基于病例探讨心血管疾病药物治疗个体化

基于病例探讨心血管疾病药物治疗个体化【现病史】患者10年前体检查发现空腹血糖>8mmol/L,未于重视，未监测血糖及用药。9年前患者逐渐出现口渴、多饮、多尿症状，夜尿1-2次/晚，伴有泡沫，开始不规律

口服西格列汀二甲双胍(1片

bid)

治疗，且未规律监测血糖。1个月前患者体检

查空腹血糖12mmol/L

,

餐后血糖未查；2天前患者出现短暂双手麻木症状。自

发病以来，患者无四肢疼痛、蚁行感，无视物模糊，神志清，精神可，睡眠正常，

大便正常；饮食可，主食4-5两/日，近期体重未有明显变化。【主诉】发现血糖升高10余年，控制不佳1月余。马某某身高180cmm男体重110kg57岁BMI34病例简介【既往史/用药史】既往有高血压病史19年，最高血压160/110mmHg,

不规律口服马来酸依那普利10mg

qd,未规律监测血压。糖尿病史10年，高脂血症病史19年，不规律口服阿托伐他汀治疗20mg

qn

。

冠心病史19年，2005年因心肌梗死行支架植入术，LAD

放置1枚，2010年再次行支架植入，

RCA放置两枚。否认脑血管病史。否认外伤史。高尿酸血症20年，偶尔痛风发作。对磺胺类药物过敏。

己婚，配偶患糖尿病，育有1子0女。否认吸烟史，存在饮酒史，

饮酒10年，每日50克，已戒酒1

年。父亲健在，母亲己故，心脏病去

世，1弟1姐体健，否认家族性

遗传病史，否认家族传染性疾

病史。【过敏史】

【婚育史/个人史】

【家族史】病例简介【查体】体温36.2℃,心率84次/分，呼吸20次/分，血压145/84mmHg,

发育正常，神志清楚，

查体合作。【辅助检查】HbA1c9.1%;

晚餐前血糖12.1mmol/L,

晚餐后2h为9.2mmol/L,睡前7.2mmol/L。尿酸514.9umol/L,TG:1.87mmol/

L,LDL-C3.41mmol/L,HDL-C:0.93mmol/L,

尿白蛋白肌酐比(

UACR)53.26mg/g,eGFR:78.86ml/min/1.73

m²。初步诊断1.2型糖尿病；2.

冠状动脉粥样硬化性心脏病；3.

冠状动脉支架植入术后状态；4.高血压病3级(极高危);5.

高胆固醇血症；6.

高尿酸血症。①西格列汀二甲双胍片(50/850mg)1片

po

bid②阿托伐他汀钙片20mgpo

qn③马来酸依那普利片10mg

po

qd(7am)④阿司匹林肠溶片100mg

po

qd患者目前治疗药物病例简介《多选题》患者糖尿病综合管控不佳，药物治疗方案调整应包括A.

停用西格列汀二甲双胍片(西格列汀等DPP-4i不宜与GLP-1RA合用)B.根据患者的心肾风险(冠心病、糖尿病肾病),首选GLP-1RA,如替尔泊肽或司美格鲁肽等C.

患者BMI

34,

需要控制体重，首选替尔泊肽或美格鲁肽等减重的同时控制血糖D.在替尔泊肽或司美格鲁肽治疗的同时，可以合用二甲双胍(1gbid)进一步控制血糖E.替尔泊肽或司美格鲁肽达到降糖最大剂量时，如果HbA1c

仍然>7%,加用SGLT2i,如达格列净F.如果上述方案HbA1c仍然>7%,加用胰岛素，如甘精胰岛素(基础胰岛素)G.

为控制患者的蛋白尿，加用非奈利酮20mg

qd,初期需监测患者血钾水平(血清钾应<5.5mmol/L)H.为预防“患者双手麻木感”,建议每天规律服用腺苷钴胺或甲钴胺，监测血清维生素B12水平问题1:THEJOURNALOFCLNICALANDAPPLIEDRESEARCHANDEDUCATIONDiabetesCareJANUARY2025|voLUME48|suPPLEMENT1buETE5JouNAL.08deAEStandards

of

Care

in

Diabetes2025·规

范

与

指

南

·中国糖尿病防治指南(2024版)通信作者：未太龙，由家太学医学院附属鼓慢医院内分油科。画京21000.Fm函：nhim;郭立新。共京医院内分法样国家者年医学中心中国医学样学院老年医学研究院，共京100750,Eaal:1218016JtB]随者6内外精尿病的研究取海了重要进解，该宁新古速和医技术不断问世，相关临床班指曲1354朝9,升在质时情通重要建屑，指毕临床实政，本题商具章，内序监中国糖尿病的流路径蒸学西养治疗、运动治疗，画血册的丹物治疗想糖星病患者的淋童佳理，德病相关胜术性年发宣，心曲管或病原血购因家偿理，糖深响报作发留，L童和青少年深响，1罗糖尿病，匹血对叶档尿购患者进行概超化综合量理，进行业水平褐高*遗多，改出若生活质量与6*结码。GaldaluhrtaprueeasratarntefunaCchu(D24aimoa)oDdSnayMayB

