医院病房护理管理制度汇编

病房护理单元管理办法

1、病区护理单元管理实行护理部领导下的护士长负责制，护士长全面负责本

护理单元的护理工作、病区管理等。

2、护理单元实行独立经济核算。

3、医院根据核定床位数、床位使用率、护理工作量及上级要求，对护理单元

定岗、定编、配备护理人员数量。

4、各护理单元严格严格执行值班制度。实行24小时值班制，探索弹性排班办

法，须经护理部同意备案后方可实施。

5、各护理单元严格遵守交接班制度。若医护一起交接班，早交班由科主任或

护士长主持；若护理单独交接班，早交班由护士长主持，其他班次交接有护士

长或责任组长主持:。

6、医院根据病房的建筑面积和结构情况，核定各护理单元病床数量以及规范

工作用房，各护理单元不得擅自改变病房的结构功能。若工作需要改变病区结

构功能时，须由护士长写出书面申请，护理部组织相关部门论讦后报请分管领

导同意，提交院务会讨论通过后方可实施。

7、护理单元按医院规定统一配备一定数量的家具及办公设备，统一陈设、固

定位置，不得随意增减及任意搬动。

8、护士长全面负责对护理单元所需用品及器材的领取、保管、报损，应设立

账目，分类保管，做到帐物相符。

9、为了提高医院器械、设备使用率，各护理单元可相互调配借用器械设备。

借出物品必须登记，经手人签字，贵重器械设备须经护士长同意后方可外借，

抢救器械一般不外借。

10、护士长应加强病区管理，努力降低成本，构建节约型护理单元。护士长每

月将上月成本情况总结，分析其合理性，杜绝浪费。

病房管理制度

1.病房由护士长负责管理，各工作人员积极协助。

2.保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到说话轻、走路轻、操

作轻、开关门轻。

3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，

不得随意搬动，精密贵重仪器有使用要求并专人保管。

4.定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病

员思想、生活管理等工作。

5.建立作息制度，适当安排午休，夜间灯光不宜过强，按时熄灯。

6.危重病人应进入监护室，如无条件须以屏风遮挡，做好对家属的安慰工作。

7.保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周彻底清扫一次。

8.医务人员须穿戴工作服帽，着装整洁，佩戴胸卡，必要时戴口罩。病房内

不准吸烟。

9.病员被服、用具按基数配给病员使用，出院时清点收回。

10.定期对患者进行健康教育，定期召开工休座谈会，征求意见，有记录，有

整改措施。

11.病室内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时，病人须在病室等候。

12.护士长全面负责保管病房财产、设备，分别指派专人管理，建立帐目，定

期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办

好交接手续。

病房护理人员守则

1、主动向新入院的患者介绍医院的有关制度和病房环境，进行入院评估，了

解患者的要求，使其尽快适应环境，接受治疗。

2、工作认真负责，语言文明，态度诚恳。对个别患者提出的不合理要求应耐

心劝解，既要体贴关怀又要掌握原则。

3、注意保护性医疗制度，有关病情变化、预后不良等情况，由负责医师或上

级医师向患者进行解释。

4、尊重患者，注意保护患者隐私。

5、在检查、治疗和处理中要严格遵守操作规程，耐心细致解释，选用合适的

器械，不增加患者痛苦。进行有关检查和治疗时，如灌肠、导尿等，应遮

挡患者。

6、条件允许时，对危重和痛苦呻吟的患者应分别安置。患者死亡和病情恶化

时应保持镇静，尽力避免影响其他患者。

7、对手术患者，术前应做好解释安慰工作，以消除患者的恐惧和顾虑；术后

要告诉患者转归情况，使其安心休养。

8、保持病房安静、整洁。合理安排工作时间、避免噪杂。早6点前、晚9点

后及午睡时间，尤其应保持病房安静，不得大声喧哗。在不影响医疗效果

的情况下，有些处置可待患者醒后施行。

9、保持病房空气流通、清洁卫生。生活垃圾、医用垃圾分类放置，及时处理。

1()、重视患者的心理护理，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应

尽可能设法解决，并定时向患者征求意见，改进工作。

病房规范要求

1、病房保持空气新鲜，安静整洁，有消防疏散图及标示。

2、病室内床单元无杂乱物品，无悬挂衣物；桌面、窗帘保持清洁、无破损、

无污迹；床号、门号按规定位置粘贴。

3、仪器存放整齐、清洁，有专人保管，设有使用说明、使用及维修记录本,

的前提下进行。

7.1夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后再交班

时重点掌握重危患者病情的最新变化。

7.2按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不

超过20分钟。

7.3交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚,

