2026年病历书写规范培训试题及答案

2026年病历书写规范培训试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2026年最新《病历书写规范》，门（急）诊病历记录中，对抢救危重患者的记录要求为：A.应在抢救结束后2小时内据实补记，并注明补记时间B.应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间C.应在抢救结束后12小时内据实补记，无需注明补记时间D.需在抢救同时实时记录，不得补记答案：B2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：A.4小时内B.6小时内C.8小时内D.12小时内答案：C3.手术记录应由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，必须：A.经科主任同意B.注明“代书”并由术者签名确认C.由护士长审核D.无需额外标注答案：B4.关于知情同意书的签署，以下符合规范的是：A.患者为限制民事行为能力人时，可由其14周岁子女签署B.患者昏迷且无近亲属在场时，可由医疗机构负责人批准后实施医疗措施，无需补记知情同意过程C.患者本人具备完全民事行为能力时，必须由其本人签署，特殊情况可由授权委托人签署D.临床试验知情同意书仅需患者签名，无需注明日期答案：C5.电子病历系统中，医务人员身份认证应采用：A.单一密码认证B.用户名+动态验证码双因素认证C.指纹识别或数字证书等可靠方式D.由科室统一管理的通用账号答案：C6.体温单中，患者入院时间应记录为：A.年/月/日B.年/月/日时C.年/月/日时:分D.仅记录日期答案：C7.死亡病例讨论记录应在患者死亡后几日内完成：A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C8.上级医师首次查房记录应在患者入院后几小时内完成：A.24小时B.48小时C.72小时D.96小时答案：B9.门诊病历中，对药物过敏史的记录要求是：A.仅记录明确过敏的药物名称B.记录过敏药物名称及反应类型C.无需记录，由患者自行告知D.仅标注“无药物过敏史”即可答案：B10.病历中涉及诊断的术语应使用：A.通俗口语化表述B.国际疾病分类（ICD）标准术语C.科室内部习惯简称D.患者自述症状描述答案：B11.电子病历归档时间应为患者出院后：A.3个工作日内B.5个工作日内C.7个工作日内D.10个工作日内答案：A12.抢救记录中，对抢救措施的记录要求是：A.仅记录关键操作名称B.记录具体时间、步骤及参与人员C.由值班护士汇总后统一记录D.无需记录具体时间答案：B13.新生儿病历中，Apgar评分应记录：A.出生后1分钟评分B.出生后1分钟、5分钟评分C.出生后1分钟、5分钟、10分钟评分D.仅记录异常评分答案：C14.病历中需手写签名的部分，以下正确的是：A.实习医师可代上级医师签名B.签名应清晰可辨，与医务人员执业证书姓名一致C.电子签名可替代手写签名，无需额外标注D.进修医师无需签名答案：B15.关于病历修改，以下符合规范的是：A.使用修正液覆盖错误内容B.直接删除错误部分并在旁边补写C.划双线删除错误内容，保留原记录清晰可辨，修改人签名并注明修改时间D.由科室统一修改，无需标注修改人答案：C二、多项选择题（每题3分，共30分）1.住院病历应包含的核心内容包括：A.体温单B.医嘱单C.手术同意书D.护理记录单答案：ABCD2.门（急）诊病历记录的内容应包括：A.主诉B.现病史C.初步诊断D.医师签名答案：ABCD3.知情同意书应包含的要素有：A.患者病情B.医疗措施的性质、作用、风险C.替代医疗方案D.患者或委托人签名及日期答案：ABCD4.电子病历的基本要求包括：A.内容完整、准确B.格式规范、统一C.可追溯修改痕迹D.仅需存储于医院内部服务器答案：ABC5.首次病程记录的内容应包括：A.病例特点B.拟诊讨论（鉴别诊断）C.诊疗计划D.上级医师姓名答案：ABC6.手术记录的内容应包括：A.手术时间、术前诊断、术中诊断B.麻醉方式、手术方式、手术关键步骤C.术中用药、输血情况D.术者、助手及护士签名答案：ABCD7.死亡记录的内容应包括：A.入院日期、死亡日期和时间B.入院情况、诊疗经过C.死亡原因、死亡诊断D.参加抢救的医务人员姓名答案：ABCD8.病历书写的基本原则包括：A.客观、真实、准确B.