医疗保险协议及定点医疗机构服务协议

医疗保险协议

定点医疗机构服务协议

甲方：

乙方：

为保证基本医疗保险制度实施，保障基本医疗保险参保

人员的合法权益，规范医疗服务行为，维护基金安全，构建

和谐医、保、患关系，根据《中华人民共和国社会保险法》

及国家、省市关于基本医疗保险法律法规、规章及政策的规

定，经协商一致，甲乙双方就基本医疗保险医疗服务有关事

宜签订如下协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应认真贯彻国家的法律法规和省、市

人民政府及其所属部门有关医疗、医保的规章、政策以及医

疗保险经办机构的各项配套规定，共同为参保人员提供医疗

保障服务，保障参保人员享受基本医疗保险服务和待遇。

第二条本协议适用的险种及事宜范围为：城镇职工基

本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、公务员补

助、城镇职工大病补充医疗保险、城乡居民大病保险、医疗

救助、离休干部医疗统筹等各项医疗保障制度及其医疗服务

管理、医疗费用审核、稽核及支付、异地就医联网结算等相

关事宜。

第三条甲乙双方要本着尽量减轻患者医疗经济负担的

原则，采取措施控制医疗费用不合理增长，共同维护医疗保

险基金安全可持续，促进医疗保障制度的完善。

第二章甲方的权利

第四条甲方有权对乙方执行医疗保障政策、服务协议

履约情况和医疗费用发生情况进行监督检查，根据工作需要

可委托第三方对乙方开展审核、稽核、审计工作，并有权根

据本协议对乙方的违规行为进行查处和追究违约责任。

第五条甲方有权要求乙方提供与医疗保障工作相关的

资料和数据，并可根据工作需要询问相关人员。

第六条甲方有权将乙方的违规行为通报相关部门，提

出行政处理或行政处罚建议，并根据相关部门的处理决定对

乙方导致医疗保险基金损失的行为追究责任。

第七条甲方有权向社会公布定点医疗机构发生的医疗

费用结算情况。

第八条乙方产生的违规费用。一经查实，甲方有权扣

减或追回。已经支付的费用，甲方有权追回或在以后结算中

扣除。并对相同性质行为产生违规费用保留追溯的权利。

第九条甲方在现场检查中发现乙方有违规行为的，有

权依法向乙方出具应由乙方签字认可的现场核查认定文书，

若乙方拒签，甲方可将现场核查认定文书留置于乙方，留置

后视为乙方已签字认可。

第三章甲方的义务

第十条甲方应及时向乙方通报医疗保险相关政策规

定、管理制度、操作规程，接受乙方咨询“

第十一条甲方应及时受理乙方提交的基本医疗保险明

细单及各种费用申报表，按时审核结算，在结算材料齐全、

对账无误的前提下，及时按规定拨付费用。

第十二条甲方应协调或配合有关部门对乙方进行医疗

保障业务指导和培训。

第四章乙方的权利

第十三条乙方有权在规定时间内获得参保患者医疗费

用中按规定应由医疗保险基金支付的费用。

第十四条乙方有权对执行医疗保险政策的情况提出意

见和建议。

第十五条乙方有权对甲方在现场检查中送达的现场核

查认定文书所陈述的事由在5个工作日内进行解释和说明，

并提供相应的证据予以证明。

第十六条乙方如对甲方的处理不认可，可根据核实情

况在7个工作日内书面向甲方提出申诉乙方对甲方的处理,

可向医保障行政主管部门申请调解，或甲方所在地人民法院

提起诉讼。

第五章乙方的义务

第十七条乙方应接受并积极配合甲方或甲方委托的第

三方关于医疗保障工作的监督，按甲方或甲方委托的第三方

要求提供资料和数据，要求接受询问的员工配合甲方的询

问。

第十八条乙方应遵守相关部门关于医疗行为、财务管

理、购销存台账管理、支付方式改革、转诊转院、外伤管理?