并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。

7.4护士长不定期就交班内容进行提问。

护士站管理制度

1、非工作人员不得进入护士站。

2、护士站保持肃静，严禁喧哗，做到说话轻、走路轻、取放物品轻，

3、不得在护士站会客或聊天、吃饭及做与工作无关的事情。

4、护士站内各类物品按护理部要求统一规格放置，不能有私人物品存放。

5、护士站内病历记录及一切表格应妥善保管，不允许患者进入站内翻阅。

6、护士站电话为工作所设，与工作无关人员未经允许不能随便使用，

7、保持护士站清洁卫生，保洁员定时打扫。

8、爱护公物，注意安全，节约水电纸张。

护士值班室制度

1、为保证值班人员的休息，非工作人员一律不得入内。

2、保持值班室清洁、安静。定时清扫室内卫生。除个人洗漱用品外，不得带

入其他物品。在室内休息的下班护士，须保持室内的清洁和安静。

3、凡值班室的被服、物品未经护士长同意，不得外借和挪用。

4、值班室内的床单、被套、枕套等定期更换°

5、值班室内的物品为工作人员专用，不得与患者用品混用。

6、区域划分清楚，护士服不得随便放置，防止交叉感染。

护理值班制度

1、值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排对病人进行护理工作。

2、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况必须做详细交带,

与接班者共同做好工作方可离去。

3、交班报告应由交班护士填写，要求字迹清楚，内容简明扼要，应由医学术

语，有连贯性。

4、晨间交班时\由夜班护士重点报告危重病人或新病人病情诊断及护理有关

事项。

5、早晚交班时，日班护士应详细阅读交班本，了解病人动态，然后由护士长

或主管护师陪同日夜班巡视重点病人作床前交班。交班者应给下一班做好必须

用品的准备。

6、交班中如发现病情、治疗、器械物品交待不清，应立即查明，接班时如发

现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错、事故或物品丢失,

应由接班者负责。

病房治疗室工作制度

1、保持室内清洁，每完成一项工作，即要随时清理，每天消毒两次。每周彻

底扫除一次。除工作人员外，其他人员不许在室内逗留。

2、器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。

3、各种内、外用药分类放置，标签明显，字迹清楚。

4、毒、麻、限剧及贵重药应加锁保管，严格交接班。

5、高浓度电解质液、氯化钾、肌松剂等高危药物单独存放，超正常剂量使用

应有严格的流程规范管理。

6、严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。

7、干缸无菌持物钳每4小时更换。

8、已用过的一次性注射器、输液器等，放入黄色医疗废物专用包装袋内，按

感染性废物处理，不得返回治疗室。

9、无菌物品应注明灭菌日期，须在有效期内使用。

1（）、定期进行空气和无菌物品采样培养，每日使用紫外线消毒，并有登记签名。

11、打开后的无菌液体需继续使用者，须注明打开日期与时间，仅限于当班时

间内使用（有效期不超过24小时）。

病房换药室工作制度

1、严格执行无菌操作原则，非换药人员不得入内。

2、除固定敷料（绷带等）外，一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌有效

期，无菌溶液（生理盐水、吠喃西林等）定期检查，无过期物品。

3、换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。

4、特殊感染用物不得在换药室处理。

5、污敷料放入黄色医疗废物专用包装袋内，按感染性废物处理。

6、换药室每日紫外线照射消毒，记录消毒时间及签名，每周彻底扫除一次。

7、换药时，根据伤口情况，换药物品依先后秩序一次备齐，保持台面整洁。

8、做到操作轻柔，程序规范，处置准确，包扎符合要求。

病房探视陪护管理制度

为确保医院正常的医疗工作秩序，给广大病员营造一个安全、舒适、安静、

文明的就医环境，恳请探视（陪伴）人员配合工作：

1、遵守医院规章制度，服从医护人员安排。

2、由主管医生、护士长及主管护士根据病人的病情决定陪人数。

3、保持病房整洁、安静，探视（陪伴）人员不可吸烟、不高声喧哗，不

做与探视（陪伴）无关的事项。

4、探视（陪伴）期间，请保管好自己的贵重物品，爱护公物，即禁使用

明火及其他电器。

5、为了病人安全和病室环境的整洁，陪人请勿坐、睡在病床上，更不能

与病人同睡一床。

6、探视者不得擅自进入护士站、医生办公室、治疗室等。

7、为保护病人，探视者发生传染性疾病（如上呼吸道感染等）时，不得

探视和陪护。

8.、探视时间：早8：00〜11：00、晚21:00以后请勿探视。

病房健康教育工作制度

1、病人及家属的健康教育由医生、护士合作完成。

2、病人入院后，由主管护士/当班护士按照入院介绍的内容要求向患者/家

属做入院介绍。

3、主管医生和主管护士向患者说明病情、治疗方案和治疗过程中的注意事项,

以及预后结果。

4、医生利用查房和其他治疗的机会，向病人做有关卫生知识方面的宣教，指