dal

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linrMd

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ad

dasnpy70Enat

g22eJmrGe*第-中国深肉流行三两病道行的影响网素-

-9三1型糖星病与2要糖星病的解…-

----1二、1他病的三细指…

…194但两本支；中华医学公糖尿病学分会、中回糖深病防治香南(3004版肌中华世罩病杂志，2005.DNIk问题1解析：基于CDS《中国糖尿病防治指南2024版》和ADA《standardofcare

indiabetes2025》1.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024

版).中华糖尿病杂志，2025,17(01):16-139.2.Diabetes

Care2024,Vol.48,51-5352ER

描际肉的数**管二，激方和音理岭I1-…

…

…四.胜角管通的流程仰框第----七，童深病相关心理压力应时…第二

描深病的谚断与分型

9msics…7…

·…6

…5SN0149-5902Assoclation.糖尿病视网膜病变成人失明的首要原因卒中心血管死亡率和卒

中率增加2-4倍5糖尿病肾病终末期肾病的首要原因3,4心血管疾病80%的糖尿病患者

死于心血管事件6糖尿病神经病变非外伤性远端截肢

的首要原因7,81.UK

Prospective

Diabetes

study

Group.Diabetes

Res1990;13:1-11.2.FongDS,et

al.Diabetes

Care2003;26(Suppl.1):599-S102.5.Kannel

WB,et

al

Am

HeartJ1990;120:672-676.6.GrayRP&YudkinIS.Cardiovasculardiseaseindiabetesmelitus.InTextbokofDiabetes2ndEdition,1997.BlackwellSciences.2型糖尿病慢性并发症是造成患者致残及死亡最主要原因!3.The

HypertensioninDiabetesStudyGroup.JHypertens

1993;11:309-3174.Molitch

ME,et

aLDiabetes

Care2003;26(Suppli):594-598.7.King's

Fund.Counting

the

cost

The

real

impact

of

non-Iinsulin

dependent

diabetes.London:Brltish

Diabetic

ASsociation,1996.8.Mayfiedl

JA,et

al.Diabetes

Care2003;26(5uppL.1):578-579.心、肾疾病是2型糖尿病最早出现且致命的并发症T2DM患者首发心、肾疾病的比例36%24%16%

14%10%心肾疾病(HF/CKD)60%CardiorenaldiseaseHeart

failureChroniekidneydiseaseCardiorenalsyndromeStrokePeripheral

artery

disoas0MyocardialinfarctionCardiorenaidteaseHoart

failureChroniekidneydiseaseCardiorenalsyndromeStrokePeripheralarterydiscaseMyocardialinfarctionDecreased

rsk←0.753

45

Hazard

ratioCVRD定义为心力衰竭(

HF)

或慢性肾脏疾病(

CKD)。心肾综合征定义为心衰和CKD同时存在。*根据年龄和性别调整。一项大型跨国队列研究，纳入英国、德国、荷兰、日本、挪威、瑞典六国医疗数据库117,7896

例T2DM患者，其中77,2336名(66%)患

者基线无心血管肾脏疾病(

CVRD-free),平

均

随

访

4

.

5

年

，观察心血管或肾脏疾病(

CVRD)的表现，以及与这些疾病相关的死亡风险

Diabetes

Obes

Metab.2020;22:1607-1618.★国际多中心研究显示HF和CKD是T2D最常见的心血管疾病表现，与患者死亡风险增加有关发生CVRD的T2DM患者全因/CV死亡风险CVRD

singlepresenceOutcomesvsCVRD-freegroup

Hazardratio+202(1.75-2.33)230

(2.14-2.47)

1.88(1.50-2.223.14(2.90-3.40)

1.59(1.40-1.81)

1.72(1.55-1.92)

1.38(1.21-1.57205(1.822.32)2.76(2.12-3.58)

1.79(1.59-2.02)

3.91(3.02-5.07

231

(2.01-2.65

224(1.94-2.581.96(1.80-2.14)All-

causedeathcVD

death“1.首先进行生活方式干预、自我管理教育2.评估是否有ASCVD及高风险、HF、CKD3.

若无上述并发症或高风险，则基于体重选择降糖药物：减重作用降糖药

or

二甲双胍4.若治疗后HbA1c

不达标，合用第2种降糖药(

SGLT2i、GLP-1RA心血管获益，往往

是在合用二甲双胍基础上，建议优先合用)5.避免GLP-1RA联用，或者合用DPP-4i;6.两种降糖药治疗HbA1c

不达标，再合用第

三种降糖药7.三联治疗仍然不达标，采用胰岛素多次注射：基础+餐时，或预混胰岛素类似物如HbA,不达标在上述治疗的基础上加用一种其他类别的降糖药(二甲双腻、SGLT2i、GLP-1RA、DPP-4i、TZD、α.糖苷酶抑制剂、GKA、PPAR泛激动剂、胰岛素促泌剂、双激动剂、胰岛素)如HbA不达标在上述治疗的基础上加用一种其他类别的降糖药如HbA,不达标CDS2024版降糖策略-关注心肾风险，重视血糖控制和体重管理单药治疗二联治疗三联治疗胰岛素多次注射

