医学26年：原发性中枢神经系统血管炎 查房课件

1本次查房的核心框架与病例背景演讲人04/原发性中枢神经系统血管炎的辅助检查体系03/原发性中枢神经系统血管炎的临床表现与临床分型02/原发性中枢神经系统血管炎的基础认知01/本次查房的核心框架与病例背景06/治疗策略与预后评估05/诊断标准与鉴别诊断08/总结与思考07/本次查房病例的诊疗思路复盘目录医学26年：原发性中枢神经系统血管炎查房课件各位同事，大家上午好。今天我们神经内科病房查房的核心病例是原发性中枢神经系统血管炎（PrimaryCentralNervousSystemVasculitis,PACNS），作为该病例的管床主治医师，结合我近3年跟进的5例确诊PACNS患者的临床经验，以及近期更新的国内外指南与文献，我将为大家做一次系统的查房课件梳理。本次课件将遵循“基础认知-临床表现-辅助检查-诊断鉴别-治疗预后-病例复盘”的递进逻辑，帮助大家全面掌握这一易误诊的中枢神经系统免疫性疾病。01本次查房的核心框架与病例背景1本次查房的核心目标本次查房旨在梳理PACNS的临床诊疗思路，纠正临床中常见的误诊误区，结合本次住院病例演示从疑似到确诊的完整诊疗流程，提升大家对这类罕见病的识别能力。2本次查房的基础病例概况今天的查房患者为52岁男性，因“反复头痛3个月，左侧肢体无力1周”入院。患者3个月前无明显诱因出现双侧颞部搏动性头痛，每日发作2-3次，每次持续约1小时，自行服用非甾体类抗炎药后症状稍缓解，曾在社区卫生服务中心诊断为“偏头痛”，但治疗效果不佳。1周前患者出现左侧肢体麻木无力，持物不稳，行走时左侧下肢拖拽，遂来我院急诊就诊。入院查体：神志清楚，定向力完整，左侧肢体肌力4级，左侧巴氏征阳性，蒙特利尔认知评估量表（MoCA）得分22分（低于正常cutoff值26分），提示轻度认知功能下降。既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无自身免疫性疾病家族史，无毒物接触史。02原发性中枢神经系统血管炎的基础认知1定义与流行病学特征PACNS是一种仅累及中枢神经系统（脑、脊髓及软脑膜）的炎症性血管疾病，不累及全身其他血管系统，属于中枢神经系统罕见的自身免疫性疾病。根据2022年欧洲神经病学学会（EAN）发布的指南，PACNS的年发病率约为1.3/10万，好发于40-60岁的中青年人群，也可累及青少年群体，男女发病率无明显差异。我近3年跟进的5例确诊患者中，年龄跨度从28岁到61岁，其中3例为50岁左右的中年男性，与流行病学数据基本吻合。需要特别强调的是，PACNS的误诊率极高，据文献报道，确诊前的平均误诊时间长达12个月，这也是我们今天重点讲解的核心原因。2发病机制与病理改变目前PACNS的具体发病机制尚未完全明确，但主流观点认为是自身免疫介导的血管内皮损伤。当机体的免疫稳态被打破后，CD4+辅助性T细胞、CD8+细胞毒性T细胞以及巨噬细胞浸润至中枢神经系统的血管壁，尤其是皮层小动脉、微动脉的中层和外膜，引发血管壁的炎症反应，导致内皮细胞肿胀、坏死，血管腔狭窄甚至闭塞，部分患者还可出现血管扩张、动脉瘤形成。从病理标本来看，我曾在2021年参与的一例脑活检病例中，看到患者的额叶皮层小动脉壁有大量淋巴细胞浸润，血管内膜增厚，管腔狭窄，符合PACNS的典型病理改变。需要注意的是，PACNS的病理改变与继发性中枢神经系统血管炎有明显区别，后者常伴有全身血管受累及特异性自身抗体阳性。03原发性中枢神经系统血管炎的临床表现与临床分型1急性起病型急性起病的PACNS患者通常以突发的局灶性神经功能缺损为主要表现，比如偏瘫、失语、视力下降等，部分患者可伴有癫痫发作。这类患者容易被误诊为急性脑梗死或脑出血，尤其是当影像学检查显示单发或多发脑梗死时，往往会先按缺血性卒中治疗，但效果不佳。