2025年脑卒中急救处理指南

2025年脑卒中急救处理指南脑卒中急救需遵循"时间就是大脑"原则，以最小化神经功能损伤为核心目标，全程强调多学科协作与精准化干预。以下为2025年更新的核心处理流程与关键技术要点。一、院前急救阶段（发病至到达医院前）1.快速识别：推广"BE-FAST"扩展评估法（Balance平衡障碍、Eyes视力障碍、Face面部不对称、Arms手臂无力、Speech言语障碍、Time立即就医），新增"意识改变"（如突发嗜睡、反应迟钝）作为补充识别指标。目击者或急救人员需在发现症状5分钟内完成初步评估，记录症状起始时间（精确到分钟），若为醒后卒中，以最后正常时间为发病时间。2.现场紧急处理：保持患者平卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物，确保气道通畅；避免强行喂水或服药。监测生命体征：持续心电监护，每5分钟记录血压（BP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、血氧饱和度（SpO₂）。重点处理：（1）低血糖（血糖＜3.3mmol/L）立即静脉推注50%葡萄糖20ml；（2）严重低氧（SpO₂＜94%）予鼻导管或面罩吸氧，维持SpO₂≥95%；（3）癫痫持续状态（发作＞5分钟）静脉注射地西泮5-10mg（2分钟内推完），或咪达唑仑2-5mg肌内注射。3.转运策略：优先选择"高级卒中中心"或"综合卒中中心"，若发病4.5小时内且符合溶栓条件，优先转运至具备静脉溶栓能力的医院；发病6小时内怀疑大血管闭塞（如NIHSS评分≥6分、凝视障碍、失语或严重运动障碍），直接转运至可开展血管内治疗的中心。转运途中通过急救信息系统（如5G远程传输）向目标医院发送患者基本信息、NIHSS评分、初步评估结果，提前启动院内绿色通道。二、院内急诊处理（到达医院至明确诊断前）1.快速分诊与评估：患者到达急诊后10分钟内完成：（1）再次确认症状起始时间；（2）NIHSS评分（由经培训的神经科医师或急诊医师完成）；（3）床旁血糖检测（快速血糖仪）；（4）简明凝血功能筛查（INR、APTT、纤维蛋白原，重点关注抗凝/抗血小板治疗史）。建立静脉通路（避免同一侧上肢，以防影响后续血管内治疗），急查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶谱（排除心梗）。2.影像学检查：优先选择非增强CT（NCCT），要求25分钟内完成检查并出具报告（从患者到达急诊至CT完成≤25分钟）。若NCCT未见出血，且发病时间≤4.5小时（缺血性卒中），立即行CT灌注成像（CTP）或MRI（DWI+PWI）评估缺血半暗带；发病时间＞4.5小时但≤24小时，需结合多模式影像（如CTA显示大血管闭塞+CTP提示核心梗死体积＜70ml、半暗带/核心比值＞1.8）决定是否桥接血管内治疗。出血性卒中患者加做CTA或MRA排查动脉瘤、血管畸形。三、缺血性脑卒中精准干预1.静脉溶栓治疗：适应症：年龄18-90岁（≥80岁需权衡获益风险）；发病4.5小时内（阿替普酶）或6小时内（替奈普酶）；NIHSS评分4-25分；CT排除出血；患者或家属签署知情同意。药物选择：首选替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg），尤其适用于后循环卒中、NIHSS评分＞10分或发病时间3-4.5小时的患者；阿替普酶（0.9mg/kg，最大90mg，10%剂量1分钟静推，剩余90%60分钟静滴）作为替代方案。注意事项：溶栓前血压控制目标SBP≤185mmHg且DBP≤110mmHg（可选用拉贝洛尔10-20mg静推，或尼卡地平0.5-2mg/h静脉泵入）；溶栓后24小时内每15分钟监测血压1次，维持SBP≤180mmHg、DBP≤105mmHg；溶栓后24小时内避免抗血小板/抗凝治疗（除非合并急性冠脉综合征）。2.