药品耗材采购、服务价格及特慢病管理等的相关规定。

第十九条乙方应配备符合基本丢疗保险管理要求的软

硬件设施和人员，确保本机构医疗保险系统安全、独立运行,

确保信息安全。

第二十条乙方应制定执行医疗保险政策规定的相应管

理制度；悬挂“定点医疗机构”标牌；在醒目位置公示医疗保

险的主要政策、规定和医疗服务内容；应当设立医疗保险挂

号、结算窗口，且使用“医保结算”标识，开展异地就医直接

结算的医疗机构应当有“异地就医医保结算”标识。

第二十一条乙方应设立医保办（科），配备专（兼）

职管理人员，公布医保办（科）咨询电话，免费为参保人员

提供政策咨询服务；在醒目位置公布本单位及医疗保障部门

的监督管理电话，对参保人员的投诉及时核实、处理。做好

医疗保险政策宣传解释工作，正确引导参保人员理解医疗保

险相关政策。

第二十二条乙方应在参保人员就诊时认真核对参俣人

员相关证件（身份证等），确保参保就诊患者人卡证相符，

严格按其应享有的医疗保险待遇执行。

第二十三条乙方应当遵守国家、省关于药品目录、诊

疗项目医疗服务设施支付范围、耗材库管理的有关规定。

第二十四条乙方应当遵守医疗保障、卫生健康、市场

监管等部门规定，按照有关质量控制标准规范操作，合理收

治、合理检查、合理治疗、合理用药、合规收费。

4第二十五条乙方应做到医嘱、病程记录、处方、辅助

检查结果（含原始电子数据记录、影像图文记录等）、治疗

记录（含医嘱执行记录、手术记录、理疗记录等）、票据和

费用清单“七吻合”，并与参保人员实际使用情况相符合。

第二十六条乙方应当确保参保人员以下的知情同意权:

（-）乙方应当如实告知参保人员本机构正常开通的医

保服务项目和本机构执行的诊疗项目、药品、耗材目录，不

得欺骗、隐瞒。

（-）乙方应建立参保人员知情确认制度，乙方向参保

人员提供与实际服务相一致的全部就医医疗服务项目（包括

药品、耗材、诊疗项目、服务设施及特需服务等）及费用明

细清单，或为参保人员提供服务项目及费用情况查询，并承

担解释责任。

（三）使用高值或进口耗材、药品、特需服务、特检特

治、自费项目的，必须事先征得参保人员或其家属同意并签

字后方可使用，不得要求住院患者到门诊或药店购买药品，

或以其他方式转嫁住院期间所发生的药品费、耗材费、检查

费、治疗费等医疗费用（包括自费费用）。

（四）乙方属于营利性医疗机构的，应在醒目位置公示

甲方支付标准和本机构收费标准对比表，收治建档立卡贫困

人口时必须执行甲方支付标准，不得单独向建档立卡贫困人

口收取其它任何医疗费用。收治普通参保患者住院时需要明

确告知甲方支付标准和本机构收费标准对比并由参保患者

签字同意。

第二十七条乙方为参保人员提供住院医疗服务时，参

保人员在院率应当符合本协议约定值：二级及以上医疗机构

在院率应当290%,二级以下（不含二级）医疗机构在院率应

当280%。

第二十八条物理治疗占比，参保患者单次住院费用中

物理治疗费用占住院总费用比率：三级医疗机构不超过

15%,二级医疗机构不超过10%,一级医疗机构、未定级医

疗机构及乡镇级不超过5%o

第二十九条乙方应当遵守入院收治条件，不得降低入

院指征收治参保人员，不得挂床住院、分解住院、邀约住院,

不得推诿拒收参保人员（城乡居民参保人员使用身份证）住

院。参保人员入院时，乙方应当及时（特殊情况下在参俣人

员办理入院48小时内）完成入院信息录入，每日费用信息

应当及时向甲方传输。

乙方应当及时为符合出院条件的参保人员办理出院结

算手续（原则上24小时内完成），因乙方拖延而产生或增加

的费用乙方不得上传；参保人员拒绝出院的，乙方应当自其

符合出院条件之日起，停止记账；不得将未达到出院条件的

参保人员催赶出院或要求参保人员自费住院。

因病情发展患者需要转诊转院的，乙方应及时作出院结

算处理，因乙方未及时结算导致在院时间重复无法进行结算

的费用由乙方承担。

第三十条乙方应当执行“即时结算”的相关要求，不得要

求参保患者垫付应由医疗保险基金支付的费用，不得推诿、

根绝参保人即时结算。应由医疗保险基金支付的费用，由乙

方与甲方结算；属个人支付的费用，由乙方与参保人员直接

结算。

第三十一条乙方应按甲方要求按时按质报送、上传、

维护有关信息和数据，确保报送和上传信息的真实准确，承

担因提供不实资料、传输虚假数据等产生的经济和法律责

任。

其中：乙方应当按实际用药情况上传所使用药品的通用

名、规格、剂型、产地、价格等明细内容。

乙方按照诊疗项目规定上传的耗材品规应当在云南省

医疗保障局建立的医疗保险医用耗材数据库内选择并使用，

上传所使用耗材的通用名、规格、包装、单位、生产企业等

明细内容。

第三十二条乙方应当按照甲方批准的医保服务项目，

卫生健康部门批准的诊疗科目、医疗技术、操作流程开展医

疗服务，超范围发生的一切费用不得纳入医保支付。

第三十三条乙方为异地就医直接结算定点医疗机构

的，不得拒绝异地就医参保人员持卡结算，并接受甲方或参

保人参保地医疗保险经办机构对异地就医医疗费用的监督

检查。

第三十四条乙方对因不符合医疗保障管理规定，被甲

方扣除的医疗费用，不得另行向参保人员收取。

第三十五条乙方在为参保人员提供医疗服务过程中发

生医疗纠纷的，乙方应当及时报告甲方，在医疗纠纷处理终

