医院等级评审应知应会测试题及答案

医院等级评审应知应会测试题及答案

第一篇：医院等级评审应知应会测试题及答案

医院等级评审应知应会测试题

姓名科室分数

1.医疗卫生机构和有关单位发现有突发公共卫生事件的，应当在

小时内向所在地县级人民政府卫生行政主管部门报告。

2.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要

实施的，医务人员应当

及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；

不宜向患者说明的,应当向患者的近亲属说明,并取得其书面同意。

3.床位不满100张的医疗机构，其《医疗机构执业许可证》每

年校验1次；床位在100张以上的医疗机构,其《医疗机构执业

许可证》每_____年校验1次。校验由原登记机关办理。

4.发生重大灾害、事故、疾病流行或者其他意外情况时，医疗机构

及其卫生技术人员必须服从的调遣。

5.如因工作繁忙而人员不足，或当班医务人员因意外情况不能坚持

完成工作时，由其下一级医师替代完成；若后者没有能力完成该诊疗操

作，则需向报告，请求派相应的人员替代，如有必要，可投告

或予以协调解决。

6.医疗卫生机构和医疗废物集中处置单位，应当对医疗废物进行登

记，登记内容应当包括医疗废物的或者数量、

交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等项目。登记资料至

少保存______年。

7、根据对患者人身造成的损害程度,医疗事故分为级。

8、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，

应当在患者死亡后小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的,可以

延长至______日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。

9、医疗机构收治传染病病人、疑似传染病病人，应当依法报告所

在地的。

10、手术安全核查是由具有执业资质的

、三方（以下简称三方），分别在

、共同对患者身份和手

术部位等内容进行核查的工作。

11.同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有

任职资格的医师提出申请_______核准签发后，报

部门批准,方可备血。

12、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌

耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：

13.因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药

物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证,并应当于小时内

补办越级使用抗菌药物的必要手续。

14、医院院训：,,____________，

15、医院宗旨：,

16.医疗机构的门诊病历的保存期不得少于年；住院病历的

保存期不得少于_____年。

17、对呼吸道等特殊传染病病人或者强似病人，医疗机构应当依法

采取或者措施，并按照规定对病人的陪同人员和

其他密切接触人员采取医学观察和其他必要的预防措施。

18、对育龄妇女腹部或骨盆进行核素显像检查或X射线检查前应

问明是否怀孕；非特殊需要，对受孕后的育龄妇女，不得

进行下腹部放射影像检查；

19、对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每

天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少______天记

录一次病程记录。对病情稳定的患者,至少天记录一次病程记录。

20、医院精神:,o

21.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后内

完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后______内到场，并在会

诊结束后即刻完成会诊记录。

22、临床一次备血量超过______或24h用血超过______时要履行

报批手续，由经治医师提出并填写《输血会诊单》，经上级医师审核签

字后交分别由医院内外科总值班医师进行会诊，后报审

批。

23.处方开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方

的医师注明有

效期限但有效期最长不得超过_____天。

24.处方一般不得超过_天用量；急诊处方一般不得超过

______天用量

25.医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应

的卫生行政部门审定后内到核发其《医疗机构执业许可证》的卫

生行政部门办理诊疗科目项下的医疗技术登记。经登记后医疗机构方

可在临床应用相应的医疗技术。

26.我院使用棉布的无菌物品有效期为。医用一次性纸袋包

装的无菌物品，有效期为；一次性纸塑袋包装的无菌物品、一次

性医用无纺布包装的无菌物品有效期为O

27、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并

注明下达时间。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用标

注〃〃字样并签名。

28、突发公共卫生事件的预警分级主要应根据发生的危险程度和

疫情灾情进程状况等基本特点，原则上分为

四级预警。

29、二级综合医院医院感染发病率＜医院感染漏报率不得

高于无菌手术切口（I类）感染率不得高于灭菌合格

率必须达到。附答案：L22、手术、特殊检查、特殊治疗3、

L34、县级以上人民政府卫生行政部门

5.科主任,医务科，院领导

6.来源、种类、重量,37、四8、48,79、疾病预防控制机构

10、手术医师、麻醉医师、手术室巡回护士,麻醉实施前、手术开

始

前、患者离开手术室前

11.中级以上专业技术职务,科室主任,医务

12.非限制使用级、限制使用级、特殊使用级13.2414.良知塑造医

德,医德赋予责任,责任挽救生命,生命高于一切

15.乐安杏林,广济天下

16.十五,三十

17、隔离，控制传播

18、八至十五周19、12320、团结、进取、奉献为人民健康服

务21.48小时,10分钟22.2000ml,2000ml,输血科,医务科23.324.7,

325.30日26.7天,1个月，6个月

27、红色墨水，取消

28、绿色、黄色、橙色、红色29、8%,10%,0.5%,100%.

