开展终期评后并

进行通报。（委医政医管股、中医药管理股牵头）

5.继续抓好全省门诊一站式服务中心管理规范等12项

制度成果的贯彻落实和推广普及。（委医政医管股、中医药

管理股牵头）

6,继续收集各地各单位典型经验做法，向市卫生健康委

网站“改善就医感受、提升患者体验”专栏投稿。（委行政

办公室、中医药管理股牵头）

四、职责分工

1.区卫生健康委：成立主要领导任组长的区卫生健康委

主题活动工作领导小组，负责组织全区主题活动开展，制定

实施方案，确定年度主题和重点工作，开展活动成效指导评

价。开展优秀事迹及案例宣传，向市卫生健康委报送工作信

息及成果。

2.各医疗机构：主要负责人要亲自抓主题活动开展，成

立专班负责提升患者体验工作，领导班子成员应当以普通患

者身份定期体验就医流程,查找解决突出问题。根据主题活

动方案和本实施方案要求,结合医院实际，全面有序有效落

实主题活动各项工作任务。主题活动方案重点任务（见附件

1）中，二级医院重点落实1、2、3、4、6、8、9、10、11、

12、13、14、16、19项，区直、区管医院开展主题活动具体

工作方案并于9月30日前报送至区卫生健康委。（邮箱：）

3.院前急救机构：成立专班负责提升患者体验工作，领

导班子成员应当以普通患者身份定期体验院前急救服务流

20

程，查找解决突出问题。根据主题活动方案和本实施方案要

求，结合本单位实际，重点落实7、8、9、15项。

五、工作要求

（一）加强领导抓落实

各医疗机构要加强组织领导，落实相关工作举措，做好

主题活动成效与绩效考核、医院评审、评优评先等工作的衔

接。各医疗机构要按照本实施方案要求，对标对表，认真落

实工作任务。

（二）聚焦问题求破解

各医疗机构要将人民群众反映强烈的医疗服务问题和

薄弱环节作为优先领域予以重点突破，注重创新思路举措,

提升工作质效，朝着改善患者就医感受，提升患者体验的目

标持续努力，务求实效。

（三）总结经验创模式

各医疗机构在主题活动开展过程中，要善于发掘典型案

例，示范医院、科室和个人；要善于总结工作，提炼经验成

果，形成可复制、可推广的医疗服务模式。要加大先进典型

宣传，树立医务人员良好形象，营造主题活动良好氛围。

（四）巩固成果建机制

各医疗机构要坚持系统性思维，将主题活动开展与解决

医疗服务深层次、系统性问题同题共答，寻求同步解决，着

力构建整合型医疗服务体系。要注重巩固扩大已有成效，根

据医务人员、人民群众评价结果，不断调整和完善有关措施,

形成改善医疗服务的长效工作机制。

21

医疗服务质量提升攻坚行动实施方案(2023.2025年)