结前，涉及的医疗费用暂不能结算“经合法有效的文书认定

乙方不承担责任的，乙方应当在认定之日起的10个工作日

内通知甲方并结算相关费用。

第三十六条各公立协议定点医疗机构必须严格执行公

立医院药品集中采购相关政策和政府采购相关政策，在政府

集中招标采购平台购入药品、耗材；严格按照相关规定采购

使用中标药品。严禁未备案采购或网下采购等采购行为。

第三十七条各公立协议定点医疗机构严格落实国家组

织药品集中采购和使用工作任务，必须优先采购和使用中选

药品。不得以任何理由影响中选药品的使用与供应保障。

第六章违约责任

第三十八条甲方有下列情形之一的，乙方可要求甲方

采取措施进行纠正，也可提请医疗保障行政部门督促甲方整

改，若甲方涉嫌违纪、违法，乙方可向纪委监委举报。

（-）发生医疗保险政策及管理制度、操作规程变化情

况，未及时告知乙方的；

（-）未按规定及时进行医疗费用结算、拨付的；

（三）为医疗费用结算、拨付设置不合理条件的；

（四）因甲方原因导致的医疗费用结算错误的；

（五）其他不按程序、不依法依规办理相关业务的；

（六）甲方工作人员违反《社会保险工作人员纪律规定》

等相关规定的。

第三十九条乙方在医疗服务过程中出现违反有关法

律、法规及医疗保障有关规定和本协议条款约定情形的，甲

而根据乙方违约情形有权按以下处理方式中的一种或兀种

方式要求乙方承担违约责任。

（-）责令限期整改；

（-）拒付相关（违规）费用；

（三）按违规费用的2至5倍扣除；

（四）暂停医保支付系统3至6个月，暂停期间费用不

予结算；

（五）关闭医保支付系统，解除服务协议；

（六）移交医疗保障行政部门进行处理；涉嫌医疗保险

欺诈犯罪的案件，由医疗保障行政部门依法移送纪检监察机

关和公安机关。

在一个自然年度内，乙方违反医疗保障有关规定和本协

议约定被暂停医保支付系统的，一并暂停城镇职工（含离休

干部）和城乡居民医保支付系统。暂停医保支付系统期间，

乙方产生的医疗费用，甲方不予支付，乙方被解除服务协议

的，甲方及时进行清算。

第四十条乙方申报结算信息过程中有下列情形，主动

以书面形式告知甲方并将甲方已支付的费用退还甲方的，不

承担违约责任：

（-）因系统故障造成医疗费用结算错误，且无法进行

结算回退的。

（-）鉴定为医疗事故前，乙方已向甲方申报的费用，

在鉴定为医疗事故后，及时告知甲方的。

上述情形中甲方未支付费用的不再支付；应当退还参保

人员的，由乙方直接退还参保人员。9

第四十一条经查实乙方在医疗服务过程中有下列情形

之一的，甲方责令乙方限期整改。

（-）不执行全省统一维护的药品目录、耗材目录、诊

疗项目、服务设施标准，更改系统内支付信息的；

（-）未按时按质报送、上传、维护有关信息和数据；

（三）未根据患者需要保障患者知情权，并承担解释责

任的；

（四）无特殊情况，不予患者进行即时结算（含涉及异

地就医直接结算）的；

（五）未按规定办理特慢病、转诊转院、外伤管理的；

（六）未规范上传病案首页、医疗费用清单及处方医师

的；

（七）其他与上述情形类似的违反医疗保障规定的行

为。

第四十二条经查实乙方在医疗服务过程中有下列情形

之一的，采用限期整改、拒付相关（违规）费用（已经支付

的有权予以追回）合并处理，并按相关部门的规定进行处理。

（-）违反医疗保障、发改、人社、卫生健康、市场监

管、财政等部门相关规定的，已经支付的予以追回；

（-）未核对参保人员身份，导致他人冒名就医并造成

基金流失的；

（三）规避结算管理办法，分解住院或将住院期间的诊

疗项目和使用的药品、医疗耗材等让参保人员到门诊或院外

官费的;