第二篇：医院等级评审复审应知应会

1.何谓医院评审？

医院评审是指医院按照《医院评审暂行办法》《山东省医院评审

办法》要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，持续改进医院管

理，加强医疗服务能力建设，开展自我评价，并接受卫生行政部门对其规

划级别的任务完成情况进行评价,以确定医院等级的过程。

2.医院评审的目的是什么？

通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优

化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学

化、规范化、标准化分级管理。实现医院建设组织管理、人力资源管

理、临床技术管理和质量控制、医疗服务、信息管理、医学装备、医

院建筑等标准化,不断提升同等级医院医疗服务同质化水平。

3.医院评审的原则是什么？

坚持政府主导、分级负责、社会参与、公平公正、透明公开的原

则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，围绕质量、安

全、服务、管理、绩效，体现以病人为中心。

4、医院评审的方式有哪些？

医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。

周期性评审是指卫生计生行政部门在评审期满时对医院进行的综

合评审。不定期重点检查是指卫生计生行政部门在评审周期内适时对

医院进行的检查和抽查。

5.医院评审的周期是多久？

4年一次。

6.申请复核的医院何时提出评审申请？

申请复核的医院应在等级标牌有效期满前3个月项相关卫生计生

行政部门提出评审申请。

7、等级医院评审复审内容有哪些？

以国家卫生计生委指定的医院评审标准及实施细则为依据，内容包

括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方

面德内容。重点对前已评审周期中发现问题的整改情况进行复查。

8、现场评价的主要内容和项目包括：(1)医院基本标准符合情况；

(2)医院评审标准符合情况；

(3)医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；(4)与医药

卫生体制改革相关工作开展情况；(5)其他相关内容。

9、社会评价的主要内容和项目包括：

(1)地方政府开展的医疗机构行风评议结果；

(2)卫生计生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的

职工和患者满意度调查结果；

(3)在评审周期内市级以上主流媒体相关报道、调查情况；(4)

