家庭签约医生协议书

PAGE家庭签约医生协议书甲方（患者或患者家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（家庭签约医生）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：所在医疗机构名称：执业证书编号：鉴于甲方有医疗保健需求，乙方具备相应的医疗服务能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》等相关法律法规，就甲方与乙方签订家庭签约医生服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标准1.基础医疗服务-乙方为甲方提供定期上门访视服务，每月至少[X]次，详细了解甲方的健康状况，包括但不限于身体症状、用药情况、生活习惯等，并进行全面的体格检查，记录相关信息。-根据甲方的健康状况，为甲方制定个性化的健康管理计划，包括饮食建议、运动指导、心理调适等方面的内容，以促进甲方的身心健康。-为甲方提供常见疾病的诊断、治疗及用药指导。对于甲方患有或疑似患有疾病的情况，乙方应进行准确诊断，并根据病情制定合理的治疗方案，指导甲方正确用药，告知用药注意事项及可能出现的不良反应。-协助甲方进行康复训练（如针对特定疾病或损伤后的康复需求），制定科学的康复计划，并监督康复训练的执行情况，及时调整训练方案。2.健康咨询服务-甲方可随时通过电话、微信等方式向乙方咨询健康问题，乙方应在接到咨询后[X]小时内给予回复，提供专业的健康建议。-定期为甲方举办健康知识讲座，每季度至少[X]次，内容涵盖常见疾病的预防、保健知识、合理用药、营养饮食、运动健身等方面，提高甲方的健康意识和自我保健能力。-根据季节变化、特殊时期（如流感高发季、重大节日等）以及甲方的个体健康状况，为甲方提供针对性的健康提示和预防措施建议。3.转诊服务-当甲方病情超出乙方的诊疗能力范围时，乙方应及时为甲方联系上级医疗机构，并协助办理转诊手续，包括但不限于提供病情介绍、协助预约专家号、陪同转诊等，确保甲方能够得到及时、有效的进一步治疗。-在甲方转诊后，乙方应与上级医疗机构保持沟通，了解甲方的治疗进展情况，并在甲方转回后，继续为甲方提供后续的康复指导和跟踪服务。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利-有权要求乙方按照本协议约定提供相应的医疗服务。-有权对乙方的服务质量进行监督，提出意见和建议。-在乙方违反本协议约定或服务存在严重问题时，有权解除本协议，并要求乙方承担相应责任。2.义务-如实向乙方告知自己的健康状况、病史、过敏史、用药情况等信息，积极配合乙方进行健康管理和诊疗服务。-按照乙方制定的健康管理计划和诊疗方案，按时接受服务、按时服药、进行康复训练等，如有特殊情况需提前告知乙方。-按照协议约定支付服务费用。-尊重乙方的工作，不得干扰乙方正常开展医疗服务工作。（二）乙方权利与义务1.权利-有权按照本协议约定收取服务费用。-根据甲方的健康状况和实际需求，合理调整服务内容和方式。-在甲方不配合诊疗服务或违反协议约定时，有权暂停或终止服务，并要求甲方承担相应责任。2.义务-具备合法的执业资格，按照国家法律法规和医疗行业规范为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。-严格遵守职业道德，保护甲方的隐私和个人信息，不得泄露甲方的任何健康信息和隐私内容。-按照本协议约定的服务内容、标准和频次，为甲方提供全面、细致的医疗服务，认真履行各项服务职责，确保服务质量。-定期对甲方的健康状况进行评估和总结，根据评估结果及时调整健康管理计划和诊疗方案。-积极参加专业培训和学术交流活动，不断提高自身的医疗技术水平和服务能力。三、服务费用及支付方式1.服务费用-甲方应向乙方支付的家庭签约医生服务费用为每年人民币[X]元。-服务费用涵盖本协议约定的基础医疗服务、健康咨询服务及转诊服务等全部内容，但不包括甲方因诊疗需要产生的药品费、检查费、治疗费等额外费用。2.支付方式-甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，向乙方支付当年服务费用的[X]%作为预付款，即人民币[X]元。-剩余服务费用在本协议履行期限届满前[X]个工作日内一次性支付完毕。-乙方应在收到甲方支付的服务费用后，向甲方开具合法有效的发票。四、违约责任1.若甲方未按照本协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停服务直至甲方支付全部费用及违约金。若因甲方逾期支付导致乙方遭受其他损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。2.若乙方未按照本协议约定的服务内容、标准和频次为甲方提供服务，应承担违约责任。乙方应按照未履行服务部分对应的服务费用的[X%]向甲方支付违约金，并应及时补足未履行的服务内容。若因乙方违约行为给甲方造成身体损害或其他损失的，乙方应承担全部赔偿责任。3.若甲方违反如实告知义务，导致乙方做出错误的诊断或治疗方案，甲方应自行承担由此产生的全部后果，乙方不承担任何责任。同时，甲方应按照本协议约定支付服务费用，不得因自身过错而拒绝支付或要求乙方退还已支付费用。4.若乙方泄露甲方的隐私和个人信息，应立即采取措施消除影响，并向甲方赔礼道歉。同时，乙方应按照泄露信息所涉及服务费用的[X%]向甲方支付违约金。若因乙方泄露信息给甲方造成经济损失或其他不良影响的，乙方应承担相应的赔偿责任。情节严重的，甲方有权解除本协议，并要求乙方返还已收取的全部服务费用，同时乙方应承担因此给甲方造成的全部损失。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为[X]年。协议期满后双方如无异议，则自动延续[X]年。2.本协议一式两份