《儿科学》教学课件：心血管系统疾病-精简版幻灯片课件

《儿科学》精品教学课件：心血管系统疾病精简版

心血管的正常胚胎发育

一、心管形成

二、心腔形成：房隔形成室隔形成

心内膜垫发育

三、大血管分隔室间隔膜部的形成及室间隔的封闭房室管、心房及心室的分隔心脏胚胎发育胎儿血液循环小儿心血管系统解剖、生理特点

胎儿时期出生后动脉导管开放，(R－L)关闭(10-15h)卵圆孔开放，(R－L)关闭(3m)静脉导管开放关闭(3－7d)肺动脉数量少多壁厚趋薄肺血流8-10%

全部右室排出量右室排出量肺动脉压与主动脉相似降低肺动脉阻力高低体循环阻力低高

出生前后循环的变化从右心室占优势到左心室占优势的转变

胎儿时期

右心室排出量占65％肺循环阻力高左、右心室大小相似，壁厚度相似右心室构成心尖的一部分小儿心血管系统解剖、生理特点

出生后

右心室负荷降低，左心室负荷增高

LV:RV(重量)2.3~3.2:1(成)左室构成心尖部分小儿心血管系统特点

心脏呈横位；心胸比例大于成人。

小儿心率相对较快：

新生儿120~140次/分；

~1岁110~130次/分；

2~3岁100~120次/分；4~7岁80~100次/分；

8~14岁70~90次/分；

收缩血压=年龄×2+80mmHg（舒张血压=2/3收缩血压）

小儿心血管疾病的诊断病史小儿心血管疾病的诊断发病年龄3岁以内常见症状：喂养困难、声嘶、反复肺炎生长发育落后心功能不全青紫、缺氧发作母妊娠史体格检查全身表现：发育落后、青紫、杵状指趾、浮肿呼吸：气促、鼻扇、三凹征、肺罗音心脏：视诊：心前区隆起，心尖搏动

触诊：心尖搏动，抬举感，震颤叩诊：

听诊：心音：P2亢进、减弱

杂音：位置、性质、时限、响度、传导周围血管征：脉压差>40mg,股动脉枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征下肢血压>上肢血压主动脉缩窄X线胸片(ChestX-ray)了解：心房、室、大血管位置、大小、形态、

肺血多少和侧枝血管形成位置：前后位、左前斜位、右前斜位特殊心影：梨形（ASD）

火腿心（PDA）

靴形（F4）

球形（三尖瓣下移）

蛋形（大血管易位）X线胸片(ChestX-ray)

肺部充血、郁血、缺血

心脏大小、形状

内脏位置

小儿心血管疾病的诊断心电图检查(Electrocardiography)

心室、心房肥厚

心肌损害（缺血、缺氧）

心律失常

右位心

小儿心血管疾病的诊断超声心动图检查

(Echocardiography)

M型超声心动图小儿心血管疾病的诊断瓣膜活动、腔室内径、壁厚度、

左室功能

小儿心血管疾病的诊断超声心动图检查二维超声心动图显示心腔、血管结构，空间方位

及瓣膜活动超声心动图检查多普勒超声心动图小儿心血管疾病的诊断

P＝4×V2评估瓣膜、血管狭窄程度估算肺动脉压力超声心动图检查多普勒彩色血流显象小儿心血管疾病的诊断

在二维和M型基础上实时显示血流方向和相对速度

30/1295~99%72~86%73~83%64~84%4~80~5100/1030/5100/60心导管检查CARDIACCATHETERIZATION了解异常通道