导内容由护士督促执行。

5、护士按照分级护理的要求及时巡视病房，根据病情做好不同阶段的健康指

导。

6、护士通过护理病人以及与病人/家属交谈，了解病人的心理状态和行为习

惯，并及时反馈给医生，然后按医嘱鼓励病人建立健康行为。

7、出院教育由主管医生和主管护士对患者/家属在病人出院前进行指导。主

要内容包括治疗结果、出院带药、注意事项、生活起居、膳食调养、功能

锻炼、养生保健、来院复查事项等。

8、在健康教育实施过程中，主管护士按实际情况及时填写健康教育记录单，

护士长进行不定期评价。

9、各科室建立健康教育手册，并不断更新健康教育知识内容，提供宣教资料

和信息。

病人转科制度及流程

1、住院患者因病情需要转往他科治疗时，必须先请他科会诊，经会诊同意后

方可转科。转科患者病历要求按《山东省中医病案书写规范》执行，应有

完整的请、会诊记录。

2、转科前，由主管医师开具转科医嘱，写好转科记录，通知对方科室，按联

系时间转科。转出科室应派人陪护患者至转入科室，向值班医护人员交代

有关情况，填写病人转运交接单，面交病历方能离去。

3、转入（接收）科室医护人员应热情接待转科患者，优先安排病床，主管医师

或值班医师及时开出医嘱，书写接收记录。

4、患者的病情确需转科，经会诊后应接收科室不得拒绝和推诿，对拒不执行

而发生的医疗纠纷，由应接收科室负全部责任。

患者出入院制度

【入院制度】

1、入院患者须持门诊或急诊医师签发的入院证明，按制度办理入院手续。危

重患者应由医护人员护送，做好交班工作。

2、病房护士准备床位及用物，对急诊手术及危重患者须立即做好抢救的准备

工作。

3、病房护士主动热情接待患者，向患者介绍住院规则和有关病房管理制度，

协助患者熟悉环境，主动了解病情和患者心理状态、生活习惯等，及时测

量体温、脉搏、呼吸、血压和体重。正确掌握患者生命体征和心理要求，

及时做好入院评估。

4、通知医师查房，专业护士及时、正确执行医嘱。

【出院制度】

1、护士将医师决定的出院日期预先通知患者及其家属。

2、护士应根据医嘱，办理出院手续。

3、做好出院前健康宣教，指导出院后家庭康复护理，应注意事项，并征求患

者对医院和护理工作的意见。

4、取得出院结算清单以后，协助患者整理物品，收回医院用物，将出院带药

交给患者，并讲明服用方法。

5、清理病床单元用物，做好终末消毒处理。注销各种卡片，整理病历送病案

室存档。

护理查房制度

【护理业务查房】

1.业务查房主要对象：新收危重患者、手术患者、突发病情变化或病重/病危

住院患者•、特殊检查治疗患者•、压疮评分超过标准的患者，院外带入n期

以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的患者，潜在安全

意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

2.业务查房的目的

2.1解决临床护理工作中的问题，不断提升专科护理内涵和质量，突出中医特

色，提高护士的专业能力、中医技能，保持护理工作的连续性。

2.2通过护理查房建立临床护士教育训练的长效机制，让护士学习、运用中医

护理和临床专科知识和技术。

2.3通过护理查房建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

3.业务查房的具体方法和步骤

3.1护士长、护理组长或专科护士在相对固定的时间对上述患者组织查房。

3.2责任护士对分管患者的施护措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。

3.3上级护士根据患者的辨证分析情况和护理问题提出施护措施的建议或指

示。客观记录并根据上级护士查房时的要求实施护理。

3.4对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术，可再组织专

题的学习讨论。

3.5查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科

或医院专科护理小组提出护理会诊要求。

3.6查房后将上级护士的要求书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

3.7护理部主任定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

【护理教学查房】

1.临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的

护理操作规程、临床应用操作技能的技巧、中医护理技能操作等，通过演示、

录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为

护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和

传、帮、带的作用。

2.典型护理案例查房：由病区责任护士或带教老师组织的护理教学活动。选

择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通

过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果

