住院病历书写基本规范指南

住院病历书写基本规范指南一、总则（一）目的明确。规范住院病历书写，确保病历资料客观、真实、准确、完整、及时、规范，为医疗质量监控、医疗评价、医学研究和法律事务提供依据。（二）适用范围。适用于各级各类医疗机构住院病历的书写与管理。（三）基本原则。病历书写应当遵循医疗行为客观记录原则，遵循医学术语规范，使用规范的医学术语和缩写，文字工整，表达准确，书写流畅，字迹清晰，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料。二、基本要求（一）客观真实。病历书写应当真实反映诊疗过程和患者病情变化，不得主观臆断或编造。（二）及时准确。病历书写应当及时完成，不得拖延或事后补记，确保记录内容与诊疗行为同步。（三）完整系统。病历书写应当全面记录患者病情、诊疗过程、病情变化、医嘱等信息，形成完整的病历体系。（四）规范标准。病历书写应当使用规范的医学术语、缩写和格式，符合病历书写规范要求。（五）清晰可辨。病历书写应当字迹清晰、书写流畅，不得使用难以辨认的字体或符号，确保病历内容易于阅读和理解。三、病历书写内容（一）门（急）诊病历书写内容。包括患者一般情况、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱、医师签名等。（二）住院病历书写内容。包括入院记录、病程记录、出院记录、手术记录、会诊记录、特殊检查（治疗）记录、护理记录等。（三）重点记录内容。对患者病情变化、诊疗过程、重要检查结果、手术操作、特殊治疗等关键信息应当重点记录，确保记录内容完整、准确。四、病历书写规范（一）患者一般情况。记录患者姓名、性别、年龄、民族、出生地、籍贯、职业、婚姻状况、住址、入院日期、病史陈述者等基本信息。（二）主诉。记录患者就诊的主要症状或体征，包括起病时间、主要症状特点、持续时间等。（三）现病史。记录患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过和目前病情状况，包括发病时间、发病地点、发病原因、主要症状、伴随症状、诊疗经过、病情变化等。（四）既往史。记录患者既往疾病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史、预防接种史等。（五）体格检查。记录患者生命体征、各系统检查结果，包括一般检查、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、神经系统检查等。（六）辅助检查。记录患者进行的实验室检查、影像学检查、心电图、超声检查等结果，包括检查时间、检查项目、检查结果、临床意义等。（七）诊断。记录患者疾病诊断，包括主要诊断、次要诊断、并发症等。（八）治疗。记录患者接受的治疗措施，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗、中医治疗等，包括用药名称、剂量、用法、疗程等。（九）医嘱。记录医师对患者进行的治疗、护理、检查等指示，包括用药医嘱、检查医嘱、治疗医嘱、护理医嘱等。（十）医师签名。记录书写病历的医师姓名、职称、执业证书编码等。五、病历书写时间要求（一）门（急）诊病历。门（急）诊病历应当及时书写，一般情况应当在患者就诊时完成，主诉、现病史、体格检查等应当在患者就诊时或就诊后24小时内完成。（二）住院病历。入院记录应当在患者入院后24小时内完成，病程记录应当及时书写，一般情况每日至少书写一次，特殊情况应当随时书写，出院记录应当在患者出院前完成。（三）特殊记录。手术记录应当在手术结束后立即完成，会诊记录应当在会诊结束后立即完成，特殊检查（治疗）记录应当在检查（治疗）结束后立即完成。六、病历书写格式要求（一）字体规范。病历书写应当使用规范的中文医学术语和缩写，字体工整，书写流畅，不得使用难以辨认的字体或符号。（二）格式规范。病历书写应当按照规定的格式进行，包括标题、内容、签名等，确保病历格式规范、统一。（三）编号规范。病历书写应当按照规定的编号进行，包括病历号、住院号、页码等，确保病历编号准确、完整。七、病历保管与使用（一）保管要求。病历应当妥善保管，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，保管期限按照国家有关规定执行。（二）使用要求。病历应当用于医疗、教学、科研等目的，不得用于其他用途，涉及患者隐私的病历资料应当保密。（三）借阅管理。病历借阅应当遵守有关规定，借阅人应当妥善保管借阅的病历资料，不得涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，借阅期满应当及时归