其他相关内容和项目。

10、医院不定期重点检查的内容和项目包括：

(1)卫生计生行政部门安排的突发公共卫生事件医疗救治、医药

卫生体制改革、对口支援、社会公益活动等重点工作的落实情况；

(2)卫生计生行政部门对医院管理、专科技术等方面的检查结果；

(3)卫生监督执法部门的执法检查结果与处罚情况。

11.对评审不合格医院会如何处理？

卫生计生行政部门对评审结论为〃不合格〃的医院下达整改通知

书，给予3至6月的整改期；医院应当于整改期满后5个工作日内向卫

生计生行政部门申请再次评审，再次评审结论分为乙等或者不合格；医

院整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生计生行政部门

应当直接判定再次评审结论为不合格；

再次评审不合格的医院，有卫生计生行政部门根据评审具体情况，

适当调低或撤销医院级别。

12.医院可以不参与评审吗？

等级标牌的有效期与评审周期相同，有效期满后，医院不得继续使

用。

13.医院评审过程中应中止评审的条款有哪些？

答：（1）有群众来信、来访反映医院重大违法、违规、违纪行为、

并提供明确线索，评审期间无法调查核实的；（2）评审过程中医院违

反评审纪律、采取不正当行为,干扰评审专家工作,影响评审公正的；

（3）评审过程中发现医院在医德医风、医疗质量和医院安全等方

面存在重大缺陷或隐患,尚未整改的；

（4）市级以上卫生行政部门规定的其他情形。

14评审复审准备中对全院职工的要求

（-）（1）熟知我院的院训、办院宗旨、愿景、核心价值观等；

（2）牢记本人岗位职责；（3）牢记本人岗位相关制度；

（4）熟知本岗位质量标准和改进的方法；（5）知晓突发事件处

辂和应急预案的内容；（6）正确掌握灭火器的使用方法；（7）正确

掌握心肺复苏技术；

（8）正确掌握卫生洗手流程（七步洗手法）；（9）知晓三种以

上常用质量管理工具；（10）熟知患者十大安全目标。

15.十八项医疗核心制度

（1）首诊医师负责制度；（2）三级医师查房制度；（3）疑难、

危重病例讨论制度；（4）会诊制度；

（5）急危重患者抢救制度；（6）手术分级分类管理制度；（7）

术前讨论制度；（8）手术安全核查制度；（9）查对制度；

（10）死亡病例讨论制度；（11）病历书写与管理制度；（12）值

班与交接班制度；（13）新技术和新项目准入制度；（14）临床用血审

核制度；（15）分级护理制度;（16）危急值报告制度；（17）抗菌药

物分级管理制度；（18）信息安全管理制度。

16.医院质量管理常用工具和方法

（1）PDCA:PDCA循环是由美国统计学家戴明博士提出来的，它

反映了质量管理活动的规律。其中P（Plan）表示计划；D（D。）表

示执行；C（Check）表示检查；A（Action）表示处理。每完成一次

计划（P）、执行（D）、检查（C）、提出改进意见（A）即完成一个

PDCA循环,是提高质量,改善管理的重要方法,是质量保证的基本方式。

简要说就是做事要有计划，做完后要有检查总结，以利于以后有提高和

改进,循环往复,每通过一次PDCA循环,都要进行总结,提出新目标,再

进行第二次PDCA循环。PDCA每循环一次,质量水平和管理水平均提

高一步，促使医疗、护理等质量持续改进。

（2）追踪方法学：由于医疗过程是一个复杂、涉及多区域、多科

室、多种技术人员参与的过程,为了完整评价整个过程质量,2004年美

国医疗机构评审联合委员会（JCAHO）设计了现场调查方法，追踪调

查方法为其中之一,新的三级医院评审办法也把追踪方法学纳入其中。

追踪方法学是利用真实病人就诊过程分析评价医疗服务系统质量的一

种方法，追踪过程的重点在医疗、护理过程的质量和安全，以医疗重点

部门或环节为主要对象，让调查者从病人的角度看医疗服务，进行分析,

提出医疗过程中存在的问题和进行改进。追踪方法学可以有个案追踪

和系统追踪两种类型，个案追踪为跟踪单个病人就诊经历，如追踪某个

病人门诊、住院、出院等流程，个案追踪中发现质量和安全问题则可转

入系统追踪，如发现病人就诊过程中用药错浜则转入医院药品管理等系

统追踪。通过追踪方法学提出的分析改进意见，可以改善医院服务流程

涉及的各系统的质量和安全。（3）品管圈：品管圈就是由相同、相近

或互补的人员组成数人小团体（又称QC小组），我院科室质量管理小

组即为一品管圈,然后全体合作、集思广益,按照一定的活动程序,用质

量管理方法，来解决所有问题。它是一种比较活泼的质量管理形式。品

管圈的特点是参加人员强调领导、技术人员、员工三结合。（4）根木

原因分析：根本原因分析（RCA）常用于调查解决医院发生的不良事

件或特殊事件，用逐步找出问题的根本原因（主要因果关系）并加以解

决，而不是仅仅关注问题的表面现象。处理过程包括确定根本原因，找

出解决办法，制定预防措施。所谓根本原因，就是导致问题发生的最基

本的原因，因为引起问题的原因通常有很多，包括环境条件、人为因素、

系统不完善、或者流程因素等等，通过科学分析，有可能发现不止一个

根源性原因。根本原因分析法最常用的方法是提问为什么会发生当前

情况,并对可能的答案进行记录,再逐一对每个答案再问一个为什么并

记录下原因。这种方法通过反复问一个为什么，能够把问题逐渐引向深

入，直到你发现根本原因。找到根本原因后，就要进行下一个步骤：改

变根本原因的最佳方法,从而从根本上解决问题。

（5）标准化管理：通过制度、规范、流程等系统的设定，尽量减

少干扰因素（如不同人员、不同环境等）影响，使病人享受到医院的同

质服务。临床路径和单病种管理即为标准化管理的典型代表。

17、我院患者十大安全目标

目标一：严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确

性。目标二：严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做

到正确、执行医嘱。

目标三：严格执行手术安全核查制度和流程，防止手术患者、手术

部位及术式错误。

目标四：严格执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求。目标

五：提高用药安全。

目标六：建立临床实验室“危急值”报告制度。目标七：防范与

减少患者跌倒事件发生。目标八：防范与减少患者压疮发生。目标十：

鼓励患者参与医疗安全。

第三篇：等级医院评审医务人员应知应会材料

【三级医院评审介绍】

等级医院评审医务人员应知应会材料

1.突发性公共卫生事件与分级：

突发性公共卫生事件指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康

严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业

中毒以及其他严重影响公众健康的事件。根据突发事件性质、危害程

度、涉及范围，将突发事件分为一般突发事件（在局部地区发生，尚未引

起大范围扩散或传播）、重大突发事件（在较大范围内发生，出现疫情扩

散）和特大突发事件（影响大,波及范围广,涉及人数多，出现大量病人或

多例死亡,危害严重）。

2.突发性公共卫生事件处置预案事件信息--报告（至科主任）--医务

科（总值班）应急指挥部一调动应急医疗队处置■■市局应急办、局值班室

3.全院职工法律法规知识培训|:一医疗事故的防范与法律对策讲座-

-医疗法律法规制度及医疗安全管理讲座--规章制度与医疗质量和安全-

-医疗诉讼与医院责任--医患沟通系列讲座--医疗纠纷案例评析--医疗

文件与法律诉讼--医疗纠纷的处理和预防

4.医院感染与爆发：

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生

的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者

入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属

医院感染。医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内

发生3例以上同种同源感染病例的现象。病区出现医院感染爆发应立

即报告医务科、感染管理办公室。

5.医院感染的标准预防：

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔

离,不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触

上述物质者，必须采取防护措施。其基本特点为：（1）既要防止血源

性疾病的传播,也要防止非血源性疾病的传播；（2）强调双向保护，既

防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；（3）

根据疾病的主要传播途径，采取相应的隔离措施，包括接触隔离、空气

隔离和微粒隔离。

6.发生利器伤的处理：