等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，在教与学的

过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。

3.临床护理教学查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是

护理基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕

实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月

进行1—2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

护理会诊制度

【病区科间会诊】

1、由责任护士提出，护士长同意，填写会诊单。

2、申请会诊科室必须提供简要病史、体检、实施的护理措施及落实情况、效

果、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，责任护士、护

士长签字后，派人送往会诊科室。

3、被邀请科室按申请科室的要求，派主管护师或指定护士根据会诊性质、病

人情况在规定时间内完成会诊。

4、应邀科室人员一般要在24小时内完成；急诊在接到通知后5分钟内赶到邀

请科室，做好会诊记录。

5、会诊时责仟护士或护士长应陪同进行，以便随时介绍病情、护理措施落实

情况，听取会诊意见，共同研究护理对策，同时表示对被邀人员的尊重。

6、会诊人员应以对病人高度负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并

将处理意见详细记录于会诊单上。

【院内会诊】

1、由护士长提出，经护理部同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。

2、一般应提前「2天将病情摘要、护理措施实施及效果、会诊目的及邀请人

员报护理部。

3、护理部确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

4、护理部主持，邀请科室护士长报告病情、护理措施落实情况，责任护士作

会诊记录，并认真执行会诊确定的护理方案。

【护理会诊目的】

1、加强科间协作。

2、协助解决疑难问题，提高护理质量。

【会诊指征】

1、高危压疮易患者2、深度压疮

3、深静脉穿刺4、呼吸机应用护理

5、疑难病例护理6、特殊专科护理

【会诊时应注意的问题】

1、会诊科室应严格掌握会诊指征。

2、保证会诊质量。做好会诊前的充分准备，责任护士要详细介绍病人有关情

况，参加会诊人员要仔细检查、认真讨论，充分发扬技术民主，所有参加会诊

人员不论职称、年资，讨论问题时一律平等，要畅所欲言，以提出明确的会诊

意见。

3、主持人要进行小结，遇有意见分歧，一面杳阅资料，继续研究，一面独立

思考，综合分析会诊意见。

4、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的会诊要求。

5、紧急会诊，须在申请单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。

6、会诊单保存于科内，保存期为1年。

护理病例讨论制度

1.目标：为了提高危重病人的抢救成功率，减少各类并发症的发生，促进护理

质量的提高，以适应护理学科发展的需要。

2.护理病例讨论范围：疑难复杂、重大抢救、特大或复杂手术病人、罕见、

死亡等病例。

3.护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几

个相关科室联合举行。

4.护理病例讨论要求

4.1各科必须严格执行病例讨论制度。

4.2凡遇到危重、疑难等病例，病区护士长应及时组织科内护士进行科内护理

病例讨论，并有记录可查。

4.3全院护理病例讨论出病区护士长提出并确定讨论时间，由护理部组织相应

科室的护理专家参加。

4.4急诊护理病例讨论应在24小时内完成。

4.5护理病例讨论时，护理人员必须认真负责，由病区护士长主持，责任护士

详细介绍病人的情况、已采取的护理措施、目前存在的问题等，参与护理

病例讨论人员在给病人做完护理查体后，针对病人的情况对已实施的护理

措施加以评价，对需解决的问题用科学的护理理论予以解释并提出意见、

建议、需要注意的事项以及经验教训等.

4.6各科室至少每个月进行护理病例讨论一次。

4.7护理部定期检查落实情况，检查结果与科室护理质量挂钩。

5.病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术

考核内容。

住院患者身份识别、转接与登记制度

1、医护人员在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制度，应至少同时使用姓

名、性别、年龄、床号两种以上方法确认患者身份。

2、检查ICU、病情危重、意识障碍、新生儿、围手术期、输血、不同语种或

语言交流障碍等患者必须按规定使用“腕带”标识。

3、护士在为患者使用“腕带”标识时，实行双核对。“腕带”记载信息包括:

患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、科别、诊断、过敏史等，由病房

责任护士负责填写。

4、护士在给病人使用“腕带”作为识别标识时，必须双人核对后方可使用，

若损坏需更新时同样需要经两人核对。佩戴“腕带”标识应准确无误，注

意观察佩戴部位皮肤无擦伤、血运是否良好。

5、介入治疗或有创治疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮

食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，并至少同时使用两种患者

身份识别方法，核对床头卡和腕带，确认患者身份。

6、在诊疗活动前，实施者必须亲自与患者或其家属进行沟通，严格执行查对

制度，保证对患者实施正确的操作。

7、手术患者在转运交接过程中，必须有患者身份识别的如下具体措施：

（1）手术患者进入手术室前，由病房护士给患者使用“腕带”标识，写清患

者床号、姓名、性别、年龄、住院号、理别、血型后，与手术室护士交

接并填写病房与手术室对接单，无误后方可进入手术室。

（2）围手术期患者“腕带”使用时间必须依据护理部规定，即手术前一日开

始使用，手术后病情危重期间使用（直至改为二级护理），手术后病情

稳定使用三日，结束后由病房主管护士核对后取下。

8、急诊、病房、产房、手术室、ICU之间患者识别，必须有患者身份识别的

如下具体措施：

（1）急诊科危重患者转科：由医务人员护送，确保搬运安全；山示患者在急

诊就诊的复写病历、入院病历；认真与科室护士交接，内容包括患者一

般资料、病情、置管情况、特殊情况等，并填写急诊科危重患者转接记

录单，无误后方可离开。

（2）门诊急诊患者与ICU、手术室、病房转接患者：由医务人员护送，确保

搬运安全；出示患者在急诊就诊的复写病历、入院病历；认真与科室护

士交接，内容包括患者一般情况、生命体征、意识状况、皮肤完整情况、

出血情况、引流情况等，填写门诊急诊患者与1CU、手术室、病房转接

记录单，无误后方可离开。

（3）病房与手术室转接患者：病房护士认真查对，做好手术前准备；认真与

手术室护士进行交接，内容包括：床号、姓名、手术名称、生命体征、

手术前准备、药物情况等，并填写病房与手术室转运交接记录单。

（4）手术室与病房转接患者•：手术后，手术室护士应按识别卡与病区做好病

情、药品及物品的交接，填写手术室与病房转运交接记录单，无误后方

可离开。

（5）病房与1CU转接患者：由医务人员负责转送，保讦搬运安全：病房与ICU

护士认真交接，内容包括：意识、瞳孔、生命体征、输液、各种引流、

皮肤完整情况等，填写病房患者与ICU对接记录单，无误后方可离开。

（6）病房与产房转接患者：病房与产房护士认真交接，内容包括：患者一般

资料、子宫收缩情况、会阴准备情况、胎心音、药品、并发症等，填写

病房与产房患者对接记录单，无误后方可离开。

（7）产房与病房转接患者：产房与病房护士认真交接，内容包括：分娩情况、

会阴情况、子宫收缩情况、药品应用情况、新生儿情况等，填写产房与

病房患者对接记录单。

(8)导管室与病房转接患者：由医务人员护送，保证搬运安全；导管室护士

认真交接，内容包括：患者自然情况、术式、穿刺部位、鞘管、止血方式、

意识等，填写导管室与病房患者对接记录单。

护理不良事件登记报告制度

1、各科室建立护理不良事件/病人安全事件登记并存档。

2、树立“安全文化”新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告

机制，促进管理系统的持续改进，实现最大限度的收集、分析、交流、共

享安全信息。

3、发生不良事件、病人安全事件后，要积极采取补救措施，以减少或消除由

于事件造成的不良后果。

4、当事人及时填写不良事件呈报表，向护士长及护理部上报事件发生的时间、

