居家药学服务中不良药物相互作用的识别和处置

居家药学服务中不良药物相互作用的识别和处置国家卫生健康委办公厅关于印发医疗机构药学门诊服务规范等5项规范的通知发布时间：2021-10-13来源：医政医管局国卫办医函〔2021〕520号各

省

、自

治区

、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为贯彻落实《关于加强医疗机构药事管理促进合理用药的意见》(国卫医发〔2020〕2号),进

一

步规范发展药学服务，提升药学服务水平，促进合理用药，我委组织制定了医疗机构药学门诊服务

规范等5项规范(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载)。现印发给你们，请各地在提供药学

服务过程中遵照执行。附件：1

.团

医疗机构药学门诊服务规范2

.回医疗机构药物重整服务规范3.团医疗机构用药教育服务规范4.回医疗机构药学监护服务规范5.回居家药学服务规范背景主站首页

首页

工作动态

专题专栏

关于我们通告公告

您现在所在位置：首页>最新信息>医疗与护理

>

通告公告医政司需求配备分药盒、药物教具等。基

层医

疗

卫

生

机

构

应当

利

用

信

息

化

手

段

对

居

家

药

学

服务开展提供支撑，建立居家患者用药档案，记录、归纳药物治疗相关问题，保证全程可追溯。二

、服务管理(

一

)

服

务

对

象

。居家药学服务的对象应当为与家庭医

生团队签约的居家患者，包括

慢性病患者、反复就诊患者、

合并用药种类多

的患者、特殊人群患者等。(

二

)

工

作内

容

。服务内容至少包括以下方面：1.评估居家患者药物治疗需求：评估依据包括患者性别、

年龄、患病种数、身体状况(包括体重指数、意识情况及是

否具备完整吞咽药物的能力)、过敏史、药品不良反应史、全

年就诊次数、药物使用种类数、用药依从情况、使用的药品

中是否含有需使用特殊给药途径的药品和/或高警示药品、最近是否有较大用药调整、家中是否余药较多并存在过期用

药风险等。药师应当依据评估结果，与居家患者共同制定药学

服

务

计

划

。2.

用药清单的整理和制作：对于反复就诊患者，以及用

药种数多的患者，药师可协助整理和制作用药清单。3.

用药咨询：居家患者对所用药物有疑问时，药师宜提

供用药咨询服务。4.

用药教育：药师应当了解居家患者的用药依从性，进

行药物的使用目的、用法用量、注意事项等教育。可参见《医一

、基本要求(

一

)

组

织

管

理

。居家药学服务宜纳入本机构家庭医生

签约服务管理，并在家庭医生签约服务协议中明确药学服务

内容，由药学部门负责实施。(二)人员要求。基层医疗卫生机构从事居家药学服务

的药师应当纳入家庭医生签约团队管理，具有药师及以上专

业技术职务任职资格，并具有2年及以上药学服务工作经验。(

三

)

软

硬

件

设

备

。基层医疗卫生机构应当为开展居家

药学服务工作配备必要的软硬件设备，如：服务设备、药学

信息软件、参考书籍、防护用品等。此外，可依据药学服务附件5居家药学服务规范为规范居家药学服务，保障居家患者合理用药需求，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《处

方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规、规章制

度，制定本规范。本规范适用于基层医疗卫生机构，其他医

疗机构参照执行。背景居

家

药

学

服

务

是

指

药

师

为

居

家

药

物

治

疗

患

者

上门

提

供普及健康知识，开展用药评估和用药教育，指导贮存和使用药品，进行家庭药箱管理，提高患者用药依从性等个体化、

全程、连续的药学服务。疗机构用药教育服务规范》。5.

整理家庭药箱：药师可指导有需要的居家患者清理家

庭药箱，关注家中药品的有效期、性状和储存条件等，对居

家患者进行药品整理、分类存放、过期或变质药品清理提供服

务

指

导

等

。6.药品不良反应筛查：药师

对

居家患

者

所

用

药品的常见

不良反应进行

询问

和筛

查

。7

.

药物相互作用筛查：药师通过对居家患者所用药品的

整

理，判断是否存在药物相互作用。8.