基础胰岛素+餐时胰岛素←→预混胰岛素类似物中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版).中华糖尿病杂志，2025,17(01)

:16-139超重或肥胖有减重作用的降糖药非超重或肥胖二甲双胍生活方式干预、自我管理教育与支持贯穿始终有ASCVD获益证据的GLP-1RA或SGLT2i有CKD获益证据的

SGLT2i或GLP-1RA无ASCVD或其高风险、HF

、CKD有HF获益证据

的SCLT2iASCVD或其高风险CKD⁵体重管理：■生活方式干预、医学营养、体育运动、代谢手术■降糖药物(同时有效减重)■减重效果非常高：替尔泊肽、司美格鲁肽■减重效果高：度拉糖肽、利拉鲁肽■减重效果中：GLP-RA(以上未列出)、SGLT2i■体重中性：DPP-4i、二甲双胍

血糖控制：■二甲双胍和其它药物有效实现血糖达标；首先要避免高风险

人群发生低血糖；■非常高效降糖药：度拉糖肽(高剂量)、司美格鲁肽、替尔泊肽、

胰岛素；口服联合或注射联合(

GLP-1RA、胰岛素)■

高

效降糖药：GLP-1RA(前述未列出)、二甲双胍、吡格列酮、SGLT2i、SU;■

中

效降糖药：DPP-4i■按ASCVD、CVD高危因素、HF、CKD分组■

ASCVD及高危：首选CVD获益的GLP-1RA或SGLT2i,如果仍不达标(

HbA1c>7.0%),合用对

CVD获益的SGLT2i或GLP-1RA,或吡格列酮；■HF:HFrEF或HFpEF伴T2DM患者，SGLT2i证明有

额外获益；■CKD:T2DM

伴CKD在应用最大耐受量的ACEI或

ARB基础上，优选：①SGLT2i(eGFR≥20ml/min/1.73m²

可起始)直至透析或

肾移植；②GLP-1RA;如果HbA1c不达标，可以合

用GLP-1RA+SGLT2i■最后考虑代谢相关脂肪性肝病(

MASLD)和代谢相

关脂肪性肝炎(MASH):G

LP-1RA、替尔泊肽、吡

格列酮首选；ADA

₂025版T2D患者综合管理：治疗药物选择目标：②达到和维持体重管理和血糖控制目标

目标：①降低高危T2DM患者的心、肾风险Diabetes

Care2024,Vol.48,51-5352Q问题1参考答案：此患者糖尿病综合管控不佳，药物治疗方案调整应包括√停用西格列汀二甲双胍片(西格列汀等DPP-4i不宜与GLP-1RA合用)√

根据患者的心肾风险(冠心病、糖尿病肾病),首选GLP-1RA,如替尔泊肽或司美格鲁肽等√

患

者BMI

34,

需要控制体重，首选替尔泊肽或美格鲁肽等减重的同时控制血糖√在替尔泊肽或司美格鲁肽治疗的同时，合用二甲双胍(1g

bid)√替尔泊肽或司美格鲁肽达到降糖最大剂量时，如果HbA1c>7%,加用SGLT2i,如达格列净√

如果上述方案HbA1c仍然>7%,加用胰岛素，如甘精胰岛素(基础胰岛素)√

为控制T2DM相关CKD(蛋白尿、UACR

53),加用非奈利酮20mg

qd,初期需监测血钾(血清钾应<5.5mmol/L)√为预防“患者双手麻木感”,建议每天规律服用腺苷钴胺或甲钴胺，必要时监测血清维生素B₁₂水平《中国糖尿病防治指南2024修订版》使用降糖药物时要特别注意药物的禁忌证，并

在使用过程中密切观察相关的不良反应。伴HF或

骨质疏松者不用TZD,

消瘦患者一般不用有减重作

用的药物，低血糖风险高或危害大的患者(如独居

老人、驾驶者等)尽量选择不增加低血糖风险的降

糖药或低血糖风险相对较低的降糖方案。联合应

用降糖药物时要考虑药物之间的禁忌，如胰岛素促

泌剂之间不联合

、DPP-4i不和GLP-

1RA

或

含有

GLP-1RA

的固定比例复方(FRC)制剂联合、基础胰

岛素不和FRC制剂联合。1.中华医学会糖尿病学分会.中国糖尿病防治指南(2024版).中华糖尿病杂志，2025,17(01):16-139.JAMA&Circulation权威推荐GLP-1RA心内科应用简明指导Forcardiologist03

起始治疗时调整其他降糖药物DPP41◎

停用碳

服

类◎若

HbA₁≤7.5%或低血糖病史，停用磺脲◎

若HbA₁

.