各腔室的压力变化

不同部位血氧含量

95~99%95~99%心血管造影检查(ANGIOCARDIOGRAPHY)小儿心血管疾病的诊断了解心腔血管结构、大小、位置

异常通道：狭窄、闭锁

静脉造影适用右→左分流

动脉造影适用左→右分流

磁共振成象(MRI)小儿心血管疾病的诊断超声心动图心血管造影核素造影磁共振心内形态＋＋

±

＋心外大血管形态±＋

±＋血液动力学＋＋－±心功能＋

±＋＋分辨率佳好一般佳放射线－＋＋－造影剂－＋＋－价格＋

+++++++++创伤性无有无无小儿心血管疾病的诊断各种影像诊断的比较先天性心脏病概述病因及预防诊断方法治疗分类发病率

0.7~0.8%活产婴儿书上0.405-1.23%

每年15万活产婴儿年手术量4-5万例先天性心脏病总论先天性心脏病相对发病率病种%室间隔缺损VSD25~30房间隔缺损ASD6~8动脉导管未闭PDA6~8主动脉狭窄COA5~7肺动脉瓣狭窄PS5~7主动脉瓣狭窄AS4~7四联症TOF5~7大动脉转位TGA3~5左心发育不良HLH1~3右心发育不良HRH1~3永存动脉干TA1~2肺静脉异位TAPVC1~2三尖瓣闭锁TVA1~2右室双出口DORV1~2单心室1~2其他5~10病种%先天性心脏病总论病因内在因素：环境遗传因素(>90%)染色体异常(5%)单基因突变外在因素：宫内感染（TORCH）药物、射线代谢性疾病环境因素分类左向右分流型（潜在青紫型）

VSDASDPDA右向左分流型（青紫型）

TOFTGA无分流型（无青紫型）

PSASCOA先天性心脏病总论疑似心脏病（心脏杂音，心功能不全，紫绀）无紫绀有紫绀

胸片肺充血(＋)ECG左室大右室大ECG左室大右室大

胸片肺充血(＋)ECG左室大右室大ECG左室大右室大肺充血(－)肺充血(－)先天性心脏病总论VSDASDASPSTAPVCTGA/VSDTOFTVA（一）肺炎、心衰：左→右分流型

发病率高低取决于：缺损大小、流量多少、梗阻程度（二）感染性心内膜炎（三）脑栓塞与脑脓肿（四）缺氧发作并发症

房间隔缺损(A.S.D)

AtrialSeptalDefect发病率占1/1500CHD5-10%占非青紫型第三位女:男=2:1分类原发孔ASD（第一房间孔）型缺损15%继发孔ASD（第二房间孔）型缺损75%静脉窦型ASD上腔型和下腔型5%冠状静脉窦型ASD2%ASD血流动力学与临床表现示意图右房血增多左房血减少左室血减少多汗贫血乏力苍白消瘦右室血多肺血容量增多梨形心三尖瓣DMEKG:右偏、右室大RBBBVATV1>0.03哭、气促、反复上感P2亢进、固定分裂L2,3Ⅱ～Ⅲ°SM喷射状肺充血、肺门舞蹈主A结小ASD房间隔缺损

[血流动力学变化与临床表现]一.血流动力学变化:

动力:左房与右房压力阶差

左右心室顺应性

暂时性青紫:刚出生时右心压力高.右左分流随肺循环血量增多.左房压>右房右室舒张期负荷加重右室增大肺动脉血流增多肺动脉扩张压力增高左室血量减少体循环血量减少

1.症状:1)肺循环血多:哭气促

2)体循环血少:消瘦、乏力、多汗

3)发生肺高压晚

4)发生感染性心内膜炎少临床特点

2.体检:1)心前区隆起.抬举感

2)P2亢进.固定分裂

3)L2,3Ⅱ～Ⅲ°SM柔和无震颤

4)L4,5DM5)肺A高压时L2喀喇音

[辅助检查]一.X片:1.梨形心--右房室大2.肺动脉段突出3.肺血多、肺门舞蹈4.主动脉结小二、心电图(ECG)1.右偏

2.P-R延长

3.右房室大

4.RBBBV1呈M型

V1VAT>0.03”

(原发孔缺损:电轴左偏左室大

Ⅰ°AVB)[辅助检查]三.超声心动图:

1.右室大

2.室间隔与左室后壁呈矛盾运动

3.房隔连扫中断四.心导管检查:1.异行通道:通过ASD左房

2.右房与上下腔间血氧含量阶差超过1.9vol%3.了解右房、右室、肺动脉压力：正常范围轻度增高[辅助检查]M-modeEchocardiography右房、右心室大DopplerEchocardiographyASD位置和大小估测压力[鉴别诊断]单纯肺动脉瓣狭窄：1.临床：肺部感染少（因为无分流）满月脸2.体检:1)震颤明显杂音：喷射状粗糙带滚2）P2低colick音（瓣后扩张所致)3.X线:肺血不多主动脉结不小肺动脉段明显突出右室大4.EKG:电轴右偏右室大V1呈RsT直立5.导管:肺动脉右室压力阶差明显

[治疗]一.无症状:可观察随访，ASD自然闭合情况二.心导管检查：疑有合并畸形者作心导管检查三.手术治疗介入治疗：蘑菇伞堵闭外科方法：体外循环下直视手术修补

ASD介入手术过程DeliveryCableSheathIntroducerScrewAttachmentRUPVAngioALARARUPVBalloonSizingBCLADiskLADiskDWaistopen问题ASD杂音发生机制是什么？为什么ASD患儿常在2岁后才能听到杂音？ASD患儿为什么不易出现心功能不全？较晚出现艾森曼格综合症？ASD患儿的临床表现、X线及心电图特征。室间隔缺损(V.S.D)

VentricularSeptalDefect

VSD

可单独存在20-30%亦可伴其他畸形如:ToFTAPTATGADORV

VSD解剖分型(左室面)

分型⒈漏斗部缺损分①干下型，缺损位于肺动脉瓣环下，主动脉右与左冠状瓣交界处之前，②嵴上（内）型缺损，位于室上嵴之内或左上方。

⒉膜部缺损分三型，①嵴下型，位于室上嵴右下方，缺损多较大。②单纯膜部缺损，局限于膜部间隔的小缺损。③隔瓣下缺损，位于三尖瓣隔叶左下方。

⒊肌部缺损可发生在任何部位，可单发或多发。

缺损大小分类1.小型室缺(Roger病)<0.5cm或<0.5cm2/m2

2.中型室缺0.5-1.5cm或0.5-1.0cm2/m2

3.大型室缺>1.5cm或>1.0cm2/m2

形态:多数为单孔少数为多孔或筛孔

[病理生理与临床关系]血流动力学与三者有关缺损大小两侧心室压力阶差肺血管阻力

一.

小缺

肺循环不超过体循环50%1.临床:不气促不苍白活动不受限

2.体检:L3-4SM震颤特点:高调非全收缩P2稍高可自行关闭二.中缺

肺血流>体循环1-2倍肺血增多左房血量增加左室舒张期血量增多

1.临床:肺循环血多易肺部感染肺动脉扩张压迫喉返神经声音嘶哑体循环血少消瘦乏力气促多汗

2.体征:L3-4SM全收缩期粗糙肺血多P2亢进 左房室大 二尖瓣DM

室间隔缺损

三.大缺

肺血流量>体3倍肺循环持续增高肺小动脉动力性高压

1.临床:活动时头晕胸闷气促(大量左向右分流)2.体征:L3-4SM闷,不粗糙,弥散,震颤

P2亢进心前区隆起,抬举感(右室大)四.艾森门格综合征(器质性肺动脉高压)

肺动脉肌层增厚

血管内膜增厚

纤维化增厚

1.临床:右左分流

青紫气促胸闷右心衰

2.体征:L3,4杂音转轻，P2明显亢进问题为什么一般大的室间隔缺损较房间隔缺损更早出现艾森曼格？为什么室间隔缺损较房间隔缺损更易出现心衰？辅助检查

--X线片中大缺:

肺血多肺动脉段凸左右室大主动脉结小辅助检查

–心电图中缺:

左室大、肥厚

V5深Q波

T波直立高尖

三.超声心动图

1.左房室内径增大

2.左室长轴四腔位显示室缺位置

四.心导管右室房间血氧饱和度差别、右室和肺动脉压力

心血管造影左室造影

1.了解缺损部分大小

2.了解冠状动脉发育情况

2DEchocardiographyDopplerEchocardiographyDOPPLER：室间隔回声中断处探及左向右分流束，束宽10mm，CW测最大跨隔压差78mmHg，据主动脉收缩压120mmHg估测肺动脉收缩压42mmHg；收缩期左房内探及分布局限的二尖瓣反流束。Angiography[室缺的转归]小缺:50%关闭中缺:15%可关闭大缺:发生肺动脉高压艾森门格综合征心衰为膜周部和肌部VSD，干下型VSD不会闭合[并发症]

支气管肺炎充血性心衰、肺水肿感染性心内膜炎:5%

[治疗]内科治疗随访，VSD自然闭合情况控制心功能衰竭：强心、利尿、扩血管药物应用手术治疗介入治疗：蘑菇伞堵闭外科方法：体外循环下直视手术修补

TheProcedureofClosureABCDEFGH动脉导管未闭(P.D.A)

Patentductusarteriosus[概述]

一.发病率高:占13%男:女=1:3二.死亡率高:新生儿尸解中占25%

三.能手术根治[解剖学]一.动脉导管的位置:

一端肺总动脉分叉处或左肺动脉处一端左锁骨下动脉内侧主动脉处二.分类:漏斗型、窗型、管型

动脉导管未闭

[临床表现]症状:1.体循环供血不足-苍白、消瘦、乏力、多汗2.反复呼吸道感染3.肺动脉扩张压迫喉返神经:声音嘶哑4.器质性肺高压时:气促、紫绀(以下肢明显)体征:1.动脉脉差周围血管征(枪击音、水冲脉)2.心前区隆起、心尖搏动、L2震颤3.L2或左锁骨中线处连续性机器样杂音4.肺循环量>体1倍时心尖D.M(低调)[辅助诊断]一.胸片：火腿心1.肺充血2.肺动脉圆锥突出3.主动脉结宽4.左室大向左延伸二.EKG:1.电轴不偏或左偏2.左室高电压或肥厚3.肺高压时，电轴右偏，右室负荷男，5.5岁，发现心杂音5年，左二三肋间双期连续性。

A：平片示肺血增多，主动脉结增宽，左心房室增大。

动脉导管未闭三.超声心动图左房、左室内径增宽，主动脉内径宽，左房/主动脉>1.1B超：显示导管位置和粗细四.右心导管

1.肺动脉血氧含量>右室0.5vol%

2.肺动脉和右室压力正常或升高

3.部分导管可通过PDA至降主动脉

左心逆行造影可见主动脉和肺动脉同时显影[预后]与分流量大小有关分流量小：早期手术，预后好分流量大：心衰、肺炎感染性心内膜炎等并发症[处理]一.1岁以上心导管提示有分流均结扎伴心衰时主张药物控制后进行急诊手术二.早产儿:可用消炎痛关闭0.1-0.2mg/kg/次12-24h重复一次三.经皮股静脉蘑菇伞、弹簧圈堵塞导管达到闭合目的四联症OR单联症最常见的紫绀型先心病法洛四联症(tetralogyoffallot)病理

肺动脉狭窄（瓣下，瓣，总干，分支）

主动脉骑跨室隔缺损（对位不良型）

右室肥厚右位主动脉弓

20%法洛四联症(tetralogyoffallot)四联症的两个主要解剖异常，右心室流出道狭窄和心室间隔缺损均颇多变异室隔缺损主动脉骑跨肺动脉狭窄右室肥厚右房增大ECG（RVH）胸片（心尖上抬）心脏杂音P2

胸片（肺血减少）青紫杵状指（趾）结膜充血活动受限蹲踞血红细胞增多血细胞容积增高脑血栓脑脓肿法洛四联症(tetralogyoffallot)右－左分流右室收缩期负荷