为进一步提升医疗服务质量，增强人民群众对医疗服务

的获得感、满意度，市卫健委决定在全市实施医疗服务质量

提升攻坚行动。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯

彻党的二十大精神，坚持以人民为中心的发展思想，坚持问

题导向、目标导向、效果导向，实施为期3年的全市医疗服

务质量提升攻坚行动，提升医疗服务质量和人民群众满意度,

并将每年11月定为“全市医疗服务质量提升月”。到2025

年底，力争全市医疗服务监测评价体系更加完善，医疗服务

质量明显提高，人民群众对医疗服务的满意度进一步提升。

二、主要任务

(-)完善预约诊疔制度。二级及以上医疔机构全面建

立预约诊疗制度，提升预约诊疗精准度。提供多种途径、多

种有效证件的预约，推行检查检验集中预约等多种预约模式。

落实分时段精准预约，预约时段一般应精准到30分钟以内，

结合专业特点合理安排号源量，为医患沟通预留充足时间。

推广诊间、跨科、复诊以及医联体、医共体内等多种预约模

式，二三级医院向基层医疗机构开放一定比例号源，发挥家

庭医生在预约转诊、预约检查等方面的积极作用，提升服务

连续性。加快推进随州市区域医疗数字一体化信息平台和互

联网医院建设，规范开展网上预约诊疗、诊间支付等服务，

22

提升群众就医便利度和可及性。

（二）优化改善就诊环境。优化门诊全流程布局，标识

清晰易懂，有效引导和分流患者。提高保洁质量，加强卫生

间、候诊区等重点区域的卫生管理和设施改造。针对老年人、

儿童、残疾人、孕产妇等特殊群体，做好就诊环境的适老化、

无障碍等改造，按需配备轮椅、平车、母婴室、尿布台等必

要的便民设备设施。树立老年友善服务理念，解决影响老年

患者就诊的“数字鸿沟”等问题。改善患者停车条件，结合

实际拓展停车空间。在公共区域提供网络、阅读等服务。

（三）提升医疗服务质量。各级医疗机构和医务人员要

严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临

床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核

心制度，掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合

理用药、合理治疗。医疗机构在住院当日、围手术（治疗）期、

出院前等关键时间节点强化患者评估，提高评估的科学性、

准确性，密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再

评估，根据评估情况科学调整诊疗方案，并做好医患沟通,

保障诊疗措施的及时性、规范性。医疗机构要根据不同疾病

特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式和内容等，安

排专门人员进行随访并准确记录，为有需要的患者提供出院

后连续、安全的延伸性医疗服务，不断提升临床诊疗效果。

（四）构建和谐医患关系。加强医德医风、诊疗能力培

训，指导医务人员尊重患者、耐心聆听、真诚沟通，充分告

知患者检查目的、治疗方案、疾病预后及住院开支等详细情

23

况，公开公示医疗服务收费价格。加强患者隐私保护，尊重

患者知情同意权。进一步拓宽患者投诉渠道，分类整理投诉

高频事项作为改进医疗服务重点，形成问题清单、责任清单、

整改清单，通过症结剖析、问题认领、立行立改、跟踪问效

等方式，实现闭环管理，以强有力的整改措施促进患者就医

满意度持续提升。

（五）健全医疗服务质量监测评价体系。组织开展监测

评价，各级卫生健康行政部门和医疗机构结合实际，采取引

入第三方机构监测或者根据实际自行制订指标，组织明查暗

访等形式，持续开展季度监测、排名、通报，评价本地区、

本单位和医务人员的医疗服务质量状况，将监测评价结果列

入工作考核内容，作为评价单位和个人的重要依据。同时，

根据省卫生健康委每季度公布的医疗服务质量监测评价情

况，进一步压实属地责任，形成持续改进提升的工作机制。

（六）开展就诊体脸主题活动。各级卫健行政部门班子

成员和科室负责人在“医疗服务质量提升月”要开展一次“患

者就诊体验日”主题活动，亲自或陪同家人到各级医疗机构

实地体验看病就诊，在诊疗全过程中严禁提前通知医院或要

求医疗机构相关人员陪同，就预约诊疗便捷性、医院服务设

施配置及卫生情况、诊疗效果、医患沟通、医疗费用合理性

作出评价，针对实际就诊中发现的问题提出整改意见及建议,

由各级卫健行政部门汇总后反馈辖区内各级医疗机构，芳持

续追踪整改落实情况。

（七）持续开展专项整治行动。各级卫健行政部门和医

24

疗机构要结合不合理医疗检查及用药突出问题专项治理和

医药领域腐败问题集中整治工作，积极开展以案说法、以案

促改，对自查自纠和群众投诉举报问题线索一经查实，依法

依规严厉惩处，严格落实医疗机构和医务人员不良执业记分

管理制度，对不良执业记分的医疗机构和医务人员取消其本

周期内评先评优、职称晋升申报等资格。

(A)强化医疗服务正向宣传。遴选典型案例，开展医

疗服务典型案例评选活动，发掘、总结和推广一批引领医疗

服务发展方向、具有创新价值、服务城乡基层、群众认可度

高的医疗服务典型事例和先进个人。充分利用广播、电视等

主要媒体积极宣传推广，努力营造良好社会氛围。加强正面

激励，对工作成效突出的单位、个人，在评先表优中予以重

点推荐，按有关规定进行表彰奖励。

三、组织保障

(-)加大组织领导。市卫健委成立委内工作专班(见

附件1),各县、市、区卫健局要参照市专班建立由主要负责

同志牵头、分管同志和相关科室主要负责人组成的医疗服务

质量提升工作专班，制订行动方案，明确工作责任，确保任

务落实。

(二)加强工作调度。市卫生健康委每月组织开展全市

典型案例征集活动，通过通报、调度和提醒，层层传导压力，

压实压紧责任，每季度通报全市调查问卷监测情况和省级第

三方监测评价情况，各地各单位要建立相应的工作调度机制,

充分利用监测评价结果，形成持续改进的工作机制。

25

(三)加强信息报送。10月25日前,各县、市、区卫健

康局、市直医疗机构要向市卫健委医政医管科反馈医疗服务

质量提升行动方案，月底前推荐医疗服务质量提升典型案例;

每年12月5日前，向市卫健委报送当年医疗服务质量提升

工作总结。

全面提升医疗质量行动工作方案(2023-2025年)