为7

.6%-8

.5%,减少磺脲用量50%◎若HbA₁>8.5%,

继续应用但需监测并考虑未来

停用可能胰岛素◎若HbA1c

达到个体化目标或低血糖病史，减少基

础胰岛素用量20%-

30%◎鼓励与内分泌科医师合作调整药物剂量其他药物无需调整用量体

外

研

究

中

已

经

证

实

，司

美

格

鲁

肽、利

拉

鲁

肽

和

其

他

活

性

物

质

之

同

发

生

与

细

胞

色究并未显示药物的吸收出现了任何与临床相关的延迟

。

因此无需调整剂量。1.JANA作

CP-1RA心两科应用述2.前奥格鲁数识明书-15mt国的准字5J²021004;3m:

国的难字51202005提醒：①

GLP-1RA不宜与DPP-4i合用

!司美格鲁肽和替尔泊肽的Ⅲ期临床研究，也排除了正在应用DPP-4i的患者系

统

筛

查

结

果

②我要纠正海据筛查类型药品名称提示信息建议来源相互作用替米沙坦氢氯噻嗪片与SATDS、拟交感神经药

存在相互作用【双氯芬膨钠缴科片】可能阜低【替米沙坦

氢氯噻嗪片】的压效果。适应症替米沙坦氢氯噻嗪片诊断含无尿、糖尿病、高尿“血症、痛风、高钙血症、低钠血症、红斑狼

疮、胰腺炎、交感神经切

除时慎用慎用于：①无尿或严重肾功能减退者；②糖尿病；⑤高尿酸血症或有痛风病史者；

④严重肝功能损田者；⑤高钙血症；⑥低

钠血症；⑦红斑狼疮；③胰腺炎；⑨交感神经切除者。相互作用替米沙坦氢氯口噻嗪片与抗糖尿病药存在相互作

用与【盐酸二年双脱片】合用，可能需要调整

【盐酸二甲双脆片】的齐量。相互作用替米沙坦氨氯噻嗪片与痛风药存在相互作用与【双氯芬酸钠缓释片】合用，可能需要调

整【双氯芬酸钠缓释片】的齐悝。处方点评历史(2025/09/0514:55:06)

官郴余处方点评：用药不适宜处方：2-5.用法、用量不适宜的；点评备注：盐酸二早双瓢片(0.5c+48片)每次0.5g,每日二次用法不适宜。

一般是1g

bid或0.5g

tido提醒：②不推荐二甲双胍

0.5g

qid给药，推荐给药方案是1g

bid或者850mg

tid社区

卫

生

服

务中心

处

方

笺处方号：TZCQ20

1就诊科室：全科医疗科诊断日期：2025-080-12处方性质：门诊性别：男年龄：75岁报销类型：医保过敏史无处方类型：基层常见病诊断关节痛2型糖尿病高血压，关节炎，高膨血症药品名称规格给药剂悝给药频率给药周期给药途径数量单位单价小计替米沙坦氨氯噻嗪片80ng:12.5a2+28片80mg每日一次28天口服1.0盒1.83¥11.830双氯芬酸钠缓释片0.1c+20片0.1g每日一次20天口服1.0盒30.77¥30.770盐酸二甲双慕片0.5+48片0.5g每日四次24天口服2.0盒10.73¥21.460瑞舒子伐他汀钙片Sap28片10m每日一次28天口服2.0盒3.24¥6.480苹磺酸瓢源地平片5ag+28片0mg每日一次28天口服2.0盒1.53¥3.060医师：

张总金额：¥73.60审核、调配药师：一核对、发药药师：静处方备注：“(001209202508120202)A.

抗血小板药物优先选择替格瑞洛(替格瑞洛无CCS适应证)B.

严格控制血脂，患者属于ASCVD超高危，LDL-C建议降至1.4mmol/L

以下且较基线水平

降低50%C.

患者既往有心肌梗死病史，为延缓心室重构(和降压),优先选择ACEI、ARB或ARNID.

患者目前心率84次/分，既往有过心肌梗死，加用比索洛尔或美托洛尔控制静息心率55-60次/分E.

严格控制血压，建议血压不高于130/80mmHgF.

严格控制血糖，建议HbA1c<6.5%~7%问题2:《多选》患者冠心病二级预防的药物治疗方案包括·指南与共识

·中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南中华医学会血管典学分会中事心血管典杂志热样委质会通性作者：东糕购，西安皮通大学第一附属医院心血管内科，香安710061,Eaalspipa

ilpehae

再雕帅，出部战区总医院心血管内料，洗110016,Eaalhapdiy9263mt(aE)6血世疾病是中国城乡陈死止的n因。慢性复球埠合量130心血冒病的一种勇盟，它运胜了一系开油平短*必淋血陈城少引起的应状阳体证，姓几世养起图的携血小概肉前角胜热严，黑此我国O3指的制定不音量，读当断由宁学流学自心曲营病学分命动林开化与罗心病学理移中华心血管病杂态端的酷合率头，期合分人学图，教内影律心能?照，6曲管的律学理和路结学世共网制室，是我网新部时10O8彩员营理的性文件，全面合慧在是种推人前的量教世理建议。醉在通过奉监南外盐床实跑，要国清升我C3者管理水平。m*CaGnp

d

L

Druteetvfnda

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yulyetenra

K0慢性冠脉综合征(dnnke

ceryyebran.CCS)是冠收动脉(冠脉)虞病的一肿综合临床表疗的认乳。疑(

ray

bs,ACS)之外的所有险段，回顾国内外指南，2007年版慢性稳定性心膜痛诊断与治疗指南格OS描述为“稳定性心饮痛”,2008年版稳定性冠心病诊断与岭疗瘤南“郸其变更为“稳定性冠心病”.2019年放回心脏病学合征诊断和管理指南“和2023年美国慢性冠脉成BOt1B70m1121-30402-01收精目额304-01-