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损

伤处血液,用流动水反复冲洗。伤口冲洗后,用碘伏或酒精消毒伤口,必

要时包扎伤口。于伤后24小时内上报预防保健处。

7、六步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

8、医疗废物的处理：

医疗废物分类：感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废

物、化学性废物。注意：Q）医疗废物放入黄色垃圾袋，生活废物放入黑

色垃圾袋；感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化

学性废物等不得混合收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起

收集。（2）玻璃安甑;、青霉素药瓶、盐水瓶、输液软袋、注射器输液皮

条等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安甑属于医疗废物。

（3）医疗废物交接登记本保存三年。

9、法定传染病的种类（共三类38种）：甲类传染病:鼠疫、霍乱（2

种）o乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰

质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行

性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒

和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红

热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾（25

种）。丙类传染病:流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结

膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病,

除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、

手足口病（11种）。

10、法定传染病报告时限：（1）甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、

肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的

病人、病原携带者和疑似传染病病人时,2城镇于6小时内,农村于12

小时内，以最快的通讯方式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出

传染病报告卡。（有暴发时应于2小时内网络直报）（2）乙类传染病病人、

病原携带者和疑似传染病病人时,城镇于12小时内,农村于24小E寸内

向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。（3）丙类传染病监测区内

发现丙类传染病病人时，应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报

出传染病报告卡。

11、报告卡填写上报要求（临床）（1）字迹清楚，内容包括报卡类

别、患者姓名、性别、出生日期、病人属于（省、市、区）、现住址、

职业、病例分类、发病日期、诊断日期、疾病名称、报告单位、医生

填卡日期、密切接触者有无相同症状等（通称填卡14项内容），少一

项均为不合格，疾病名称勾画清楚，尽量填写联系电话。（2）学生必须填

写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹、水痘、流腮、流

感、急性出血性结膜炎等传染病病例），14岁以下非成人患者必须填

写家长姓名。（3）除38种法定传染病需上报外,五种性病、肺外结核以

及水痘也需上报。（4）五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈

炎）NGU（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软

下疳。

12、常用法律（掌握有关主要内容）：

《中华人民共和国执业医师法》（1999年5月1日实施）；《中华

人民共和国献血法》（1998年10月1日实施）；《中华人民共和国传

染病法》（2004年12月1日实施）；《中华人民共和国红十字法》

（1993年10月31日实施）;《中华人民共和**婴保健法》（1995年6

月1日实施）；《中华人民共和国药品管理法》（2001年12月1日实

施）；

13.常用法规（掌握相关内容）：

《中华人民共和国传染病防治法实施办法》；《医疗事故处理条

例》（2002年9月1日实施）;《医疗机构管理条例》（1994年9月1

日实施）；《医疗废物管理条例》（2003年6月16日实施）；《突发公

共卫生事件应急条例》（2003年5月9日实施）;《中华人民共和**婴

保健法实施办法》（2001年6月20日实施）；《中华人民共和国护士

条例》（2008年5月1曰实施）;

14.常用规章（掌握相关内容）：

《医师定期考核办法》；《医师外出会诊管理暂行办法》；《病

历书写基本规范》；《医疗机构病历管理规定》；《重大医疗过失行

为和医疗事故报告制度的规3定》；《医疗事故技术鉴定暂行办法》；

《医疗事故分级标准》；《医疗机构传染病预检管理办法》；《医疗

感染管理办法》；《医疗机构药事管理暂行办法》；《处方管理办

法》;《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》;

15.核心制度:

(1)首诊负责制度(2)等级护理制度⑶三级医师查房制度⑷查对制

度⑸疑难病例讨论制度⑹术前讨论制度⑺死亡病例讨论制度⑻会诊

制度(9)值班、交接班制度(10)危重病人抢救制度(11)技术准入制度Q2)

病历书写基本规范与管理制度(13)手术分级管理制度(含审批制度)(14)

临床用血审核制度(附后)

16.其他重要制度：

Q)医患沟通制度(2)病历复印制度(3)〃三合理"规范(4)〃危急值〃

制度(5)不良事件上报制度

17、基本技能考核：

(1)体格检查(全身体格检查，特别注意望、触、叩、听诊各种动作

的正确性)(重点)(2)洗胃术⑶胃管置入与胃肠减压术(4)除颤术⑹胸穿、

骨穿、腰穿、心包穿刺术⑺换药术与拆线⑻导尿术(9)中心静脉压测

定Q0)三腔管的应用Q1)清创术Q2)牵引术Q3)石膏外固定术Q4)气管

内插管术(15)气管切开术Q6)环甲膜穿刺和环甲膜切开术Q7)止血、包

扎、固定、搬运术

B付:临床用血审核制度

一、临床用血审核制度是执行医疗质量和医疗安全的核心制度，严

格执行临床用血审核制度确保患者安全规范用血。

二、血库必须按照当地卫生行政部门指定的采供血机构购进血液，

不得使用无血站(库)名称和许可证标记的血液。

三、各科室用血,必须根据输血原则，掌握输血适应症,严防滥用血

源。

四、预约血办法：患者需输血时，应由临床主管医师逐项认真填写

输血申请单，值班护士按医嘱执行〃查对制度〃后，使用专门试管采集

病人3~5ml血标本用于交叉配血,试管上应贴标签,并注明科别、姓

名、床号、住院号、于输血前一天送血库(急症例外)。

五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手

续，需经由科室主任签名后报医务部批准(急诊用血除外)。急诊用4

血事后应当按照以上要求补办手续。

六、血库工作人员根据临床各科室预约血量，应及时与血站联系，

备好各型血液，保证临床用血量,不得有误。

七、血库工作人员接受标本时，应逐项进行认真核对，无误后将标

本收下备血,该血液标本三天内可用于交叉配血。

八、凡血库所备各型血液,应有明显的标志,分别按要求保存。

九、血库工作人员应严格按照血液交叉试验操作规定进行交叉试

验,必要时复查血型,并观察全血,应无脂血、无溶血,血袋应密封,绝对

无误,方可发出。

十、取血人员在取血时，应认真核对本科受血者姓名、床号、住院

号、血型及交叉结果、血袋号和采血时间、血型等输血单上的各项目，

无误后方可将血液拿出血库。

十一、逐项填写输血不良反应回执单，并返还血库保存。如果输血

出现反应，应由临床主管医师向血库说明情况，并与血站一并查明原因。

十二、血库工作人员必须保证入库、出库血量,库存血量账目清楚,

认真保管,非经院领导批准,不得私自销毁。

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标推细则,根据医院情况：

一、科室

(-)临床科室十大项资料

1.科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15:1;