为深入推进健康福建建设，进一步深化我省医药卫生体

制改革，全面提升医疗质量安全水平，建设优质高效的医疗

卫生服务体系，保障人民群众健康权益，根据国家卫生健康

委、国家中医药局《关于开展全面提升医疗质量行动

(2023-2025年)的通知》(国卫医政发(2023)12号)要求,

结合我省实际，制定本工作方案。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯

彻党中央、国务院重大决策和省委、省政府工作部署，坚持

把保障人民健康放在优先发展的战略位置，以满足人民日益

增长的美好生活需要为根本目的，以推动医疗卫生服务高质

量发展为主题，以提高供给质量为主攻方向，中西医并重，

加强全面质量安全管理，促进优质医疗资源扩容和区域均衡

布局，不断增强人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、工作目标

利用3年时间，在全行业进一步树立质量安全意识，完

26

善质量安全管理体系和管理机制，健全政府监管、机构自治、

行业参与、社会监督的医疗质量安全管理多元共治机制，筑

牢基础医疗质量安全管理，落实医疗质量安全核心制度，提

升医疗质量安全管理精细化、科学化、规范化程度，进一步

优化医疗资源配置和服务均衡性，提升重大疾病诊疗能力和

医疗质量安全水平，持续改善人民群众对医疗服务的满意度。

三、行动范围

全省二级及以上医疗机构。

四、组织管理

省卫健委负责全省行动方案的制定和组织实施，指导市

级卫健行政部门、省级医疗质量控制中心（以下简称“省级

质控中心”）、行业学（协）会、医疗机构分别推进工作。市

级卫健行政部门负责本辖区具体实施方案的制定和落实，指

导辖区内医疗机构及相关组织、单位落实工作要求和监管责

任，及时总结经脸并加强宣传交流。

各省级质控中心负责制订本专业质量安全改进工作计

划并组织实施；监测、分析本专业医疗质量安全情况，研究

提出医疗质量安全改进目标和质控工作改进目标，加强质量

安全改进策略研究，为卫健行政部门管理工作提供技术支撑。

其他各级质控组织按照分工落实工作。

各级各类医疗机构是行动的责任主体，医疗机构主要负

责人是第一责任人。医疗机构要按照本方案和辖区具体方案

要求，强化医疗质量安全主体责任，完善医疗质量安全管理

体系，落实各项具体工作任务，强化人员教育，培育质量安

27

全文化，提升医疗质量安全水平。

五、工作任务

（一）加强基础质量安全管理，夯实结构质量

1.健全医疗质量管理组织体系。医疗机构进一步健全院、

科两级医疗质量安全管理体系，完善医疗质量管理委员会设

置，明确医疗机构主要负责人为本机构医疗质量管理的第一

责任人，并担任医疗质量管理委员会主任，指定或成立专门

部门具体负责医疗质量安全日常管理工作。完善业务科室医

疗质量管理工作小组，明确科室主要负责人为本科室医疗质

量管理的第一责任人，并担任医疗质量管理工作小组组长,

指定专人负责日常具体工作。

2.完善质量安全管理制度。医疗机构严格按照法律法规

要求，建立健全本机构各项质量安全管理制度，强化重点环

节和重点领域的三常管理，结合本机构实际，细化完善并严

格落实18项医疗质量安全核心制度。

3,优化质量安全工作机制。医疗机构主要负责人每月召

开医疗质量管理委员会专题会议，研究部署医疗质量安全工

作。常态化开展医疗质量安全风险隐患排查，建立院周会反

馈质量安全工作机制，创办质量安全月刊，督促指导各部门、

各科室精准开展医疗质量安全改进工作。各部门、各临床科

室及医技科室主要负责人每月召开专门会议，研究本部门、