及时、完整、规范C.使用蓝黑或碳素墨水书写（手写部分）D.可随意修改以保证内容准确答案：ABC9.关于上级医师查房记录，正确的是：A.主治医师首次查房记录应于患者入院48小时内完成B.主任医师（或副主任医师）查房记录每周至少2次C.查房记录应包括病情分析、诊疗意见D.实习医师可单独书写查房记录答案：ABC10.病历中需标注时间的内容包括：A.入院时间B.抢救时间C.手术开始及结束时间D.上级医师查房时间答案：ABCD三、判断题（每题1分，共10分）1.门（急）诊病历可由实习医师单独书写，无需带教医师审核签名。（）答案：×2.电子病历中，修改痕迹需保留原内容、修改内容、修改人及修改时间。（）答案：√3.患者拒绝签署知情同意书时，应在病历中记录拒绝理由并由患者或其近亲属签名。（）答案：√4.抢救记录可在抢救结束后24小时内补记。（）答案：×（应6小时内补记）5.住院志、入院记录、再次或多次入院记录可互相替代。（）答案：×6.病历中使用的外文缩写需为国际通用且注明中文含义。（）答案：√7.新生儿病历应记录胎次、产次、出生体重、母亲妊娠史。（）答案：√8.电子病历归档后，任何人员不得修改。（）答案：√9.输血记录应包括输血时间、血型、血量、输血反应等。（）答案：√10.死亡病例讨论记录可由实习医师整理，无需上级医师审核。（）答案：×四、简答题（每题6分，共30分）1.简述门（急）诊病历的书写时限要求。答案：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时书写；抢救危重患者时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间；急诊留观记录应根据病情变化及时记录，首次记录应在留观后6小时内完成。2.简述入院记录的书写要求。答案：入院记录应在患者入院后24小时内完成；内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断、医师签名等；需由经治医师书写，进修医师书写时需经上级医师审核签名。3.简述知情同意书签署的注意事项。答案：①患者具备完全民事行为能力时，由本人签署；②患者无行为能力或限制行为能力时，由法定代理人签署；③患者昏迷等无法表达意愿时，需经医疗机构负责人批准后实施，并在病历中记录；④签署时需向患者充分说明病情、措施、风险及替代方案；⑤知情同意书需注明签署日期，特殊情况（如急救）需记录具体时间。4.简述电子病历的质控要点。答案：①内容完整性：涵盖纸质病历所有核心信息；②格式规范性：采用统一结构化模板；③修改可追溯：保留原记录、修改内容、修改人及时间；④身份认证：使用可靠方式（如数字证书）确认操作者身份；⑤存储安全性：备份至符合标准的存储系统，防止篡改或丢失。5.简述手术安全核查记录的内容及签署要求。答案：内容包括患者身份、手术部位、手术方式、麻醉方式、手术物品清点、设备状态等；核查时间分别为麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前；记录需由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对并签名，确保无误后手术方可进行。五、案例分析题（每题10分，共20分）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，需立即行PCI术。值班医师未与患者沟通病情，直接让患者配偶签署手术同意书（配偶不识字，由医师代签姓名），术后记录中未标注手术开始及结束时间，仅写“约3小时完成”。问题：指出病历书写中的违规之处，并说明正确做法。答案：违规之处及正确做法：①未向患者本人充分沟通病情：患者虽病情危急，但具备意识时应首先向本人说明，无法沟通时向近亲属说明；②配偶不识字时由医师代签：应向其宣读内容，由配偶按手印并注明“本人不识字，由XX医师代签”，同时签署日期；③手术时间记录不规范：需精确记录手术开始及结束时间（时:分），不能使用模糊表述；④手术同意书签署流程不完整：需确认签署人身份（配偶为法定代理人），并记录告知内容及患者/家属意见。案例2：某患者住院期间，实习医师李某在书写病程记录时误将“血压130/80mmHg”写成“180/110mmHg”，发现后直接用修正液覆盖原内容，补写正确数值，未签名及标注修改时间；上级医师王某查房时未审核该记录，直接签名。问题：指出病历修改及审核中的错误，并说明正确修改流程。