护士:床位=0.4:1;科主任接班人3人。科室花名册要与院内花名册

一致。

2.岗位说明书：网上下载,按人力资源部提供的版本撰写。

3.各种制度要找5年内的人民卫生出版社出的制度。

4.制度落实的记录:要真实记录。

5.技术水平:要有原始确认证明。

6、工作计划:单项性计划(某一项工作的单项计划)，、半年、季

度计划,A4纸4号字打印4-6页。提供3年的工作计划就可以,还要

有1年的工作计划。

7、工作总结：要有成效,动态评估。

8、实施情况：必须是红头文件,4-5页A4纸。

9、人才培养计划:按《细则》。

10、护理和院内感染等。

（二）科室提供原件

1.科研成果:包括科研论文,前3名作者。

2.业务数据报表：3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字,并

有日期。

3、病例:重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4.院务会议记录

5.值班记录。

（三）要求

1.材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬；

2提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处；

3.提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明；

4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方

签名。

二、医院

（-）成立医院创建办公室,下设四个专科小组：

L行政组

2.临床组

3.医技组

4、综合组小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料

的准备。

（—）确立重点专科

（三）挂牌医学院校的实习医院

（四）体现软实力核心内容

1.承担质控中心或质控任务。

2.承担卫生局专科培训基地任务。

3.承担相关工作试点任务:一项以上。

4、医疗质量万里行总评分在前？名。

5.优质护理服务示范工程:单项评价前？名。

6.实施临床路径。

7、抗菌素临床应用管理规范:要低于？。

8、近三年无安全责任事故（核心点）。

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故（卫生局不能有备

案）。

10、平安医院达标。

11.医院感染管理严格。

12、支农效果显著：往一、二级医院或社区派专家,承担乡镇卫生

院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训I。

13.科学合理用血（占了5个核心内容）。

14.重要信息报送准时、准确。

15.完成重大医疗保障任务。

16.落实医学检查互认工作。

17、近三年受市政府表彰（每年？个证书），如〃医疗安全模范医

院’。

18、推进预约挂号工作，增加50%诊量、实现3个月预约和多种

预约挂号形式,有随诊登记记录。

19、病例首页符合率大于95%。20、急诊科、手术室、ICU、氧

气站、财务科、人事部门是必查科室。

21.急诊科独立设置,且所有内容都重要。

22、ICU编制流程:医生:护士:床位=0.8:0.4:lo

23.重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上学历者

大于50%。

25.工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%O

26.平均住院日小于12天。

27、调整性用药小于5%,开展特需服务要控制在5%以下。

28、开设晚间门诊和节假日门诊,公开出诊信息,落实便民措施，减

少就医等待。

29、使用腕带6识别患者身份的标识,ICU、手术室、急诊室、新

生儿室（2根），意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障

碍的患者。且至少使用2种身份识别方式。30、对住院超过30天的

患者进行管理与评价,有评价分析记录。

31.有院内评审资料目录和科室评审资料目录。

32、药事开会每年4次，记录6次。

三、应急预案

1.医院应急工作领导小组。

2.医院应急指挥系统（院长是第一责任人）。

3.主管职能部门负责日常应急管理工作。

4.有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与彳壬务。

5.医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙。

6、有应急队伍,人员构成合理职责明确，队伍组成垂直和水平关系

明晰、跨度合理。

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求。

8、有信息报告和信息发布相关制度。

9、有协调部门和协调人,有新闻发言人制度,指定2-3人。

10、开展应急培训和演练，每年2次。有总结分析、评价、持续

改进。

11.编制各类应急预案，有总体预案和部门预案，人员的职责和流程。

12.脆弱性分析（自查毛病）分为专项性预案和科室专项性预案

（自2006年以后的、不少于15个。）且有修订。

13、有节假日及夜班应急工作预案，包括人员、应急物资、通讯

工具。

四、急诊绿色通道管理

1.建立创伤、农药中毒、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠产妇

等重点病种的急诊服务流程和规范，保障患者获得连贯医疗服务。2.开

展急救技术操作规程的全员培训I,实行合格上岗制度。3.组成质量与安

全管理小组,能用核心制度加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制，及时

救治急危重症患者。4.急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、

转科有病情交接。

5、救护车配备齐全，心电图机、血压计、氧气瓶、除颤器、喉镜、

对讲机、颈托等几十种。6、司机至少具有3年以上安全驾驶记录。

五、医院管理

1.依法执业:不准使用非卫生技术人员,不超范围执业。

2.实行管理问责制,对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、

大额资金使用（三重一大）须集体讨论、职代会通过并有记录、报批

和公示。职工知晓率＞80%。

3、各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职

能。

4、指定中长期发7展规划与计划,并与医院的功能任务相一致。

六、人力资源管理

1.建立健全人事管理制度。

2.有专业技术人员资历的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立

专业技术档案。

3.有岗前培训、住院医师规范化培训、继续教育和梯队建设制度

并组织实行。

4、加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

5、建立与完善职业安全防护与伤害的措施、应急预案、处理与改

进的制度,上岗前有职业安全防护教育。

七、财务

1.执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制

度》、《医院财务制度》等相关法律法规。

2.财务机构设置合理,人员配置到位,财务管理体制和经济核算规范,

财务制度健全,财务管理部门集中统一管理经济活动。

3.有规范的经济活动决策机制和程序，实行集体决策制度和责任追

究制度,实行总会计师制。

4.实行全成本核算下的绩效考核方案。

5.落实价格公示制度，提高收费透明度,完善医药收费复核制度确

保信息准确。

6、执行政府采购制度，高值耗材、化验试剂、供应室、总务科是

重点。

7、实行内部和外部审计制度,有工作制度与计划,对医院经济运行

进行定期评价与监控,3个月做一次帐,第三方审计。审计结果对院长负

责。

8、内部收入分配不得与业务收入挂钩。

八、医德医风管理

1.有制度和奖惩措施,并认真落实。

2.有制度与措施对医院和职工不得通过职务便利谋取不正当利益

的情况进行监控和约束。