本科室医疗质量安全工作。建立健全医生自控、科室主控、

医院总控的医疗机构质控机制。

4.加强医务人员管理。医疗机构按照国家有关规定强化

28

医师、护士及医技人员准入和执业管理，在医师、护士电子

化注册系统中严格审核并及时维护本机构相关数据。规范医

师多点执业，推动医师合理合规流动。落实医师定期考核制

度，严格把握简易程序标准。以临床诊疗指南、技术规范、

操作规程等为重点，对全体医务人员加强基本理论、基本知

识、基本技能培训及考核，不断提升医务人员业务能力。加

强对医疗从业人员执业行为监管，严肃查处违法违规和违反

医德医风的诊疗行为。

5.强化药品器械管理。医疗机构依法依规确定本机构药

品器械供应目录，适时调整本机构重点监控合理用药药品目

录、抗菌药物分级管理目录等，建立健全动态调整机制，进

一步满足临床使用需求。加强重点监控合理用药药品、抗菌

药物、抗肿瘤药物以及放射影像设备、植入类器械等常用设

备器械的管理，做好药品不良反应及医疗器械不良事件的监

测报告，对不良反应（事件）多且安全隐患突出的药品器械

要及时依法依规清退出供应目录。严格加强毒麻精放等特殊

管理药品的管理，确保药品贮存使用安全。

6.规范医疗技术管理。医疗机构全面梳理本机构医疗技

术临床应用情况，以限制类技术、内镜和介入技术等为重点

加强质量安全管理，建立健全本机构医疗技术临床应用评估

制度。强化新技术、新项目机构内准入管理，完善应用培训、

技术授权和动态管理等相应的管理制度及工作流程，在保障

医疗质量安全的基础上，加强新技术临床应用和适宜技术推

广。中医医疗技术操作要严格按照《中医医疗技术相关性感

29

染预防与控制指南（试行）》要求，严格落实感控管理各项

要求。

7.提升急诊质量。医疗机构强化院前医疗急救与院内急

诊的无缝衔接机制，畅通院前医疗急救与院内急诊信息，强

化预检分诊，优化急诊就诊、绿色通道及院内转科流程，提

升院内心脏骤停患者复苏成功率，缩短急诊抢救室滞留时间。

完善急危重症患者，特别是心脑血管疾病、多发性创伤、心

脏骤停等急危重症患者的多学科协作救治机制，提升患者救

治效果。县级医院结合“千县工程”项目，持续推进胸痛、

卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治等急

诊急救“五大中心”建设。

8.改善门诊医疗质量。医疗机构建立健全门诊质量管理

制度，完善门诊质量管理体系，严格执行首诊负责制，加强

门诊专业人员和技术力量配备。优化门诊诊疗工作流程，强

化信息支撑，提高门诊患者预约挂号率，缩短门诊患者预约

后平均等待时间。优化门诊疑难病例会诊和多学科门诊诊疗

服务，加强门诊手术、门诊化疗、门诊输液等门诊服务的质

量安全管理，并把门诊工作质量作为考核科室和医务人员的

重要内容。

9.提高日间医疗质量。医疗机构进一步完善日间医疗质

量管理组织体系，加强日间医疗病种和技术管理，强化日间

医疗科室和医师审核授权管理，不断扩充日间医疗服务范围,

提升日间医疗服务供给能力。建立日间医疗应急预案，完善

日间医疗会诊、转诊、抢救机制。加强日间医疗患者评位和

30

随访，及时发现患者病情变化并予以干预，保障日间医疗患

者安全。鼓励有条件的医院设置日间病房、日间治疗中心等，

规范相关制度、标准和质控指标，定期开展自我评估并持续

改进。

10.保障手术质量安全。医疗机构严格落实手术分级管理

制度，强化手术分级和医生授权动态管理，确保三、四级手

术逐项授予和动态调整。全面加强手术患者术前评估、麻醉

评估，落实术前讨论制度及四级手术术前多学科讨论制度，