本文编班范境西会，中国世星脉埠合证者断问题2解析：中华医学会《中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南》ESC《2024ESCGuidelinesforthe

management

ofchronic

coronary

syndromes》2024

ESC

Guidelines

for

the

management

of

chronic

coronary

syndromesDevelopedbythetask

force

for

themanagementof

chroniccoronary

syndromes

of

theEuropean

Society

of

Cardiology(ESC)

Endored

by

the

European

Associotion

for

Cardio-Thoracie

Surgery

EACTS)Authors/TaskForceMembers:ChristaanVrintse,(Chairperson)(Belglum).FelicitaAndreottio*,(Charperson)(Italy),KonstantinosC.Koskinas²,(TaskForceCo-ordinator)(5witzerland),XavierRosslloo,(TaskForceCo-ordinator)(Spain).MartanmaAdameo(Italy,JamesAinsle(UnitedKingdom),AdrianPaulBanningo(UnitedKingdom),AndrzejBudajo(Poland),Ronny

R.Buechel(Switzerland),GiovanniAlfonsoChiariello◎(Italy).AlaideChiefo●(ltaly),RuxandraMariaChristodoreseu◎

(Romaria).ChristiDeatone(UnitedKingdom).TorstenDoenst

o'(Germany).HywelW.Jones(UnitedKingdom),VjayKunadiano(UnitedKingdom).JulindaMehilli(Germany).MilanMilojevico'(Serbia),JanJ.Pieke(N

ethertands),FrancescaPuzlesee(UnitedKingdom),AndreaRubbolio(taly).

AnneGreteSemb(

Norway),RoxySenior(UnitedKingdom),JurrienM.tenBerge(Netherlands).EricVanBellee(France).EmelineM.VanCraenenbroecko(Belgium),RafaelVidal-Perezo(Spain).SimonWinthere(Denmarky),andESCScienihieDocumentGroup1.

中华医学会心血管病学分会.中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J].

中华心血管病杂志，2024,52(06):589-614.2.

ESC

Scientific

Document

Group.2024

ESC

Guidelinesforthemanagementofchronic

coronarysyndromes.Eur

HeartJ.2024

Sep

29;45(36):3415-3537.为了更却地管理中国CC患者。中华医学会心血管房学分会动暴粥样硬化与冠心病学组和中心血管病杂志编#委员会牵头，职合介人学组、腔

内影像功能学组、心血管病影律学组和基础学组共网制定了(中国慢性冠悬综合段患者诊断及管理激

南》。通过评估和总结观有证幅。结合最新临床实具管理五中华心曲管染表.2004,9569414.DS%00

jea1

2-20045-0018K新患者管理指高”分解圆出了“℃CS°和“慢性冠林

成病”的概念，更新了叶冠脉疾病的发生、发展和治有用本熏：中华医学曲心血管纳季分血中华心血管病志WESCGUIDELINESeo-c

ce¹-表12

CCS的抗血小板治疗推荐推荐推荐级别证据水平无需口服抗凝药选择抗血小板药物前，建议对患者进行出/缺血风险评估；患者门诊复查时，可定期(如1、3、6、12个月)

评估，便于调整药物IC对于未行PCI的CCS患者，如无禁忌可以考虑阿司匹林100mg

qd或氟吡格雷75mg

qd治疗136,643IA建议所有接受PCI的CCS患者，阿司匹林+氯吡格雷DAPT6个月，然后SAPT,可减少MACE和出血风

险[77%。如存在危及生命的出血风险可缩短DAPT持续时间(1~3个月)(41IA在择期PCI且高缺血风险情况下(如支架扩张不理想或与支架血栓形成高风险相关的其他特征，复杂病

变，左主干或多支病变等),可以考虑用替格瑞洛进行起始治疗ⅡbC高缺血合并高出血风险且行PCI的患者，起始阿司匹林及P2Y₂受体抑制剂治疗9~12个月后，单药氯吡ⅡbA格雷75mg

qd长期单药治疗(41)已完成1~3个月DAPT的PCI患者，

P2Y₂受体抑制剂单药治疗至少12个月是减少出血风险的合理选择17-7laADAPT3-6个月后无高缺血风险患者，应考虑SAPT(优选P2Y,受体抑制剂氯毗格雷)4IB起始强效P2Y。受体抑制剂DAPT的患者1个月后可降阶为氯毗格雷DAPT7IBCCS患者可考虑采用氯毗格雷/阿司匹林复方制剂作为DAPT起始治疗，有助于改善治疗依从性及降低

胃肠道不良反应发生风险(2463Ⅱ

aB对有高缺血风险且无高出血风险的患者，延长DAPT超过12个月至3年可降低MACE4.7laAP2Y,受体抑制剂可替阿司匹林长期单药治疗36-7-791Ⅱ

aA对于合并有外周动脉疾病或缺血性卒中/TIA史的患者，考虑氯吡格雷75mg/d优于阿司匹林100mgadl

aBCABG术后使用DAPT可能有助于降低大隐静脉桥闭塞的发生率(OⅡbB对于肌钙蛋白阴性、对阿司匹林不耐受的PCI患者，可考虑吲哚布芬联合氯吡格雷治疗[ⅡbBPatiens

wichCCSwithoutindicationforOACundergoingPCIAssessbleeding

riskNanhih

bloding

nik

He

blodng

ikDefault

Hibh

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ik

Default(CLusIb)3morha6

mordh

sLorgtomAspirin

100mg

od.Riaroxaban

2.5mgbid.Clopidogrel75mg

od.