地点、经过、原因及影响因素、对患者造成的后果以及采取的措施。

5、发生严重不良事件的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等

均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。

6、护理不良事件、病人安全事件发生后，本科室组织护理人员进行情节讨论、

分析原因，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事件性质，提出处

理意见。

7、发生不良事件的科室或个人，坚持非处罚性主动报告的原则。如不按规定

主动报告，有意隐瞒，事后一经发现，须按情节轻重给予处理。

8、护理部每月组织有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范和改进措

施。

9、对属于“重大医疗过失行为和医疗事故报告”规范内的事件应按医院规定

及时上报。

防范患者跌倒/坠床的管理制度

【防范患者跌倒/坠床管理制度】

1、加强安全意识，及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素，其中包括:

①意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者；

②体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者；生活不能完全自理且无专人看护

患者；

年老和幼儿无约束或无效约束患者；

③服用特殊药物、近期有跌倒史（1周内）、以晕厥、黑蒙为主要症状者、

经常发生体位性低血压者；

④病室地面潮湿或有积水未设防滑标识等；

⑤患者穿的鞋底易滑跌等。

2、对具有跌倒、坠床危险因素的患者，护士应对病人或家属进行安全教育并

采取相应防范措施。

3、对有跌倒、坠床危险因素的患者，需实施逐级上报和监控。

4、加强病情观察，及预防跌倒、坠床措施的落实，并加以记录。

5、各护理单元已发生“患者坠床/跌倒”事件者，立即通知值班医生、病区

护士长，并向护理部汇报备案。

患者坠床或跌倒的伤情认定制度

患者发生跌倒或坠床事件后，护士应立即赴现场及时了解发生跌倒或坠床

的经过，并在第一时间通知医生。

1.医生赶到现场后，护士应详细描述事件的经过，并协助医生对患者进行救

治及伤情判断。

2.医生到场后应立即监测患者的血压、心率、呼吸、神志、意识等生命体征，

并根据患者伤情实施必要的体格检查，以便对其伤情做出初步判断。

3.如病情许可护士和医师可将病人移至病床/推车，并进行后续治疗及必要的

辅助检查和检验。

4.执业医师应当依据患者的情况，结合检验、检查结果，依据《医疗事故处

理条例》、《人体损伤程度鉴定标准》等相关法律、法规，对患者的伤情如

实、科学、合理地匕出轻、中、重程度的判定；必要时请相关的科室医生

会诊，共同判断患者的伤情。

5.当班护士立即通知患者家属，告知患者发生跌倒或坠床的经过、目前的伤

情、治疗措施、预后等，并向家属做好解释工作。

6.立即口头报告时间节点：发生或发现者立即（1小时内）报告护士长或当班

主管护士、相关医生；护士长或当班主管护士接报后立即（1小时内）报告

科主任、护理部及相关职能部门。书面报告时间节点：发现者8小时内完

成并交予护士长：护士长在24小时内交予护理部°

7.认真记录患者坠床或跌倒的经过，伤情与抢救记录。

8.如患方不能认同院方的伤情判定结果，可通过司法鉴定等相关法律程序依

法主张其合法权利。

压疮的风险评估与报告制度

【压疮风险评估】

1、积极评估病人情况是预防压疮关键的一步，对病人发生压疮的危险因素作

定性、定量的综合分析，预测压疮风险；

2、入院后定期或随时进行评估，急性病患者应在入院时进行评估，此后每48

h评估1次，或当患者病情发生变化时随时评估;