准确把握手术适应证和禁忌证，科学制订手术方案。严格落

实手术安全核查制度，强化围手术期管理。落实手术质量安

全提升行动，降低手术并发症、麻醉并发症、围手术期死亡

等负性事件发生率，及时发现和消除手术质量安全隐患。到

2025年末，日间手术占择期手术的比例进一步提升，全省三

级医院手术患者住院死亡率明显下降、非计划重返手术室再

手术率不高于L8%。，住院患者手术后获得性指标发生率不

高于7.5%o。

11.提高患者随访质量。医疗机构积极开展患者随访工作,

为有需要的患者提供出院后连续、安全的延伸性医疗服务。

根据不同疾病特点及诊疗规律，明确随访时间、频次、形式

和内容等，安排专门人员进行随访并准确记录。重点加强四

级手术、恶性肿瘤患者的随访管理，重点关注患者出院后发

生并发症、非预期再入院治疗和不良转归等情况。

12.优化要素配置和运行机制。医疗机构进一步强化“以

患者为中心，以疾病为链条”的理念，加快推进多学科协作

31

机制（MDT）。落实“破壁”行动，鼓励有条件的医疗机构

聚焦区域内主要疾病、心脑血管疾病以及恶性肿瘤等发病率

高、严重危害人民群众健康的重大疾病，在保障医疗安全的

基础上，打破传统学科划分和专业设置壁垒，以多学科协作

为基础，探索专病中心建设，为患者提供重大疾病诊疗一站

式服务。到2025年末，在冠心病、脑卒中、乳腺癌、肺癌、

结直肠癌等专病的诊疗模式和组织形式有创新性突破，全省

急性ST段抬高也心肌梗死再灌注治疗率提升至80%,急性

脑梗死再灌注治疗率提升至45%o

（二）强化关键环节和行为管理，提高过程质量

13.严格规范日常诊疗行为。医疗机构和医务人员严格遵

循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径

等有关要求开展诊疗工作，合理应用临床路径和单病种质控

等管理工具规范诊疗行为，严格遵守医疗质量安全核心制度,

掌握各类检查、治疗的适应证，做到合理检查、合理用药、

合理治疗。

14.全面加强患者评估。医疗机构在住院当日、围手术（治

疗）期、特殊检查治疗前（后）、出院前等关键时间节点强

化患者评估，重点加强对老年患者、具有重症危险因素患者

等特殊人群的评估工作。科学合理选择评估流程、策略和工

具，鼓励运用信息化手段开展评估，提高评估的科学性、准

确性。密切监测患者病情变化及心理状态，并及时进行再评

估，根据评估情况科学调整诊疗方案，保障诊疗措施的及时

性、规范性。

32

15.提升三级查房质量。严格落实三级查房制度，按照规

定的频次、形式和内容开展查房，保障查房质量。倡导医疗、

护理、药学联合查房，倡导中西医联合查房，及时掌握患者

病情变化，针对性调整诊疗方案。对四级手术患者和疑难危

重患者要进行重点查房，推行多学科联合查房。

16.提升合理用药水平。医疗机构要完善院内处方管理制

度，规范医师处方授权及医师处方行为，按照安全、有效、

经济、适宜的合理用药原则开具处方。以麻醉药品、精神药

品、抗菌药物、抗肿瘤药物、重点监控合理用药目录药品等

为重点，加强用药监测和合理用药考核。推行临床药师制，

发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理

方面的作用。强化合理用药教育与培训，对不合理用药行为

及时采取干预措施。推行临床药师驻科服务模式，在儿科等

重点科室配备驻科药师，参与药物治疗管理。

17.提高检查检验质量。医疗机构应建立健全覆盖检查、

检验全过程的质量管理制度，加强质控指标管理，促进医疗

服务的标准化、同质化。加强室内质量控制，到2025年末，