（四）将非定点医疗机构的检查化验等项目纳入医俣结

算服务的；

（五）未执行非营利性医疗机构价格管理规定的；

（六）智能审核A类规则涉及的扣款项目，医疗机构没

有合理依据的；

（七）其他与上述情形类似的违反医疗保障规定的行

为。

第四十三条经查实乙方在医疗服务过程中有下列情形

之一的，甲方采用限期整改、拒付违规费用、按违规费用的

2至5倍扣除（已经支付的有权予以追回）合并处理。

（-）医疗记录等没有达至『'七吻合''的；

（-）涉及超标准收费、重复收费、分解收费、套项目

收费、串换项目收费其中一项的；

（三）多传药品、耗材、诊疗项目费用；

（四）使用无资质人员提供诊疗服务的；

（五）特慢病审核造成医保基金流失的；

（六）其他与上述情形类似的违反医疗保障规定的行

为。

第四十四条经查实乙方有下列情形之一的，甲方采用

限期整改、拒付违规费用、按违规费用的2至5倍扣除（已

经支付的有权予以追回）、视情节轻重中止违规医疗机构服

务协议三至六个月合并处理。中止期间暂停医疗保险支付系

统（含全部医保服务项目），甲方不予支付。造成参保人员

损失的由乙方承担。11

（-）串换药品、耗材的；

（-）超出《医疗机构执业许可证》诊疗科目或执业范

围提供医疗服务，并发生医疗费用结算的；

（三）涉及逾期拒不整改或整改不合格3次的；

（四）乙方违反本协议第四H"一条或第四十二条规定中

三款及以上的，四十二条规定中两款及以上的。

（五）其他与上述情形类似的违反医疗保障规定的行

为。

第四十五条经查实乙方在医疗服务过程中有下列情形

之一的，甲方采用拒付违规费用、按违规费用的2至5倍扣

除（已经支付的有权予以追回）、解除服务协议合并处理。

被解除服务协议的定点医疗机构，自处罚之日起3年内不得

申请医保定点。

（-）通过伪造医疗文书、财务票据或凭证等方式，虚

构医疗服务“假住院、假就诊”骗取医保基金的；

（-）为非定点医疗机构、暂停协议定点医疗机构提供

医疗费用结算的；

（三）被相关部门吊销《医疗机构执业许可证》或《营

业执照》的；

（四）不配合医保审核、稽核的；

（五）协助参保人员开具药品用于变卖牟利，从而套取

医保基金的；

（六）以提供免费餐饮、发放礼品、勾结医托等形式组

织、诱导不符合住院条件参保人员住院，造成医疗保险基金

流失的；

（七）其他造成严重后果或重大影响的违约行为。

第四十六条其他处理办法

（-）以单次检查为准，乙方在院率不达标，每下浮一

个百分点，甲方按核定的最高（职工或居民）次均费用1倍

扣除，以此类推。

（-）违规情形严重但违规费用单次小于500元的，甲

方在应支付医保费用中扣除3000-5000元。

（三）出院带检查或治疗（将患者出院后的检查或治疗

项目纳入住院结算）的，甲方以参保患者住院总费用扣除。

（四）公立医疗机构采购药品、耗材，应在指定平台采

购，凡不按照规定通过网下采购或未履行备案手续违规进行

采购的，涉及的费用医保基金不予支付，整笔扣除，已经支

付的予以追回°

（五）所有公立医疗机构必须优先采购和使用涉国家集

中带量采购药品，医疗机构不按规定采购和使用中选药品，

采购协议期内未正常完成中选品种采购量的，当年中选药品

涉及费用医保基金不予支付，整笔扣除，已经支付的予以追

回。

第四十七条甲乙双方未履行相关义务，在违约责任中

没有对应处理规定的，责令限期整改。甲乙双方涉及医疗保

险欺诈的，交由医疗保障行政部门进行处理，涉嫌医疗保险

欺诈犯罪的案件，依法移送纪检监察、公安机关。

第七章附则13

第四十八条乙方下属的分支机构如需开通医保支付系

统，必须先向甲方申报，经甲方按程序认可后方可开通；未

经甲方认可，乙方擅自将分支机构连通医保支付系统发生的

医疗费用，甲方不予支付，并按本协议及相关规定进行相应

处理。乙方协议范围内任意一家分支机构发生违反协议的行

为，由乙方承担违约责任。

第四十九条本协议约定内容对村卫生室（所）、卫生服

务站等医疗机构同样具有约束性，由乙方承担主体责任，不

再单独与其代管机构（村卫生室（所）、卫生服务站等）签订。

第五十条协议执行期间，经营主体、定点医疗机构名

称、法定代表人或者主要负责人、所有制性质、经营类别（营

利/非营利）、诊疗科目、核定床位数以及医院等级等发生变

化的，乙方应及时申请办理变更。定点医疗机构未按时履行

变更的，自变更之日起至医疗保障部门评估通过之日发生的

统筹费用基本医疗保险基金不予支付；定点医疗机构超过2

个月未履行变更的，医疗保障部门与之解除定点服务协议。

在协议执行期间，乙方《医疗机构执业许可证》被行政

主管部门注销或有效期届满未申领的，本协议自乙方《医疗

机构执业许可证》被注销或届满之日起自动失效。

第五十一条协议执行期间，与相关法律、法规、政策

有调整的，甲乙双方按照新规定执行，如无法达成协商一致

的，双方可终止协议。

第五十二条乙方在接到甲方签订服务协议通知后，无

正当理由超过30天未在服务协议书上签字盖章并返给甲方

的，视为拒签服务协议。自拒签服务协议之日起，发生医疗

保险费用不予支付。

第五十三条协议执行过程中发生的争议，应首先通过

协商解决。双方协商不一致的，可向医疗保障行政主管部门

申请调解，或甲方所在地人民法院提起诉讼。

第五十四条本协议未尽事宜，甲乙双方可签定补充协

议，补充协议与本协议具有同等法律效力。以下几种情况视

为补充条款：

（-）发生争议时，有法律、法规规定的，适用法律、

法规的规定；法律、法规没有规定的，适用相关部门的规定

及本协议的约定。

（-）甲方在协议执行过程中根据法律、法规或政策变

动对乙方签发的相关文件以及总额分配相关文件及乙方的

医疗机构执业许可证、营业