肺血减少[临床表现]一.症状1.青紫2.蹲踞:<2岁喜屈曲位>2岁出现机理:1)静脉回流减少,减轻心脏负荷2)下肢动脉受压,体循环阻力增加,右向左分流减少,缓解缺氧症状[临床表现]二.体征:1.生长发育迟缓,呼吸深快,青紫2.心前区稍隆起,震颤,心界不大3.杂音:L2,3喷射性SML3,4SM4.P2减低或消失5.侧枝循环多:血管杂音---莹莹声6.杵状指趾[辅助检查]血象:RBC5~8x1012/LHb170~240g/L血球压积53~80vol%<130g/L贫血胸片法洛四联症(tetralogyoffallot)1.心脏正常或轻大2.肺血少,侧枝循环形成者肺野网状纹理3.心尖上翘,肺动脉段凹陷,呈靴形心电图:电轴右偏,右室收缩期负荷增加,V1呈Rs,T直立V5S深部分病人第Ｉ和第Ⅱ导联显示右心房肥大的高尖的P波法洛四联症(tetralogyoffallot)法洛四联症(tetralogyoffallot)超声心动图:主动脉骑跨于两室隔上,内径增宽右室流出道狭窄,左室内径缩小[辅助检查]右心导管:

1.可了解右室、肺动脉压力曲线明显压力阶差2.异常通道:可插入主动脉或左室3.股动脉血气饱和度下降<87%心血管造影--右室造影:1.主动脉与肺A同时显示2.主动脉增粗影3.显示肺动脉狭窄部位、程度法洛四联症(tetralogyoffallot)心血管造影[鉴别诊断]一.严重单纯性肺动脉瓣狭窄:1.严重者可青紫2.易心衰3.X线肺动脉段突出4.右心导管:肺A与右室压力阶差>10~15mmHg5.造影无VSD二.完全性大血管错位:1.生后即青紫 2.心脏增大,早期心衰3.X线片:蛋形心,肺血增多三.艾森门格综合征:1.青紫轻、晚2.P23.X线片:肺门增宽,肺动脉段突出明显4.心导管肺动脉压力增加并发症

脑脓肿脑血栓形成感染性心内膜炎法洛四联症(tetralogyoffallot)[治疗]一.内科治疗1.缺氧发作处理:轻:胸膝位吸氧重:吗啡:0.1~0.2mg/kg/次新福林:增加左心压力心得安:0.1mg/kg/次静推2.贫血:补充铁剂3.防血栓形成4.防心内膜炎发生二.外科治疗以根治为主以前2~3岁以上，现在可6M手术体外循环下心内直视术分类左向右分流右向左

ASD

VSD

PDA

F4症状一般发育落后，乏力，活动后心悸、咳嗽、气促，晚期肺A高压时有青紫。发育落后，乏力，青紫，蹲踞，晕厥体征杂音2、3肋间，吹风样SMⅡ~Ⅲ，传导范围小3、4肋间，粗糙全SMⅡ~Ⅳ，传导范围广2肋间，Ⅱ~Ⅳ连续机器样，向颈部传导2、3肋间，喷射性SMⅡ~Ⅳ，传导范围广震颤无有有可有P2亢进、固定分裂亢进亢进减低

X线右房、右室大左右室大，左房可大左室大，左房可大右室大，心尖上翘，呈靴型肺动脉段突出，肺野充血，有肺门舞蹈征肺动脉段凹陷，肺野清晰，无肺门舞蹈征ECG不完全右束支阻滞，右室大正常，左或左、右室大左室大，左房可大右室大思考常见先天性心脏病鉴别诊断左向右分流型先天性心脏病有哪些共同特点胎儿血液循环出生后的主要改变艾森曼格综合征与法洛四联症的鉴别要点动脉导管未闭晚期的临床表现、心电图和X线胸片表现动脉导管未闭的治疗方法及其适应证，并比较不同方法的优缺点。为什么TOF易合并脑血栓及脑脓肿？为什么VSD、PDA左心房室会增大？ASD左心房没有增大？高中英语学习方法的建议与要求一、高中英语学习的指导思想

学习中要注意的几点：

1．要点滴积累，不要急于求成。记住：Romewasn’tbuiltinaday!罗马不是一天建成的。/复杂的工作不会一蹴而就.

