工伤索赔协议书范本

PAGE工伤索赔协议书范本甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方工作期间发生工伤事故，现甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经友好协商，就乙方工伤索赔事宜达成如下协议：一、工伤事故基本情况乙方于年月日在甲方（工作地点）从事（工作内容）时，因（事故原因）导致受伤。经（医疗机构名称）诊断，乙方的伤情为（具体伤情描述）。乙方受伤后，在（医疗机构名称）接受了治疗，共花费医疗费用元。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.甲方有权要求乙方提供与工伤事故相关的证明材料，如病历、诊断证明、医疗费用清单等，以便核实乙方的伤情及费用支出情况。2.甲方应按照法律法规的规定，为乙方申报工伤认定，并协助乙方办理工伤认定所需的各项手续。3.甲方应按照工伤保险的规定，承担乙方工伤期间的医疗费用、停工留薪期工资、伤残津贴等工伤保险待遇。如甲方未依法为乙方缴纳工伤保险费，则甲方应按照工伤保险待遇的标准向乙方支付全部赔偿费用。4.甲方应在乙方工伤治疗期间，按照法律法规的规定，保障乙方的合法权益，不得歧视、虐待乙方。（二）乙方权利义务1.乙方有权要求甲方按照法律法规的规定，为其申报工伤认定，并协助其办理工伤认定所需的各项手续。2.乙方应如实向甲方提供与工伤事故相关的证明材料，如病历、诊断证明、医疗费用清单等，不得隐瞒或虚报伤情及费用支出情况。3.乙方应积极配合甲方办理工伤认定及索赔事宜，按照甲方的要求提供相关资料和信息。4.乙方应按照法律法规的规定，享受工伤待遇。如乙方违反法律法规的规定，故意扩大损失或骗取工伤待遇，甲方有权要求乙方返还相应的赔偿费用，并追究乙方的法律责任。三、赔偿项目及金额经甲乙双方协商一致，甲方同意向乙方支付以下赔偿费用：（一）医疗费用甲方已支付乙方工伤治疗期间的医疗费用元，剩余医疗费用元由甲方承担。甲方应在本协议签订后日内，将剩余医疗费用支付至乙方指定的银行账户。（二）停工留薪期工资根据乙方的伤情及医疗机构的诊断证明，乙方的停工留薪期为个月。甲方应按照乙方受伤前的月工资标准元/月，向乙方支付停工留薪期工资共计元。甲方应在本协议签订后日内，将停工留薪期工资支付至乙方指定的银行账户。（三）一次性伤残补助金经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为级。甲方应按照《工伤保险条例》的规定，向乙方支付一次性伤残补助金，标准为乙方受伤前月工资标准的个月，共计元。甲方应在本协议签订后日内，将一次性伤残补助金支付至乙方指定的银行账户。（四）一次性工伤医疗补助金根据乙方的伤残等级及当地的工伤保险政策，甲方应向乙方支付一次性工伤医疗补助金，标准为元。甲方应在本协议签订后日内，将一次性工伤医疗补助金支付至乙方指定的银行账户。（五）一次性伤残就业补助金根据乙方的伤残等级及当地的工伤保险政策，甲方应向乙方支付一次性伤残就业补助金，标准为元。甲方应在本协议签订后日内，将一次性伤残就业补助金支付至乙方指定的银行账户。（六）其他费用甲方应按照法律法规的规定，承担乙方工伤期间的住院伙食补助费、交通食宿费、辅助器具费等其他费用共计元。甲方应在本协议签订后日内，将其他费用支付至乙方指定的银行账户。综上所述，甲方应向乙方支付的各项赔偿费用共计元。甲方应在本协议签订后日内，将全部赔偿费用支付至乙方指定的银行账户。四、支付方式甲方应通过银行转账的方式将赔偿费用支付至乙方指定的银行账户。乙方指定的银行账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：五、违约责任1.若甲方未按照本协议的约定按时足额支付赔偿费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部赔偿费用及违约金。2.若乙方违反本协议的约定，故意隐瞒或虚报伤情及费用支出情况，骗取工伤待遇，甲方有权要求乙方返还全部赔偿费用，并按照骗取金额的倍向甲方支付违约金。情节严重的，甲方有权追究乙方的法律责任。3.如因一方违约给对方造成损失的，违约方应承担赔偿责任。六、争议解决如甲乙双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。