3.有院徽、院歌和口号。

九、后勤保障管理

1.有后勤保障管理组织、规章制度、人员岗位职责。

2.水、电、气、物资供应满足医院运行需要，有具体可行的措施与

控制指标。有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责

明确，持证上岗。有警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原

理图，实行24小时值班制。有应急预案和演练。有日常进行检查、定

期定级维护保养，目台账清晰。有明确的故障报修、排查、处理流程,

有夜间和节假日的联系维修方式和方法（3个单位以上）。

3.为员工提供餐饮服务,为患者提供营养膳食指导,提供营养配餐和

治疗饮食,保障饮食卫生安全。

4.有健全的医疗废物管理制度，对医疗废物的收集、运送、暂存、

8转移登记造册，操作人员职业防范符合规范，污水管理和处置符合规

定。

5、安全保卫组织机构健全，制度完善,人员、设备、设施要求符合

规范。

6、安装视频监控设施，监控室符合相关标准。重点在急诊、手术

室、财务室、人事科、消毒供应室、氧气站、新生儿室、ICU等。

7、达到爱国卫生运动标准和无烟医院的相关要求。

十、消防安全管理

1.有消防安全管理制度、教育制度、应急预案。

2.有管理部门,管理措施和管理人员岗位职责。

3.消防安全教育作为新员工培训考核内容,每年2次全院职工消防

安全教育。

4.每月2次消防安全检查，开展检查、季度检查、专项检查，有完

整的检查记录。

5.消防通道通畅,防火器材完好，防火区域隔离符合规范。灭火器材、

压力容器、电梯等按期年检。

6.加强重点部门消防安全防范与监管,并有监管记录。

7、职工熟悉消防安全知识,知晓报警,扑灭初起火情，使用灭火器,

按预案疏散病人。

8、科室消防安全职责管理落实到人,有应急分工。

~\—、护理

（-）护理管理组织体系：

1.四项内容一护理分级管理、责任制护理（包干到床位）4张/人、

整体护理、优质护理示范工程。

2.齿位说明书

3.制定实施方案

4.制定个性化护理计划

5.科室对落实情况进行月、季度检查1次,并对问题有改进措施。

6、护理部对落实情况进行定期检查、评价、分析，对存在的问题

及时反馈，并提出整改建议。对科室落实情况有追踪和成效评价，有持

续改进。

（二）护理人员资源管理：

1.有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准。

2.护士人力资源配备与医院的功能和任务一致,有护理单元护士的

配置原则,有紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3.实行弹性调配。

4.有绩效考核制度，护理部和科主任双向管理师绩效的典型内容。

5、有在职培训计划、保障措施到位,有实施记录。

（三）临床护理质量管理与改进：

1.有质量科追溯机制

2.实施整体护理,为患者提供连续、全程、优质的护理服务。

3、提供术前术后护理，提供治疗、用药等护理措施并及时观察了

解患者用药和治疗服务的反应，提供输血治疗服9务。

4.建立护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

5.有3年护理服务规划、目标及实施方案。

6.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。

7、有优质护理服务的目标和内涵,相关人员知晓率＞80%,护理人

员知晓率100%

8、有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。

9、优质护理病房覆盖率100%。

10、患者和医护人员满意度局

（四）护理安全管理：

1.有护理质量安全管理组织,职责明确,有监管措施。

2.有主动报告护理不良事件与隐患信息的制度,改进措施到位。

3有护理不良事件的成因分析和改进机制。

4.有护理风险防范措施，每年报告内容有跌倒、坠床、压疮、管路

滑脱、用药错误等,报15起/100张床/年。

5.护理技术操作常见并发症的预防和处理规范。

6、有紧急意外情况的应急预案和处理流程,有培训和演练。

（五）特殊护理单元质量管理与监测：

1.有手术室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监测

改进效果的记录。

2、有供应室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有监

测改进效果的记录。

3、有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定和措施，护理部有

监测改进效果的记录。

4.其他特殊护理单元的护理质量指标监测和改进效果评价的记录。

十二、医疗

1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。医务科进行督导、

检查、总结、反馈,有改进措施。

2.对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据

库。（1）、手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数。

（2）、手术后并发症例数。（3）、手术后感染例数。（按手术风险

评估表的要求分类）。（4）、围手术期预防性抗菌药的使用。（5）、

单病种过程（核心）质量管理的病种。

3.实施临床路径。

4、定期分析科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量手术治疗

能力与质量水平。

5.根据数据分析,采取有针对性的改进措施。

6.各项指标呈正向变化趋势。

7、病历：（1）、死亡病历，近8年所有死亡病历，死亡记录上

面要有抢救记录。（2）、病人病历。（3）、大额病历：物价局要求

的，药比例、单病种、临床路径。（4）、夫疗纠纷病历：纠纷登记本

上的病历。（5）、住院超过30天的病历：必查项目。（6）、再手

术病历：必查项目。

第四篇：等级医院评审医务人员应知应会材料

等级医院评审医务人员应知应会材料（感染管理科）

1.医院感染与爆发

医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生

的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者

入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属

医院感染。

医院感染爆发是指某医院、某科室的住院病人中，短时间内发生3

例以上同种同源感染病例的现象。

病区出现医院感染爆发应立即报告感染管理办公室。

2.医院感染的标准预防

认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔

离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触

上述物质者,必须采取防护措施。其基本特点为：

(1)既要防止血源性疾病的传播，也要防止非血源性疾病的传播;

(2)强调双向保护，既防止疾病从病人传至医务人员,又防止疾病

从医务人员传至病人；

(3)根据疾病的主要传播途径,采取相应的隔离措施,包括接触隔

离、空气隔离和微粒隔离。

3.发生利器伤的处理

立即停止手边工作，由近心端向远心端挤压伤口处，尽可能挤出损

伤处血液,用流动水反复冲洗。伤口冲洗后,用碘伏或酒精消毒伤口,必

要时包扎伤口。于伤后24小时内上报预防保健处。

4.六

(七)步洗手法——参见所在科室部门水池上操作图。

5.医疗废物的处理：

医疗废物分类:感染性废物、药物性废物、损伤性废物、病理性废

物、化学性废物。注意：

Q)医疗废物放入黄色垃圾袋,生活废物放入黑色垃圾袋；感染性废

物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物等不得混合

收集。少量的药物性废物可以和感染性废物一起收集。

(2)玻璃安甑、青霉素药瓶、盐水瓶、输液软袋、注射器输液皮条

等的塑料包装均不属于医疗废物。但化疗药玻璃安甑属于医疗废物。

(3)医疗废物交接登记本保存三年。

6.法定传染病的种类(共三类39种)甲类传染病：鼠疫、霍乱(2种)