3、长期护理的患者应在入院时进行评估，此后第1个月内每周评估1次，Z

后每月评估1次；

4、当患者病情发生变化时随时评估

【压疮风险报告制度和程序】

1、一旦发现有压疮危险的病人，要对病人进行压疮风险评估；

2、向病区护长报告并做好交接班；

3、填写压疮报告单上报护理部。

【压疮防范制度与措施】

1、健全培训计划：压疫评估表的理解与应用；压疮预防措施；

2、制定明确的压疮预防指引：针对不同程度的压疮风险，制定相应的预防指

弓I,包括体位转换；减少摩擦力和剪切力；压力减缓用具的使用；皮肤护

理：营养支持：健康宣教等0对高危病人实行重点预防。

3、压疮预防措施的落实：对皮肤高危因素和压疮上报患者，病区或科内组织

护理查房，必要时请造口治疗师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化

的措施；认真落实执行预防措施，压疮预防效果的跟踪。

【压疮诊疗与护理规范实施措施】

1、压疮监控与管理制度的建立：建立伤口小组，发挥专科护士的作用；完善

的压疮上报、会诊、处理制度；定期开展压疮发生率、患病率调查；压疮预防

与治疗效果的跟踪。

2、压疮会诊制度的建立与落实

2.1造口治疗师或伤口小组疑难病例会诊：对压疮上报患者必要时由造口治疗

师或伤口小组成员到床边指导，制定个体化的预防和治疗措施，同时对疑

难病例组织伤口小组成员讨论，提出建设性意见。

2.2不可避免压疮（又称难免压疮）定性会诊：对皮肤高危患者发生院内压疮

时伤口小组组织2人以上的会诊，对其压疮发生进行定性，讨论并最终确

定为难免压疮或可避免压疮。

3、掌握压疮处理原则：应用伤口湿性愈合理念处理伤口；根据伤口清况合理

选用敷料；正确选择伤口清创方法，确保安全；伤口细菌培养取样方法正

确；掌握转介医疗处理的指征。

£准确填写压疮评估与护理记录单：压疮记录内容必须与评估相符；能突出

专科特点，如压疮的分期、部位、大小、潜行、窦道、基底情况、渗出液

情况、周围皮肤情况等。

5、正确分析影响压疮愈合的主要因素：全面评估影响压疮愈合的因素；综合

分析，确定主要因素；针对主要因素制定解决方法。

患者管路滑脱预防及报告制度

1.管路滑脱主要指胃管、尿管、引流管、气管插管、气管切开、中心静脉置

管和经外周置入中心静脉导管（PICC）等管路的脱落。

2.护理人员应认真评估患者意识状态及合作程度，确定患者是否存在管路滑

脱的危险。

3.对存在管路滑脱危险的患者，告知本人及家属，使其充分了解预防管路滑

脱的重要性，取得配合。

4.护理人员制定防范措施，必要时在家属同意情况下采取适当的约束，并做

好交接班。

5.加强巡视，随时了解患者情况及检查约束部位，并做好相关记录，根据情

况做好家属陪护。

6.如果发生管路滑脱，应按照如下内容进行:

6.1立即报告医生、迅速采取措施，避免或减轻对患者身体的损害或将损害降

至最低。

6.2值班护士要立即向护士长汇报。科室按照规定填写“患者管路滑脱报告

表”，在24小时内习话报告护理部，48小时内上交书面报告。周末及节假

日报告护理部值班人员。

6.3护士长要组织科室人员认真讨论，不断改进护理工作。

7.发生患者管路滑脱的科室有意隐瞒不报，事后发现将按照情节轻重给予严

肃处理，并纳入科室绩效考核。

8.护理部定期进行分析及预警，制定防范措施，不断改进护理工作。

存手术安全核查制度

1.手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方

（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，

共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2.本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3.手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写