Ticagrelor60mg

bid.Prasugrel

10

mgo.d.b

Ticagrelor

90

mg

bid.①指南推荐CCS(无需抗凝者)长期接受阿司匹林(IA)

或氯吡格雷(

IA)单药治疗1.ESC

ScientificDocumenGroup.2024ESCGuidelines

for

themanagement

of

chronic

coronary

syndromes.EurHeart

J.2024

Sep

29;45(36):3415-3537.2.

中华医学会心血管病学分会.中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J].中华心血管病杂志，2024,52(06):589-614.1抗血小板：本例CCS患者属于高缺血风险患者，依据指南推荐，

表10慢性冠脉综合征的高缺血和高出血风险临床分类高缺血弥漫性多支病变的冠状动脉疾病，支架总长度>中缺血60mm合并以下至少1项：(1)需要药物治疗的糖

尿病；(2)再发心肌梗死；(3)外周动脉疾病；(4)慢性肾脏病，eGFR

15~59ml·min⁻¹·1.73m⁻²符合以下至少1项：(1)弥漫性/多支病变的冠状动

脉疾病；(2)需要药物治疗的糖尿病；(3)再发心

肌梗死；(4)外周动脉疾病；(5)心力衰竭；(6)慢

性肾脏病，

eGFR

15~59ml·min¹·1.73m⁻²高出血符合以下至少1项：(1)脑出血、卒中或其他颅内病

变病史；(2)近期胃肠道出血，或可能由胃肠道出

血所致的贫血，或其他增加出血风险的胃肠道病

变；(3)肝功能衰竭；(4)易出血体质或凝血功能

障碍；(5)高龄、低体重或体质衰弱；(6)慢性肾衰竭需要透析治疗，或eGFR<15ml

·min⁻¹

·1.73m⁻²;(7)癌症；(8)严重的缺铁性贫血：血红蛋白<

110g/L;(9)口服抗凝药或非甾体抗炎药或非类

固醇等；(11)血小板减少症，计数<100×109/L⑤

CKD,但是eGFR

78.86ml/min/1.73m²⑥

57岁⑦

肥胖1.

ESC

Scientific

Document

Group.

2024ESC

Guidelines

for

themanagement

ofchronic

coronarysyndromes.Eur

HeartJ.2024

Sep2.中华医学会心血管病学分会.中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南].中华心血管病杂志，2024,52(06):589-614.①2次支架手术(共3枚支架)②糖尿病，药物治疗③再发心肌梗死病史④外周动脉疾病优选阿司匹林100mg

qd治疗

注：eGFR为估算的肾小球滤过率29;45(36):3415-3537.风险分层评估■比较阿司匹林和氯吡格雷单用在稳定冠心病患者(

PCI/CABG术后、ACS后的CCS)二级预防中的有效性与安全性；■对现有证据的综合分析表明，对于稳定的冠心病患者，与阿司

匹林相比，长期氯吡格雷单药治疗降低主要心、脑血管不良事

件方面更优，且不会增加出血风险。■氯吡格雷相对于阿司匹林的疗效优势在多个关键亚组中表现一

致，包括那些具有临床特征预示可能对氯吡格雷抵抗的患者Valgimigli

M,etal.Clopidogrelversusaspirinforsecondary

preventionofcoronaryartery

disease:asystematicreview

and

individual

patient

data

meta-analysis.Lancet.2025Sep13;406(10508):1091-1102.doi:10.1016/S0140-

6736(25)01562-4.ArticlesClopidogrelversusaspirinforsecondarypreventionofcoronaryarterydisease:asystematicreviewand

individualpatient

data

meta-analysis1apiriafoecodarypowesoniaptknuCAD.hndngcnbTbolunEaOupdemnonksetonedta

d---dmA-

eouenno41抗血小板：②最新Meta

认为稳定CAD二级预防，氯吡格雷疗效和安全性优于阿司匹林ClopidogrelNumberof

events/

numberof

patientsAspirin

HR(

95%C1)Weights,%Person

yearsnumber

of

patientsASCET⁶34/499

99739/50210030.87(0-5-1-38)48%CADET

5/94CAPRIE“

46142424077518/90486/4204

76620-60(0-19-1-82)0-94(0-83-1-07)0-9%38-6%HOST-EXAM#159/2710

13040203/2728

13088

0-79(0640-97)19-7%SMART-CHOICE39

76/2752

6015

103/2754

6001

074(0-55-0-99)10-8%STOPDAPT-22

93/1445

5339

119/1437

5296

0.78(0-59-1-02)12-7%STOPDAPT-30

112765

104/27602421

0-97(0-74-1-27)12-5%Summaryestimate

929/14507106286(0-77-0-95)Random-ffets

modelp-0-0040Heterogeneity:P=0%,t²=0003,p=05250FavoursdopldogrelFavoursaspirinClopidogrelNumberof

events/

PersonnumberofpatientsyearsAspirinNumber

of

events/

Person

numberof

patientsHR(95%CI)Weights,%yearsASCET⁶

5/499

997

2/502

1003

2.52(0-49-1300)