三级医院室内质控项目开展率达到80%以上、二级医院达到

65%以上。加强即时检验（POCT）质量管理，制定切实可行

的质量管理制度，重点关注室内质控、人员资质、结果报告

等。积极开展室间质量评价工作，拓展室间质量评价项目，

增强评价工作科学性，充分发挥质量管理对于推进医疗机构

检查检验结果互认的重要作用。优化危急值项目管理目录和

识别机制，强化危急值报告的及时性、准确性。

33

18.加强病历质量管理。以提升病历内涵质量和完整性、

及时性为核心任务，强化病案管理及质控指标监测，加强编

码管理和病历质量培训，规范病历书写。以病案首页、首次

病程、上级医师查房、手术记录、阶段小结、出院小结等反

映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点强化管理，提升医

疗质量安全意识和水平。推行门（急）诊结构化病历，提高

门（急）诊病历记录规范性和完整性，提高门（急）诊电子

病历使用比例。落实病历内涵质量提升行动，以教育培训I、

质控抽查、优秀病案评比和宣传交流为主要方式，引导医疗

机构落实国家病历书写、管理和应用的相关规定，强化病历

内涵意识，提升病历客观、真实、准确、及时、完整、规范

水平，更好体现临床诊疗思维和过程。逐步提高病案首页主

要诊断编码正确率、CT/MRI检查记录符合率、抗菌药物使

用记录符合率、手术相关记录完整率，逐步降低不合理复制

病历发生率。到2025年末，病案首页主要诊断编码正确率

应达到90%以上。

19.加强会诊管理。进一步完善会诊制度，明确各类会诊

的具体流程，加强会诊人员资质管理，统一会诊单格式及填

写规范，规范会诊行为，追踪会诊意见执行情况和执行效果。

同时，加强中医、营养、康复、精和、检验、病理、影像、

药学等科室的多学科会诊参与度，充分发挥营养和康复治疗

对提升治疗效果的积极作用。

20.加强急难危重救治效果。医疗机构应进一步提升急难

危重救治能力，做好相关人员、设备、药品等储备工作。以

34

胸痛中心、卒中中心、创伤中心、呼吸诊疗中心建设为重点，

普及推广适宜技术。优化绿色通道，畅通临床科室间急危重

症患者衔接机制，重点加强急诊科与重症医学科（重症监护

病房）的衔接，确保急危重症患者优先救治。做好急难危重

患者分类，完善抢救资源配置与紧急调配机制，保障各单元

抢救设备和药品可用。加强危急值处置管理，提高危急值处

置的及时性、规范性。进一步落实急危重症患者抢救制度和

疑难病例讨论制度，提高重症患者救治技术能力。

21.强化患者安全管理。医疗机构进一步提升医务人员患

者安全意识和对医疗质量（安全）不良事件的识别能力，强

化医疗质量（安全）不良事件的主动报告，定期对患者医疗

质量（安全）不良事件发生情况进行分析，查找存在的共性

问题和薄弱环节，开展系统性改进工作。落实患者安全专项

行动，医疗机构开展全员参与覆盖诊疗服务、基础设施、应

急处置全过程的安全隐患排查行动，优化应急预案并加强演

练。强化非惩罚性报告机制，提高识别能力，优化报告途径，

鼓励医务人员报告不良事件，塑造良好的质量安全氛围。到

2025年末，每百出院人次主动报告不良事件年均大于2.5例

次。

22.提供优质护理。医疗机构巩固优质护理服务成果，持

续扩大优质护理服务覆盖面，实现优质护理服务扩面提质。

严格落实护理核心制度，夯实基础护理质量，做实责任制整

体护理。优化护理服务流程，提高专科护理能力，创新护理

服务模式，强化人文护理关怀，开展延续护理服务，推进“无

35

陪护”病房试点工作。充分发挥护理质控中心作用，完善护