我去年接诊的一例28岁男性患者，就是以突发右侧肢体无力起病，急诊头颅CT显示左侧基底节区脑梗死，按脑梗治疗1周后症状无改善，进一步完善脑脊液和MRA检查才确诊为PACNS。2亚急性与慢性隐匿型这是PACNS最容易误诊的类型，患者的症状通常呈进行性加重，病程多在2周以上，甚至长达数月。主要表现为弥漫性头痛、进行性认知功能下降、精神行为异常，比如记忆力减退、注意力不集中、情绪暴躁、幻觉等。这类患者往往会被误诊为阿尔茨海默病、抑郁症或多发性硬化。今天的查房患者就属于这一类型，3个月的病程中仅表现为头痛和轻度认知下降，直到出现肢体无力才来就诊，这也是我们需要重点警惕的临床类型。3特殊临床类型部分PACNS患者可表现为可逆性后部脑病综合征（PRES）样改变，出现头痛、癫痫、视觉障碍等症状，影像学显示双侧枕叶皮层下水肿，容易与PRES混淆，但PACNS的血管狭窄改变会持续存在，而PRES的血管痉挛通常在数周内恢复。还有极少数患者会出现颅内出血，主要是因为动脉瘤破裂导致的蛛网膜下腔出血，这类患者的病情往往较为危重。04原发性中枢神经系统血管炎的辅助检查体系1实验室检查PACNS的实验室检查缺乏特异性，但可以帮助排除其他疾病。血常规检查通常无明显异常，部分患者可出现轻度白细胞升高；炎症指标如红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）可轻度升高，约50%的患者会出现异常，但升高幅度通常不显著。自身抗体检查，比如抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、抗核抗体（ANA）等，大多为阴性，这一点可以与继发性血管炎相鉴别。脑脊液检查是PACNS重要的辅助检查手段，约70%的患者会出现脑脊液异常，表现为轻度淋巴细胞增多（通常在10-100×10^6/L之间）、蛋白轻度升高（0.5-2.0g/L），糖和氯化物正常，部分患者可出现寡克隆带阳性。今天的查房患者的脑脊液检查结果就符合这一特点：细胞数12×10^6/L，蛋白0.8g/L，糖正常，寡克隆带阳性。2影像学检查头颅MRI是PACNS的首选影像学检查方法，典型表现为双侧多发的T2加权像和FLAIR像高信号，累及皮层和皮层下白质，血管分布区不典型，即不是单支动脉供血区的梗死，而是多支血管受累。MRA或CTA检查可显示血管狭窄、扩张交替的“串珠样”改变，这是PACNS的典型影像学特征，但约30%的早期患者可能仅表现为弥漫性血管痉挛，无明显串珠样改变。DSA是诊断PACNS的金标准之一，其敏感性高于MRA，可清晰显示中小血管的节段性狭窄、串珠样改变以及动脉瘤形成。需要注意的是，DSA检查也存在一定的假阴性率，尤其是当病变仅累及微小血管时，DSA可能无法发现异常。今天的查房患者的MRA检查显示右侧大脑中动脉节段性狭窄，进一步完善DSA检查后发现多支血管存在串珠样改变，符合PACNS的影像学特点。3脑活检脑活检是确诊PACNS的金标准，但属于有创检查，一般用于其他检查无法明确诊断的患者。脑活检的取材部位应选择影像学显示异常的区域，比如皮层和皮层下白质，且应多部位取材，以提高阳性率。根据2022年EAN指南，当患者的临床表现、脑脊液检查和影像学检查高度提示PACNS，但无法确诊时，应考虑行脑活检。我参与的2021年的那例患者，就是因为MRA和脑脊液检查结果不典型，最终通过脑活检确诊的。05诊断标准与鉴别诊断1诊断标准目前临床常用的PACNS诊断标准是2022年EAN发布的指南标准，主要包括以下几个方面：①存在中枢神经系统的症状和体征，持续至少2周；②排除继发性中枢神经系统血管炎，比如感染性疾病（梅毒、HIV、结核等）、结缔组织病（系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等）、恶性肿瘤、药物相关性血管炎等；③影像学检查或脑活检证实存在中枢神经系统血管炎。需要注意的是，单纯的影像学检查或脑脊液检查异常不能确诊PACNS，必须结合临床表现并排除其他疾病。