2.6%CADET⁵

1/9439

1/9037

0-94(0-06-15-10)

1-0%CAPRIE⁴

43/4242804053/420479750.80(0-54-1-20)

19.2%HOST-EXAM¹

67/271013086

102/2728132070-66(0-49-0-90)23-1%SMART-CHOICE39

26/27526035

26/2754

6053

100(058-1-73)

144%STOPDAPT-2#68/1445535747/1437

53831-45(1-00-2-11)20-4%STOPDAPT-346/2765243248/276024290-96(0-64-1-43)19.2%Summary

estimate

256/1450735986

279/14475

36087

0.96(0-72-1-26)Random-effectsmodel

p-0-75Heterogeneity:P=507%,t²=0-063,p=0-0580-5

10FavoursdopldogrelFavoursaspirinMeta

结果：MACCE主要有效性结局(上图)和大出血主要安全性结局(下图)分析ValgimigliM,etal.

Clopidogrel

versus

aspirin

for

secondary

prevention

of

coronaryarterydisease:asystematicreviewand

individual

patientdata

meta-

analysisLancet.2025Sep13;406(10508):1091-1102.doi:10.1016/50140-6736(25)01562-4Number

of

events/

Person-years1抗血小板：替格瑞洛无CCS适【

适应症

】本品与阿司匹林合用，用于急性冠脉综合征(ACS)患者或有心肌梗死病史且伴有至少一

种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床试验PEGASUS研究)的患者，降低心血管死亡、心肌梗死和卒中的发生率。应证，高缺血风险的心肌梗死病史也只有36

个

月疗程【用法用量】口服。本品可在饭前或饭后服用。除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹

林的维持剂量为每次75～100mg,每日1次。急性冠脉综合征患者：本品起始剂量为单次负荷量180mg(90mg×2

片),然后维持给药，维持剂量为每次1片

(90mg),

每日两次，

推荐维持治疗12个月。除非有临床指征需要中止本品治疗(见【临床

试验】)。有心肌梗死病史的患者：

有心肌梗死病史至少1年且伴有至少一种动脉粥样硬化血栓形成事件高危因素(见临床

试验

PEGASUS研究)的患者，当患者需要长期治疗时，推荐给药剂量为60mg

每日2次。对于伴有动脉粥样硬化血栓形成事件高风险的ACS

患者，在用本品90mg

或其它二

磷酸腺苷(ADP)受体抑制剂治疗1年后，可立即开始给予本品60mg

每日2次持续治疗。

也可在心肌梗死后2年或停用之前服用的ADP

受体抑制剂后1年内开始本品治疗。服用替格瑞洛(倍林达)说明书

本品超过三年的疗效和安全性数据尚有限。RecommendationsClass²LevelLipid-loweringtreatmentwithanLDL-Cgoalof<1.4IAmmol/L(55mg/dL)anda≥50%reductionin

LDL-Cvs.baseline

is

recommended.64.670.671Ahigh-intensitystatinup

to

thehighest

tolerateddosetoreach

theLDL-C

goals

is

recommended

for

all

patients

with

CCS.670.671IAIfapatient'sgoal

isnot

achievedwith

the

maximumIBtolerateddoseofstatin,combinationwithezetimibeis

recommended.674Forpatientswhoarestatin

intolerant

and

do

notachievetheirgoalon

ezetimibe,combinationwith

bempedoic

acid

is

recommended.680IBForpatientswhodonot

achieve

their

goal

on

amaximumtolerated

dose

of

statin

and

ezetimibe,combinationwithaPCSK9

inhibitor

isrecommended.675,676IA2降脂治疗：国内外指南对(无需抗凝者)CCS患者LDL-C降脂目标有差异，强化降脂是共识2024中国CCS诊断及管理指南

2024

ESC指南后相关。CCS

患者降低LDL-C的

靶

目标为<

1.8

mmol/L且较基线降低幅度>50%,即血脂双达

标。对于评估为超高危ASCVD的

CCS,

其

LDL-C

靶目标为<1.4mmol/L且较基线降低幅度>50%[86]。

需强调的是，LDL-C

较基线降低幅度>50%是动脉

粥样硬化斑块逆转的前提，可进一步降低MACE

风

险[87】。他汀联合非他汀类降脂治疗药物如胆固醇

吸收抑制剂、前蛋

白转化酶枯草溶菌素9

(preprotein

converting

enzyme

subtilisin

kexin

9,PCSK9

)抑制剂是血脂异常干预策略的基本趋势，主

要目

的

是

提

高

血

脂

双

达

标

率

，

进

一

步

降

低

ASCVD风险，减少不良反应发生86。■本患者LDL-C3.41mmol/L

,

CAD+T2DM,属

于超高危ASCVD,■

LDL-C目标<1.4mmol/L

且较基线降低>50%;■他汀+依折麦布或PCSK9i

是合理的。4.降脂药物：CCS患者属于极高危动脉粥样硬化

性心

血

管

疾

病(atheroscleroticcardiovascular

disease,ASCVD),低

密

度

脂

蛋

白

胆

固

醇

(low-densitylipoprotein-cholesterol,LDL-C)

