呼吸内科常见疾病诊疗常规

呼吸内科常见疾病诊疗常规第一章急性上呼吸道感染（AURI）1.1临床识别要点主诉：鼻塞、流涕、咽痛、低热，病程≤5d。体征：咽部充血、扁桃体Ⅰ°肿大、无化脓。警示征：持续高热＞38.5℃、颌下淋巴结＞1cm、呼吸频率＞24次/min，需警惕向下气道蔓延。1.2病原谱与分层年龄组常见病毒需覆盖的细菌（<5%）备注成人冠状病毒、鼻病毒、副流感A组链球菌白细胞＞10×10⁹/L且中性粒细胞>75%才考虑老年同上+流感病毒肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌合并COPD者细菌比例升至20%1.3诊疗路径1.3.1无警示征且症状评分（McIsaac）≤2：对症为主对乙酰氨基酚0.5gq6h口服≤3d生理盐水雾化5mltid含服利多卡因喉片2mgqid1.3.2有警示征或评分≥3：快速抗原检测（RADT）阳性→青霉素V0.5gq8h×10dRADT阴性但高热→奥司他韦75mgbid×5d（流感季）合并脓涕/头痛→阿莫西林-克拉维酸0.5gq12h×7d1.4随访与停药48h内体温正常、咽痛VAS≤3可停药；若仍发热需复查血常规+CRP，必要时胸片。第二章急性气管-支气管炎2.1诊断金标准咳嗽为主，咳痰量≤30ml/d，无肺实变体征；胸片仅示肺纹理增粗；痰革兰染色：中性粒细胞>25/低倍，细菌<10/低倍。2.2病原分层与抗菌策略病程病原概率首选替代疗程<10d病毒90%不抗菌——10–21d肺炎支原体30%多西环素0.1gbid阿奇霉素0.5gqd7d>21d百日咳杆菌10%阿奇霉素同上克拉霉素0.5gbid7d2.3镇咳与祛痰干咳影响睡眠：右美沙芬15mghs，≤3d；痰黏度>3级（ViscosityScale）：氨溴索30mgtid口服或15mg雾化bid。2.4特殊人群孕妇：避免多西环素，首选阿奇霉素；肝硬化：氨溴索减量30%。第三章社区获得性肺炎（CAP）3.1门诊轻症（CURB-65=0–1）3.1.1评估工具PSIⅠ–Ⅲ级或PORT评分<70。3.1.2经验方案方案剂量口服/静脉疗程阿莫西林-克拉维酸1gq12h口服5d多西环素0.1gbid口服5d3.2住院非重症（CURB-65=2）头孢曲松2gq24h+阿奇霉素0.5gq24h，静脉；若青霉素过敏：左氧氟沙星0.5gq24h单药。3.3住院重症（CURB-65≥3或需ICU）头孢噻肟2gq8h+阿奇霉素0.5gq24h+万古霉素1gq12h（MRSA危险）；机械通气者：头孢他啶-阿维巴坦2.5gq8h替代头孢噻肟。3.4病原学检查时机所有住院患者：血培养+痰培养+尿抗原（肺炎链球菌/嗜肺军团菌）；ICU患者加BALFmNGS24h内出报告。3.5糖皮质激素PaO₂/FiO₂<250时甲强龙0.5mg/kgq12h×5d，递减停药。第四章慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）4.1分型与评估分型痰色痰量CRP潜在病原Ⅰ型（病毒性）清<30ml<10mg/L鼻病毒/流感Ⅱ型（细菌性）脓≥30ml≥10mg/L流感嗜血杆菌、卡他莫拉Ⅲ型（嗜酸粒细胞）清不定正常非感染，激素敏感4.2吸入药物升级沙丁胺醇100μg+异丙托溴铵20μg，MDI4吸q4h；若峰流速<200L/min：加用雾化布地奈德1mgbid。4.3抗菌指征Ⅱ型或需机械通气：阿莫西林-克拉维酸1gq8h；青霉素过敏：左氧氟沙星0.5gqd×7d。4.4出院标准呼吸困难mMRC≤2，SpO₂>90%吸空气，24h内无雾化需求。第五章支气管哮喘急性发作5.1轻中度（PEF>50%预计值）沙丁胺醇200μgMDI每20min1吸×3次；泼尼松30mg口服一次，若3h内PEF仍<80%重复。5.2重度-危重度（PEF<50%或沉默肺）雾化沙丁胺醇2.5mg+异丙托溴铵0.5mgq20min×3；甲强龙2mg/kg静推，最大125mg；镁硫酸盐2g静滴20min。5.3生物制剂选择表型IgE嗜酸粒细胞推荐剂量过敏性>30kU/L不限奥马珠单抗150–375mgscq4w嗜酸粒不限>300/μL美泊利单抗100mgscq4w5.4出院随访7d内复诊，评估ACT评分；若ACT<20调整ICS剂量+LAMA。