《手术安全核查表》o

5.实施手术安全核查的内容及流程。

5.1麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、

年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全

检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、

抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内

容。

5.2手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、

手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手

术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

5.3患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、

实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标

本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

5.4三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进

行下一步操作，不得提前填写表格。

7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并

做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核

查表》由手术室负责保存一年。

9.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一

责任人。

10.职能部门应加强对手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改

进的措施并加以落实。

危急值报告制度

一、为提高科室工作质量，避免医疗事故的发生。使临床能及时掌握病人情况，并提出处理

意见，特制订危急值报告制度。

二、目前提供的危急值项目和范围

项目范围项目范围

钾<2.8mmol/L；>6.2mmol/LpH<7.2：>7.6

钠<120mmol./L；>160mmol/Lp02<5.3KPa

钙<1.5mmol/L；>3.25mmol/LpCO2<2.7KPa；>9.3KPa

血糖<2.2mmol/L；>24.8mmol/LPT<8秒;>20秒

肌酊<30口mol./L；>800口mol/LAPTT>60秒

三、检验科危急值报告流程

1）重复检测标本，有必要时须重新采样。

2）对于首次出现危急值的病人，操作者应及时与临床联系并告知检验结果，及检验人

员姓名，并询问接受报告人员的姓名。

3）检验科按危急值登记要求详细记录患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、收

样时间、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间、报告

接收人员姓名和检验人员姓名等。

4）必要时检验科应保留标本备杳。

四、如病人检验结果进入危急值提醒范围，计算机系统将提示。

1）医生工作站，病人列表界面的病人床号前、化验报告的条目、报告单内的异常指标

前都显示一个红色的“危”字。

2）前两处红色“危”字在报告后16小时自动消失。

3）异常指标前的危字永久保留。

五、临床科室对于危急值按以下流程操作：

1）检验科发现危急值后，立即电话通知临床科室。护士接电话后将病人床号、姓名、

检查结果、接电话的时间、检验科报告人员姓名、电话等记录在危急值记录本上。

临床科室需将接电话人员的姓名告知检验科报告人员。

2）接电话的护士作完记录后必须在半小时内通知到一名相关医生。工作时间依以下次

序通知医生：病人的经治医生，病人的主治医生，当日值班医生，住院息医生，主

任医生，科主任，医教科。非工作时间依以下次序通知医生：第一值班、第二值班、

第三值班、行政总值班。

3）被通知医生应当在登记本上确认签字。

4）医生接到危急值报告后及时采取相应诊治措施。

5）相关医生应当在计算机系统内点击查看危急值报告。普通检验危急值报告当日下午

5点前必须有第一次点击，急诊检验危急值在急诊报告后2小时内完成第一次点击。

六、危急值的定义进行不定期的维护：

1）临床科室如对危急值标准有修改要求，或申请新增危急值项目，请将要求书面成

文。科主任签字后交检验科修改。

2)检验科按临床要求进行修改，并将申请保留。

3)如遇科室间标准、要求不统一，提交医务科协商解决。

病房药品管理制度

1、病房内所有基数药品，只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自

取用。

2、病房内基数药品，应当指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。

3、每日清点并记录，检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀、变色、过

期、标签模糊时，立即停止使用并报药房处理。

4、中心药房对病房内存放的药品要定期检查，并核对药品种类、数量是否相

符，有无过期变质现象。

5、抢救药品必须放置在抢救车内，定量、定位放置，有定位图示，标签清楚,

每日检查，保证随时急用。

6、特殊及贵重药品应当注明床号、姓名，单独存放并加锁。

7、需要冷藏的药品(如冻干血浆、白蛋白、胰岛素等)要放在冰箱内，以免

影响药效。

8、患者专用的药物，停药后及时退药。

9、病房毒麻药管理要求

9.1病房毒麻药品只能供应住院患者按医嘱使用，其他人员不得私自取用、借