理质量监测与反馈，基于循证基础和临床需求开展持续改进

工作，提高护理同质化水平。

23.加强医院感染预防与控制。医疗机构应健全医院感染

管理组织架构，加强专职人员配备，明确工作职责，并定期

开展培训。严格执行医院感染管理制度，落实院科两级督导

检查。建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预

机制，应用信息化手段加强对重点部门、重点环节、重点部

位和重点人群的目标性监测，降低并控制医院感染风险。到

2025年末，二级及以上医院感染过程监测信息化率达80%以

上，监测数据上报率达80%以上。

（三）织密质量管理网络，完善工作机制

24.健全工作机制和质控体系。市级以上卫健行政部门每

季度召开至少1次专题会议，研究质控体系建设运行、推进

质量安全提升行动计划等相关工作。各级卫健行政部门要强

化对本级质控组织的建设、管理和考核，上级质控中心要加

强对下级质控组织的指导，并根据需要逐步扩大质控工作覆

盖面，提高质控中心工作的规范化、科学化、专业化水平。

落实“织网”行动要求，到2025年末，设置完成不少于60

个专业的省级质控中心和10个中医专业省级质控中心，不

少于400个市级质控中心和45个市级中医质控中心；质控

工作逐步覆盖住院、日间、门（急）诊等全诊疗人群，其中

心血管疾病、神经系统疾病、肿瘤、麻醉、重症、药事、院

感、护理等专业质控中心（组织）实现地市级全覆盖，并延

36

伸至50%以上县域。争取2025年底前，省、市级卫健行政

部门发布辖区内医疗服务与质量安全年度报告，各省级质控

中心发布本专业医疗服务与质量安全年度报告。

25.加强质量安全信息公开。省、市级卫健行政部门建立

辖区内医疗机构质量安全排名、通报和信息公开制度，完善

工作机制，充分调动行业重视程度和工作积极性。各级质控

中心围绕本专业年度质量安全情况进行监测、分析和反馈,

为此项工作提供技术支撑。

26.完善“以质为先”的绩效管理机制。医疗机构将医疗

质量管理情况作为绩效考核的重要依据，探索建立以医疗质

量安全为导向的绩效分配机制。将科室医疗质量管理情况作

为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重

要指标；将科室前医务人员医疗质量管理情况作为医师定期

考核、晋升的重要依据。

27.强化目标导向，优化改进工作机制。聚焦年度国家医

疗质量安全改进目标、各专业质控工作改进目标和患者安全

目标，按照“行政部门主导、质控专业引领、医疗机构主体

落实”的原则，各级卫健行政部门坚持目标导向，强化管理；

各级质控组织结合实际，细化本地区改进目标，确定目标改

进幅度，制定目标改进实施策略，指导医疗机构实施，尹做

好目标改进评估工作；各医疗机构作为改进目标的主体，把

推动目标实现作为年度质量安全管理工作重点，结合质量安

全存在问题完善本院医疗质量管理指标体系，创新工作机制

和方式方法，以点带面提升质量安全水平。

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28.充分发挥考核评估指挥棒作用。各级卫健行政部门充

分发挥医院评审、公立医院绩效考核、公立医院高质量发展

评价、医联体绩效考核、临床专科评估、单病种质量评后等

工作的指挥棒作用，将医疗质量管理情况作为考核工作的重

要内容，建立健全考核评估指标体系，充分利用信息化手段

收集分析考核评估指标，督促指导医疗机构落实相关政策要

求。

29.加强中医药质控。医疗机构应将中医医疗技术应用、