是

首

要的血脂干预靶点，非高密度脂蛋白胆固醇、载脂蛋白B、甘油三酯、脂蛋白(a)

等其他血脂水平也与预1.ESC

Scientific

Document

Group.2024

ESC

Guidelines

for

the

management

of

chronic

coronary

syndromes.Eur

Heart

J.2024

Sep

29;45(36):3415-3537.2.

中华医学会心血管病学分会.中国慢性冠脉综合征患者诊断及管理指南[J].中华心血管病杂志，2024,52(06):589-614.Recommendation

Table18

—Recommendations

for

lipid-loweringdrugs_inpatientswithchroniccoronary

syndrome(see

also

Evidence

Table

18)A.

患者既往有心肌梗死病史，2型糖尿病和糖尿病肾病，属于ASCVD超高危，LDL-C应该降至1.4mmol/L且较基线水平降低>50%(根据《中国血脂管理指南2023版》);B.

中国患者推荐接受中等强度的他汀治疗，单用不能双达标时，推荐他汀+依折麦布或

海博麦布C.或者推荐阿托伐他汀20mg

qd+依洛尤单抗或托莱西单抗治疗；D.

或者推荐阿托伐他汀20mg

qd+英克司兰治疗；E.

目前的证据显示：LDL-C<1.0mmol/L,甚至<0.5mmol/L

也是安全的；追问①:(多选》此患者的血脂管控策略应该包括①他汀类药物单独应用(中等强度)难以满足指南对LDL-C达标和降幅要求20%

30

%43%29.7%

33

%

34%38.8%4.Schwartz

GG,et

al.N

EnglJ

Med.2018Nov29;379(22):2097-21075.Sabatine

MS,et

al.N

EnglJ

Med.2017May4;376(18):1713-1722.6.GWICC_poster

GW34-e079638%±5%

30%

20%±0.7%1.IntJEndocrinol

Metab.2017Apr;15(2):e43319.2.NEnglJMed2023;388:1353-64.3.CardiologyPlus(2022)7:2瑞舒伐他汀贝派地酸

海%博麦布氟伐他汀

洛伐他汀O

派

地依哲焘布石mg伐他汀20%42%L%拌心85

1年

1月原点要第期C

1M

慧加，·

指

南

与

共

识

·中国血脂管理指南(2023年)中国血脂管理指曲修灯联合专家委员会通信作者：李建军，

E

al:5u950126cm;赵水平，

Ea

lahup10090163

.

cm高

沟

露，Email:sonninsindom[第】口动除精硬化性心血营我药(ASCYD)为主的心血世亥病(CYD)尾我网破乡居民第

1位死因。祗密发脂蛋白阳即(LDLC)是ACVD的故病性危险因家。面对我屋ASCVD粪有负担不断上所的隐势，血脂管理到不郭。近几年世界范别内血脂领域的销史奉遵了夹破性进疑，我国血肪

怒商的彝订势在必行。由于人群血脂合适水平随ASCVD危险分茫的预别不同障，在没有危险素的人四中，所正套”的LELC水平对ASCTDBE(极)高危患名而言对属明胜升离。因此，脂南排订专家委照金经认真对论后，决定将”血脂异章的近指南“修改方”血脂管理指南“(下助称新指南)。

新盗布仍推荐LELC作为血肝干预的首要靶点，以危验分星确定其日标值。推靠在生活方式干预的础上，以中等握度地汀类药物作为起始序物治疗，必要时职用脚图彬吸收掉新列和成的蛋白转化

酶然享溶脚素步仰副E的达标置婚，新指南器监了从几童到老年全生命所期的血后管理。

W在通过

本指南意导共床实改企蛮族升我国血励管理水平，胜进ASCTD防治。[关皱明】磷脉娜样襁化：心血管疾病：血脂：管理：他汀类药物；颗合治帅：作南hiaesegruelleherpumrenent(282henmttre

etheClne

Gonfri

ManayesentG

m

a

p

h

y

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th

e

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t

a

b

s

e

i2cD9gE

mz

h

ep

i的62o

Eat

gienecbdam心血管疾病(celioaselu

drase,CVD)是全插富含甘油三酯的脂蛋白(mibjerde

nid球范围内威胁人类生命健康的最主要的慢性非传lijpouin.TRL)及其残粒，以及脂蛋白(a)染

性

疾

病。动

脉

州

样

硬

化

性

心

血

管

疾

病

[liprria(a).Lp(a)].也参与ASCVD的病理(sbreloste

cundozsolurdies,ASCVD)为主生理过程。的CVD(如龄血性心脏病和缺血性脑率中等)是我