乙类传染病：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰

质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行

性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒

和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红

热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾、甲

型H1N1流感。(26种)。丙类传染病：流行性感冒、流行性腮腺炎、

风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热

病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒

以外的感染性腹泻病、手足口病。（11种）

7、法定传染病报告时限

Q）甲类传染病和乙类传染病中的艾滋病、肺炭疽、传染性非典型

肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人、病原携带者和疑

似传染病病人时,城镇于6小时内，农村于12小时内，以最快的通讯方

式向发病地的卫生防疫机构报告，并同时报出传染病报告卡。（有暴发

时应于2小时内网络直报）（2）乙类传染病病人、病原携带者和疑似传染

病病人时，城镇于12小时内，农村于24小时内向发病地的卫生防疫机

构报出传染病报告卡。（3）丙类传染病监测区内发现丙类传染病病人时,

应当在24小时内向发病地的卫生防疫机构报出传染病报告卡。

8、报告卡填写上报要求（临床）

Q）字迹清楚,内容包括报卡类别、患者姓名、性别、出生日期、病

人属于（省、市、区）、现住址、职业、病例分类、发病日期、诊断

日期、疾病名称、报告单位、医生填卡日期、密切接触者有无相同症

状等（通称填卡14项内容），少一项均为不合格，疾病名称勾画清楚,

尽量填写联系电话。

（2）学生必须填写就读的学校（尤其是易在学校内造成流行的风疹.水

痘、流腮.流感、急性出血性结膜炎等传染病病例），14岁以下非成

人患者必须填写家长姓名。

（3）除39种法定传染病需上报外，五种性病、肺外结核以及水痘也

需上报。（4）五种性病包括：非淋菌性尿道炎（粘液脓性宫颈炎）NGU

（MPC）、尖锐湿疣、性病性淋巴肉芽肿、生殖器疱疹、软下疳。

第五篇：医院等级评审应知应会医疗部分

一、医疗

1.等级医院评审的概念是什么？

医疗机构等级评审是指对医疗机构的功能定位、医疗质量、服务

能力和管理水平等进行综合评价并确定等级的专业技术活动。通过周

期评审，引导医院进行科学化、精细化、专业化管理，逐步达到最佳的

资源配置，实现社会效益和经济效益的双赢，不断提高可信度和满意度。

2.等级医院评审的目的和意义何在？

（1）医院层面:提高医疗质量、提高管理水平、提高综合实力。

（2）病人层面:保障病人医疗安全、保障优质服务、保障病人权益

（3）医务人员层面：搭建技术平台、优化工作环境、提高人员素

质。3.医院等级评审周期为几年？

4年

4.简述医疗质量管理的PDCA程序？

PDCA是质量管理的基本程序,也是持续改进的重要方法。

P-PLAN（计划）：界定问题，确定改进目标，规划人、事、物、

对策实施步骤及评估基准。

D—DO（实施）：执行计划。

C-CHECK（检查）：将执行成果与计划中的评估基准进行比较。

A—ACTION（处理）：对未达到目标的项目，采取对策进一步

PDCA循环，以达成目标。若以达成或超越目标，则将此新对策标准化。

具体方式为：有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、

有针对问题整改。5.我院职工在等级医院评审中必须了解的知识有哪

些7

与本岗位工作相关的法律法规，医院及科室的工作制度、技术规范、

操作流程、人员岗位职责、开展的诊疗项目、职业防护基本知识、科

室应急预案等。

6.医院医疗核心制度有哪些？

1.有个病人来了（1.首诊负责制），2.有点重，请上级一起看（2.三

级查房制度），3.上级也觉得重，请其他科一起看（3.会诊制度）,4.大

家都觉得很重,是个疑难病人（4.疑难危重病历讨论制度），5.大家商量

一下，要抢救啊（5.急危重病人抢救制度），6.要手术啊，谁做（6.手术

分级管理制度），7、怎么做（7.术前讨论制度），8、这个手术是新开

展的手术,打个电话给医务科（8.新技术、新项目准入制度）

9、常规备血（9.临床用血审核制度）,10,术前要用抗生素吧用

什么抗生素（10.抗菌药物分级管理制度），11、护士姐姐来打针（11.