血管内治疗：适应症：前循环大血管闭塞（颈内动脉或大脑中动脉M1段）；发病6小时内（或符合DAWN/DIVER标准的6-24小时）；多模式影像提示存在可挽救的脑组织（核心梗死体积＜70ml，半暗带体积＞15ml）；NIHSS评分≥6分（或虽＜6分但存在致残性症状）。操作要点：从患者到达医院至股动脉穿刺时间（door-to-puncture）≤90分钟；使用支架取栓装置（如Solitaire、Trevo）联合抽吸导管（如Penumbra），首次再通率目标≥80%；术后24小时复查CT排除出血，若血管再通良好且无出血，术后24-48小时启动抗血小板治疗（阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg，双抗90天）。四、出血性脑卒中个体化管理1.血压控制：收缩压（SBP）目标值根据血肿体积调整：血肿＜30ml且无明显占位效应，SBP控制在130-140mmHg；血肿≥30ml或中线移位＞5mm，SBP控制在140-160mmHg（避免过度降压导致脑灌注不足）。优先选择静脉药物（如尼卡地平0.5-2mg/h、艾司洛尔50-200μg/kg/min），避免使用硝普钠（可能升高颅内压）。2.颅内压（ICP）管理：ICP＞20mmHg时启动降颅压治疗：（1）抬高床头30°；（2）高渗治疗：20%甘露醇0.25-0.5g/kg（15-30分钟静滴），每6-8小时1次；或23.4%高渗盐水30ml静推（10分钟内），每4-6小时可重复；（3）过度通气（维持PaCO₂30-35mmHg）仅用于急性脑疝时的临时急救。3.手术干预：幕上血肿：体积＞60ml或中线移位＞10mm，立即行开颅血肿清除术；体积30-60ml且GCS评分＜9分，建议手术（推荐微创手术，如软通道穿刺引流+尿激酶溶解）。小脑出血：血肿＞15ml或脑干受压、第四脑室梗阻，无论GCS评分均需手术（后颅窝减压+血肿清除）。脑叶出血：怀疑血管畸形或动脉瘤，优先行DSA检查，明确后一期处理原发病（介入栓塞或手术切除）。五、特殊类型与并发症处理1.心源性栓塞性卒中：急性期（发病48小时内）若未行溶栓/取栓，且无出血风险，可考虑低分子肝素桥接抗凝（如依诺肝素1mg/kg，每12小时1次）；溶栓/取栓后抗凝启动时间：无出血者术后48-72小时开始，有出血者延迟至出血吸收后（通常2-4周）。新型口服抗凝药（NOACs）优先于华法林（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分患者）。2.后循环卒中：溶栓时间窗可延长至6小时（替奈普酶），若发病6-24小时且存在基底动脉闭塞，结合CTP提示核心梗死体积＜10ml可考虑血管内治疗。注意警惕“恶性后循环梗死”（如双侧丘脑、脑干梗死），早期气管插管机械通气，预防脑疝。3.并发症防控：脑水肿：发病48-72小时达高峰，监测中心静脉压（CVP）8-12mmHg，维持正常血容量（避免脱水过度）；严重脑水肿（中线移位＞10mm、脑疝）需去骨瓣减压术。癫痫：首次发作立即静脉注射左乙拉西坦1000-2000mg（15分钟内），或丙戊酸钠15-30mg/kg（30分钟内）；无癫痫病史者不推荐常规预防性用药。深静脉血栓（DVT）：发病24小时后启动机械预防（间歇充气加压装置），出血风险低者联合低分子肝素（如达肝素5000IU，每日1次）。肺部感染：每2小时翻身拍背，误吸高风险患者（GCS＜8分）尽早留置鼻饲管；发热（＞38.5℃）时行痰培养+药敏，初始经验性使用三代头孢（如头孢曲松2g，每日1次）。六、多学科协作与质量控制建立“卒中急救团队”（包括神经科、急诊科、影像科、麻醉科、康复科），实行24小时值班制。关键时间节点控制：（1）door-to-CT时间≤25分钟；（2）door-to-needle时间（溶栓）≤60分钟；（3）door-to-puncture时间（取栓）≤90分钟。每月进行质量分析，重点改进延迟环节（如影像报告延迟、家属沟通耗时），目标将静脉溶栓率提升至30%以上，血管内治疗率提升至15%以上。七、急性期后管理衔接病情稳定后（发病24-48小时）启动早期康复：（1）良肢位摆放（预防肩手综合征）；（2）被动关节活动（每日2-3次，每次每