中药合理使用、中医病案质量等，纳入医疗质量管理。各级

中医药主管部门应加强中医药质控机构设置和建设，督促指

导所有医疗机构的中医药科室执行国家和行业有关中医诊

疗技术规范，持续优化完善中医优势病种诊疗方案。

六、工作安排

（一）部署阶段（2023年7月-8月）

省卫健委制定全省工作方案及行动效果监测指标体系，

各级卫健行政部门、二级及以上医疗机构结合实际制定实施

方案。各设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局以及省

属医疗机构应于8月底前将本地区或本单位实施方案报送省

卫健委备案。

（二）实施阶段（2023年9月一2025年9月）

各级卫健行政部门按年度进行工作部署和工作总结，以

专项行动为突破口推动工作任务全面落实。加强指导评后和

调查研究，及时解决共性问题，发掘先进做法和典型经验,

遴选年度典型案例并进行宣传推广。各医疗机构要明确内部

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责任分工，认真开展自查和整改，建立并实施“台账式管理”,

明确整改内容、整改目标、责任主体和整改时限，确保医疗

质量得到明显提升。

（三）评估总结（2025年10月・12月）

在各地总结的基础上，省卫健委对质量安全提升工作进

行全面总结评估，提炼质量安全提升工作经验，对工作中发

掘的先进做法和典型经验，组织宣传推广。

各设区市卫健委、平潭综合实验区社会事业局以及省属

医疗机构应于每年5月30日、11月30日前将本地区或本单

位工作总结报送省卫健委，2025年11月30日前报送三年工

作情况，相关材料报送联系人内网邮箱。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。各单位要充分认识开展全

面提升医疗质量行动计划的重要意义，以对人民健康高度负

责任的态度抓好工作落实。各级卫健行政部门负责同志和医

疗机构主要负责人要亲自抓，细化政策措施，明确责任分工,

层层压实责任，推进工作有序开展。

（二）统筹推进，政策合力。各级卫健行政部门要对照

有关要求制定完善配套文件，充分利用医院评审、绩效考核、

专科评估、区域医疗中心建设、卫监部门驻点监督等工作抓

手，形成政策合力，指导医疗机构落实落细医疗质量安全提

升工作，推动医疗质量安全持续改进。

（三）强化管理，务求实效。各级卫健行政部门、质控

组织和医疗机构要密切关注医疗质量安全管理领域前沿进

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展，吸纳国内外先进管理经验和方法，加强医疗质量安全管

理相关学习培训，推广单病种管理、全面质量管理等医疗质

量管理工具，提升质量安全管理科学化程度和管理效能。

（四）宣传引导，持续推进。各级卫健行政部门和质控

组织要注重从多维度、多层面挖掘行动落实先进典型，多种

形式进行宣传推广，营造良好氛围。各地各单位在组织实施

过程中，要深入调查研究、不断总结经验，进一步巩固全行

业质量安全意识和“以病人为中心”服务理念，增强各方参

与医疗质量安全管理的意愿，进一步提升行业社会认可度,

完善医疗质量安全管理齐抓共管长效机制。

开展全面提升医疗质量活动方案（2023-2025年）

为全面提升医疗质量安全水平，建设特色优质高效的医

疗服务体系，保障人民群众健康权益。根据《关于开展全面

提升医疗质量行动（2023-2025年）的通知》（国卫医政发

[2023]12号）《省开展全面提升医疗质量行动实施方案

（2023