急于求成就可能会造成消化不良，或者一事无成的结果。急于求成往往表现为对自己提出过高的要求。这样做往往会给自己很大压力，进而对自己逐渐失去信心，失去兴趣。记住：Tenminuteseverydayisbetterthantenhoursinoneday!

2．要尊重记忆规律，反复是关键。记住：AlwayskeepanEnglishbookathand!利用点滴时间：与其他学科穿插进行。早晨是学习英语的大好时光。3.要树立信心，不要妄自菲薄!

“即使是天才，他出生时的第一声啼哭也不是动听的音乐。”听别人说的好，就急，自卑，否定自己是不对的。要知道别人也是练出来的。任何时候起步都不晚。树立信心的过程就是不断犯错的过程。要勇于犯错，才能提高。4．要做到博闻强记，不要只认课本。

语言材料输入量越大，语言能力提高越快，其中背诵是一种强化语言材料输入的好方法，是不可缺少的语言学习环节。背诵要背肯定是正确的东西。不要脱离上下文记单词。注意生活中与英语有关的东西，如电影中，电视转播中，新闻中，报纸上，网络上出现的英语。这些英语大多是有趣的、鲜活的、实用的。5．要主动出击，不要坐等人教；要持之以恒，不要三天打鱼两天晒网。

要学会总结，学习中要揣摩规律，善于模仿，了解背景知识，分辨语言应用环境。6．积极参加各种有关英语学习的课外活动。二、高中英语与初中英语课程的不同点。1．听力理解由浅层的信息获取转向深层的信息加工处理

高中英语听力除了题型变化，听力材料内容难度增加，语速变快外，更强调学生对所获取信息的深层理解（包括猜测，推理，归纳等）同时也强调对学生书面表达能力的考查。2．词汇由常用生活词汇(基本词汇)扩展到大量核心词汇及认知词汇

核心词汇也就是复习备考中最重要的词。这类词本身意思多，附带的短语多，搭配活跃，在各种场合出现的频率高，并且有许多同义词和近义词。对于这类关键词语，大家要能认得出，听得懂，写得对，用得准。

认知词汇指我们以前没有学过，或者我们比较陌生的词，它们的特点是意义比较偏，使用频率不是很高，有些单词的拼写还比较复杂，但是它们的用法比较固定，本身没有带短语，也不和其他词构成习惯搭配。对于这类词，要达到能够识记即可，也就是说当文章中出现这类单词时，我们能够知道其意思。

2．词汇由常用生活词汇扩展到大量核心词汇及认知词汇

初中要求学生掌握3000词汇，而高中则要求达到4500词汇。词汇学习在高中英语学习中是一个重要部分，它将渗透在英语学习的各个环节，并且对词汇的理解与运用要求提高，不是只停留在记忆层面上，更要求学生提高对词汇的悟性及灵活运用。强调：常用词汇的常见用法是打好英语基础的关键。比如，ask的常用法就有：askforsth.,asksbforsth.,asktodosth.,asksb.todosth.等等。3.语法由零碎语法转向系统语法

高中语法对初中语法的跨越是很大的。许多初中死记硬背的零星语法都可以在高中语法学习中得以解释。高中英语语法的难点主要体现在定语从句，名词性从句，状语从句，倒装句，谓语及非谓语等。对重要语法的系统掌握和灵活运用能帮助自己更好地分析，理解语言材料，使知识条理化，网络化。4.阅读取材灵活多样

高中英语语言综合能力的培养主要是通过大量阅读来实现的。阅读材料来自各个领域的知识，包括边缘学科知识及跨学科知识，同时又能体现时代性,常见的有经济类文章,科技类文章,社会生活以及文化类文章.5.写作由简洁的英语短文转向对作文结构的正确把握和高级句型的使用高中英语短文在结构上要求完整；在语言表达上要求准确，语句流畅；在内容上要求有自己的思想或观点；在体裁上要求掌握多种体裁的写法，尤其是应用文作文。学习方法与要求

1.学会预习

①借助词典预习单词和课文：包