第六章支气管扩张症急性加重6.1病原谱铜绿假单胞菌40%，流感嗜血杆菌25%，肺炎链球菌15%。6.2抗菌策略既往培养首选口服首选静脉疗程无铜绿阿莫西林-克拉维酸1gq12h头孢曲松2gq24h14d有铜绿左氧氟沙星0.5gqd头孢他啶2gq8h14d6.3气道廓清振荡呼气阀（PEP）30次/组，bid；雾化7%高渗盐水4ml+沙丁胺醇1ml，bid。6.4手术指征局限病变+年加重≥4次+规范药物失败→肺段切除。第七章肺部真菌感染7.1侵袭性肺曲霉病（IPA）高危：粒缺>10d、长期糖皮质激素。诊断：血清GM≥0.5或BALFGM≥1.0。一线：伏立康唑6mg/kgq12h×1d，继4mg/kgq12h；替代：脂质体两性霉素B3mg/kgq24h。7.2肺隐球菌病免疫正常且无症状：观察；免疫抑制或重症：诱导两性霉素B1mg/kg+氟胞嘧啶100mg/kg×2周，继氟康唑400mgqd×8周。7.3肺孢子菌肺炎（PJP）氧合<90mmHg：甲氧苄啶-磺胺甲噁唑15mg/kgq6h+泼尼松40mgbid×5d；磺胺过敏：伯氨喹30mgqd+克林霉素600mgq8h。第八章肺血栓栓塞症（PTE）8.1临床预测Wells评分≥4或修订Geneva≥3属中高危。8.2影像CTPA为首选；孕妇改用下肢静脉超声+通气灌注扫描。8.3抗凝方案分期药物剂量监测疗程急性期低分子肝素1mg/kgscq12hanti-Xa0.6–1.05d长期利伐沙班15mgbid×21d，继20mgqd无需≥3个月肿瘤合并阿哌沙班10mgbid×7d，继5mgbid无需≥6个月8.4溶栓指征收缩压<90mmHg或休克：阿替普酶100mg静滴2h。第九章间质性肺疾病（ILD）9.1特发性肺纤维化（IPF）HRCT典型UIP：蜂窝肺+牵拉支扩。抗纤维化：吡非尼酮801mgtid餐后，或尼达尼布150mgbid。9.2非特异性间质性肺炎（NSIP）激素起始：泼尼松0.5mg/kgqd×4周，每2周减5mg至10mg维持。9.3结缔组织相关ILD霉酚酸酯1.5gbid优于环磷酰胺，肾功能不全减至1gbid。第十章呼吸衰竭10.1分型Ⅰ型：PaO₂<60mmHg，PaCO₂≤45mmHg；Ⅱ型：PaO₂<60mmHg，PaCO₂>45mmHg。10.2氧疗目标SpO₂92–96%（COPD88–92%），过高氧毒性阈值FiO₂>0.6。10.3无创通气（NIV）指征Ⅱ型加重pH7.25–7.35，呼吸频率>30次/min；面罩漏气<30L/min，设置IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O，每30min上调2cmH₂O至pH>7.35。10.4有创通气撤离自主呼吸试验（SBT）30min，通过标准：RR<35，SpO₂>90%，心率<120次/min，无焦虑出汗。第十一章胸腔积液11.1Light标准胸水蛋白/血清蛋白>0.5或LDH>200U/L或胸水/血清LDH>0.6为渗出液。11.2感染分层指标细菌性脓胸结核性恶性pH<7.27.3–7.47.4–7.5ADA<40U/L>40U/L<40U/L葡萄糖<40mg/dl正常正常11.3引流指征脓胸或pH<7.2：立即28Fr胸管；分隔多房：胸腔镜（VATS）松解+冲洗。第十二章睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）12.1筛查STOP-Bang≥5或Epworth>10需多导睡眠监测。12.2分度AHI分度最低SpO₂推荐5–15轻度85–90%减重+侧卧15–30中度80–85%CPAP8cmH₂O>30重度<80%CPAP10–14cmH₂O12.3依从性提升加温湿化+自动调压（APAP）首月下载数据≥4h/夜≥70%夜。第十三章烟草依赖干预13.15A策略Ask、Advise、Assess、Assist、Arrange。13.2药物选择药物剂量疗程禁忌伐尼克兰1mgbid12周严重肾功能不全安非他酮150mgbid12周癫痫史13.3联合策略药物+行为+热线，12个月戒断率35%，优于单药18%。第十四章成人疫苗接种14.1流感疫苗每年三价或四价0.5ml肌注，禁忌：鸡蛋严重过敏。14.2肺炎球菌疫苗≥65岁或慢病：