2鉴别诊断PACNS的鉴别诊断较多，主要包括以下几类：2鉴别诊断2.1可逆性脑血管收缩综合征（RCVS）RCVS患者通常表现为突发的雷击样头痛，影像学检查显示血管痉挛，但症状通常在数周内恢复，脑脊液检查正常，与PACNS的进行性加重的症状和持续的血管狭窄有明显区别。2鉴别诊断2.2急性脑梗死急性脑梗死患者通常有高血压、糖尿病等危险因素，影像学检查显示单支动脉供血区的梗死，按脑梗治疗有效，而PACNS患者的脑梗通常为多发，治疗效果不佳。2鉴别诊断2.3多发性硬化（MS）MS患者的脑脊液检查可出现寡克隆带阳性，但影像学检查显示的是脑室周围的脱髓鞘斑块，与PACNS的多发血管源性病变不同。2鉴别诊断2.4继发性中枢神经系统血管炎比如系统性红斑狼疮相关性血管炎，患者通常有全身症状，比如皮疹、关节痛、发热等，自身抗体阳性，全身血管受累，与PACNS仅累及中枢神经系统不同。2鉴别诊断2.5阿尔茨海默病阿尔茨海默病患者主要表现为进行性认知功能下降，但无头痛、局灶性神经功能缺损等症状，影像学检查显示脑萎缩，无血管狭窄改变。今天的查房患者在入院后，我们已经完善了相关检查，排除了上述鉴别诊断：梅毒、HIV、结核等感染性疾病的血清学检查均为阴性，自身抗体检查均为阴性，全身血管超声检查无异常，因此高度怀疑PACNS。06治疗策略与预后评估1诱导治疗阶段PACNS的治疗主要包括免疫抑制治疗，分为诱导治疗和维持治疗两个阶段。诱导治疗的目标是快速控制炎症反应，减轻神经功能损伤。目前首选的诱导治疗方案是大剂量糖皮质激素冲击治疗，比如甲泼尼龙1g/d静脉滴注，连续3-5天，然后改为泼尼松1mg/(kgd)口服，逐渐减量。对于病情较重的患者，可联合使用免疫抑制剂，比如环磷酰胺静脉滴注，每月1次，或者吗替麦考酚酯口服。近年来，利妥昔单抗因其良好的疗效和较少的副作用，被越来越多地用于PACNS的治疗，尤其是对于难治性病例。今天的查房患者目前病情相对稳定，但存在局灶性神经功能缺损和认知功能下降，我们计划给予甲泼尼龙1g/d静脉滴注3天，然后改为泼尼松口服，同时联合吗替麦考酚酯治疗。2维持治疗阶段维持治疗的目标是防止疾病复发，减轻后遗症。维持治疗的时间通常需要12-24个月，常用的药物包括泼尼松、吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤等。对于利妥昔单抗治疗有效的患者，也可以采用利妥昔单抗定期输注的方案进行维持治疗。3预后评估PACNS的预后与诊断和治疗的及时性密切相关。早期诊断并及时给予免疫抑制治疗的患者，约70%可获得完全缓解，部分患者可遗留轻度的认知功能下降或局灶性神经功能缺损。如果延误诊断，患者可出现不可逆的脑损伤，比如痴呆、偏瘫，甚至死亡。我之前跟进的5例患者中，3例在确诊后及时接受了治疗，目前症状基本缓解；1例因延误诊断出现了大面积脑梗死，遗留左侧肢体偏瘫；1例因并发颅内感染死亡。因此，早期诊断和及时治疗对PACNS的预后至关重要。07本次查房病例的诊疗思路复盘本次查房病例的诊疗思路复盘回顾今天的查房患者的诊疗过程，我们可以看到几个容易误诊的关键点：①患者最初的症状仅为头痛，被误诊为偏头痛；②头颅CT显示的脑梗死被认为是单纯的缺血性卒中，未进一步完善脑脊液和血管影像学检查。结合我们之前的临床经验，对于以下情况的患者，应高度怀疑PACNS：①中青年患者，无脑血管病危险因素，出现多发脑梗死或进行性认知功能下降；②头痛症状持续不缓解，按偏头痛治疗效果不佳；③脑脊液检查显示轻度淋巴细胞增多和蛋白升高，糖和氯化物正常。对于这类患者，应及时完善头颅MRI、MRA、DSA以及脑脊液检查，必要时行脑活检以明确诊断。08总结与思考总结与思考各位同事，今天我们通过基础认知、临床表现、辅助检查、诊断鉴别、治疗预后以及病例复盘，全面梳理了原发性中枢神经系统血管炎的相关知识。PACNS是