查对制度），12、送到手术室，麻醉师叫护士姐姐查对一下做什么手术

（12.手术安全核查制度），13、楼下护士打电话来了，你这个病人几

级护理啊?（13.分级护理制度）,14、化验室帅锅又打电话来了危急

值啊！（14危急值报告制度）,15、可惜这个病人呼吸、心跳停了，心

肺复苏,遗憾的是病人还是挂了（15.死亡病历讨论制度）

16.这个时候天亮了，交班了（16.值班和交接班制度）,17、交完

班还得写病历（17.病历书写规范和管理制度），18、看看病历是否保

存了（18.信息安全管理制度）。

12.急诊绿色通道的管理范畴？

需要进入急诊绿色通道的患者是指在短时间内发病，所患疾病可能

在短时间内（＜6小时）危及生命的急危重症患者。这些疾病包括但不

限于：

（1）急性创伤引起的体表开裂出血、开放性骨折、内脏破裂出血、

白页脑出血、高压性气胸等及其他可能危及生命的创伤；急性心肌梗死、

急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病

种。

（2）气道异物或梗阻、急性中毒、电击伤、溺水等；

（3）急性冠脉综合症、急性B市水肿、急性肺栓塞、大咯血、休克、

严重哮喘持续状态、消化道大出血、急性脑血管意外、昏迷、重症酮

症酸中毒、甲亢危象等；

（4）宫外孕大出血、产科大出血等；

（5）消化性溃疡穿孔、急性肠梗阻等急腹症；

（6）群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况。

（7）就诊时无姓名（不知姓名）、无家属、无治疗经费的〃三无〃

人员也在绿色通道管理范畴内。13.绿色通道医学检查结果报告时限

（1）患者到达医学影像科后，X线平片、CT检查30分钟内出具

检查结果报告,核磁共振2小时内出具检查报告。（可以是口头报告）

（2）超声医师在接到患者后，30分钟内出具检查结果报告（可以

是口头报告）。

（3）检验科接受到标本后，30分钟内出具常规检查结果报告（血

常规、尿常规等，可电话报告），60分钟内出具生化、凝血结果报告输

血科配血申请30分钟内完成（如无库存血，则60分钟内完成）。14.

三级综合性医院医学影像与介入诊疗提供服务的时间要求？

提供24小时x7天的急诊服务。

15.三级综合性医院涉及辐射的科室、个人防护情况有什么要求？

建立人员防护措施，对接触有害品人员定期体检，个人佩戴个人放

射计量器。

16.医疗质量的关键环节？

急危重患者管理；围手术期管理；输血与药物管理；有创诊疗操

作等。*17.医院对手术科室的质量与安全指标有哪些？

(1)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划再次手术例数；

(2)麻醉总例数、麻醉复苏、麻醉非预期相关事件；

(3)手术后并发症例数；

(4)手术后感染例数(按〃手术风险评估表”的要求分类)；

(5)围手术期预防性抗菌药的使用；

(6)单病种过程(核心)质量管理的病种。★18.患者的合法权

益有哪些？

(-)享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、

社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊

治服务；

(二)享受安全有效的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗

照护。凡病情需要,有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理

条件,都有权获得；

(三)享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预

后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可

22.抗菌药物临床应用分级管理

抗菌药物分三级:非限制使用级、限制使用级、特殊使用级。

预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药

物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用类抗

菌药物敏感时，可以选用限制使用级抗菌药物。特殊使用级抗菌药物不

得在门诊使用。

因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物，

处方量应当限于1天用量。23.首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对

患者的检查、诊断、治疗、抢救、会诊、转院和转科等工作负责。

二、首诊医师必需详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查

和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意

见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有

关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需

要注意的事项交待清楚，做好交接记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管

部门组织会诊。危重患者如需检查、住院或转院者、首诊医师应陪同

或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师

应与所转医院联系安排后才予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者，有组织相关人

员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人

不得以任何理由推诿或拒绝。24.三级医师查房

三级医师:主任丢师（或副主任医师）、主治医师、住院医师。

新入院患者查房要求：住院医师8小时内（急危重患者随时观察

病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时检查患者），主治医师48

小时内,主任（副主任）医师72小时内。

查房：主任医师（副主任医师、科主任）每周2次，主治医师每日

1次。住院医师对患者实行24小时负责制,每日早晚查房。

各级医师要牢记不同级别医师查房的内容。25.病例讨论要求

1.疑难病例讨论：讨论病例由患者主管医师提出，或由科主任、主

管职能部门指定。凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果

不佳、病情严重及特殊院内感染的患者等均应组织疑难病例会诊讨论。

由科主任或主任医师（副主任医师）主持讨论，对疑难病例讨论的小结

意见和执行情况记录于病程记录中。主管医师将讨论结果记录于疑难

病例讨论记录木。

2.死亡病例讨论:一般情况1周内；特殊病例（存在医疗纠纷的病

例）24小时内；尸检病例在病理报告发出后1周内。科主任主持,护

士长必须参加，必要时医务科派人参加，将形成一致的结论性意见摘要

记入病历，讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中。26.会诊时

限和要求

急会诊选派主治医师及以上人员参加，10分钟内到位,并携带必要

的专科器械。科内会诊原则上每周举行一次，由科主任或总住院医师组

织和召集全科人员参加。

3.院内讨论由主管科室提前2天报医务科审批后，科主任召集相关

学科副主任医师以上医师术前会诊。主管科室医师、护士长和专科护

士、相关科室副主任医师以上及专科医师、麻醉医师参加。33.手术部

位识别标示

1.涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）多平面部位

（脊柱）的手术时,对手术侧或部位应作标记。

2.手术患者在离开病区到手术室前，主管医师必须在即将手术的患

者的身体切口位置用蓝色记号笔标示,以〃+〃号作为识别标示；主动

邀请患者及家属参与对手术患者及手术部位共同确认。

3.手术室工作人员到病区接患者时必须查看即将手术患者的身体

切口位置是否有体表标示,若无标示,不得将患者接到手术室。

4、麻醉医师在为手术患者进行麻醉前,查看手术患者的手术切口

是否有标示，若无标示或标示与手术部位不一致，麻醉医师推迟为患者

进行麻醉,直至经治丢师标示清楚方可进行麻醉。

5、摆放体位前手术医师、麻醉医师与手术部护士再次查对手术

患者的手术切口是否标示,达到"三确认〃。.查对制度

一、临床科室

1.开医嘱、处方或进行治疗或电脑上录入时，查对患者姓名、性别、

床号、住院号