用药方案调整建议：若访视中发现居家患者存在药物

治疗问题，药师应及时与家庭医生沟通，由家庭医生确定是

否需要调整药物治疗方案。(

三

)

信

息

记

录

。药师应当对主要服务内容进行记录、

填写访视表；涉及用药方案调整的，最终用药方案由家庭医

生确认并签字，具体可参考附表。若药师对居家患者进行了

用药清单的整理和制作，应当将整理后的用药清单原件或副

本提供给患者参照执行。(四)礼仪礼节。上门服务应提前预约，尊重患者的风

俗习

惯

。三、质量管理与评价改进(

一

)

质

量

管

理

。居家药学服务应当严格按照国家相关

法律法规以及标准规范等，依法依规开展。基层医疗卫生机构

应当

将

居

家

药

学

服

务

纳

入

本

机

构医

疗

质

量

管

理

与

控

制

体基屡医疗卫生机构：姓名性别出生年月医保卡号/身份证号家庭住址联系方式合并疾病口高血压

□糖尿病

口慢性阻塞性肺疾病口冠心病口恐性肿瘤口脑卒中

口哮嘴

口慢性肾脏病

口慢性皮炎

口

其

他

：过敏史朕主内(师根宾情补每工的务要容药可据际，充项作要)口周药清单的整理和制作药品通用名/商品

名/规格/剂型适应证医嘱剂量/用法/起止日期宾际剂量/用

法/起止日期开具医喝的医疗

机构/科别/医师口用药咨询口用药教育口科普宣教□整理家庭药箱口药品不良反应筛查口药物相互作用筛蚕口依从性评估及千预口随访上次访视问题口用药方案调整建议口

其

他

；药师签名；

家庭医生签名；

居家患者或家膜签名；点

。背景蔚物治疗问题描述问题分类(适应证/有款性/安金性/做从性》药师电议内容家庭医师反馈意见处方是答调整附

表居家药学服务访视表记录人：

访视日期：药物相互作用简介常见慢病患者居家用药可能发生的

药物相互作用解析目录12是指患者同时或在一定时间内先后应用两种或两种以上药物

后，由于药物彼此之间的交互作

用所产生的复合效应。药物不良反应杂志2006年2月第8卷第1期

ADRJ.Februay

2006,Vdl.8

NaI

—33—·相互作用

·体内药物相互作用研究进展Advances

ofin

vivo

drug

interaction

studies刘治军

傅得兴

孙春华

迟家敏

张亚同

(卫生部北京医院，

北京

100730)摘

要通

过

检

索Medline

和中国医院数字图书馆数据库，对体内药物相互作用的发生率、发生机制、临床干预方法等内容进行综述，以期引起医务工作者的充分认识，减少药源性损害，提高临床治疗水平。关键词药物相互作用：细胞色素P450

酶

：CYP

家族：P-糖蛋白中

图

分

类

号

：R969.2

文

献

标

识

码

：A

文章编号：1008-

57342006)1-0033-061.1

药物相互作用(

druginteraction)1-2药物相互作用

(drug

interaction,DI)是指病人

同时或在一定时间内由先后服用两种或两种以上

药物后所产生的复合效应，可使药效加强或副作

用减轻，也可使药效减弱或出现不应有的毒副作

用，甚至出现一些奇特的不良反应，危害用药者。

发生相互作用的药物可以通过相同或不同的给药

途径给药。

一种药物口服后，可以对静滴或皮下

注射的另一种药物产生DI;如果一种药物对代谢酶不可逆的抑制(如红霉素抑制CYP3A4酶),即患者有临床症状的药物相互作用发生率为11.1%。

BostonCollaborative

Drug

Surveillance

Program

(1972)研究发现，药物不良反应作为DI

的临床

最终表现形式，住院患者发生的药物不良反应中

7%是由于DI

所致。Stanaszek(1978)

研究了门诊病人用药潜在

DI

的发生率为23%(710/3028)。

Manchon(1989)

追踪了639例65岁以上的住院病人，发现每例病

人平均服用药物数量为(4.4±2.8)种，按照Vidal1刘治军等.体内药物相互作用研究进展.药物不良反应杂志，2006,8(1):33-382刘治军等.FDA关于药物相互作用研究指南(草稿)2006版的解读.国际药学研究，2008,35(1)50-58■药品不良反应(adverse

drugreaction,ADR)是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。药品不良反应是药品固有特性，任何药品都有可能引起不良反应。■不良药物相互作用(adversedruginteractions,ADI)是因为药物合用导致药物疗效和毒副作用发生变化，本质上是由药物代谢的抑制(药物相对过量)或药物代谢的诱导(剂量相对不足)导致的。与ADR相比，ADI通常是可以避免的，由已确定的不良药物相互作用导致的ADI是一种医疗差错。1.2不良药物相互作用≠药物不良反应《医疗损害责任纠纷司法解释》提出“当时的医疗水平”,应当依据法律、

行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，但要综合考虑、诊疗当时当

地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质、患者病情的紧急程度、患者个体

差异等因素。《民法典》第一干二百二十一条诊疗义务判断标准第一千二百二十一条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应

的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。不良药物相互作用：是一种医疗差错，医疗机构应承担赔偿责任中华人民共和国

民法

典中

华

人

民

共

和

国

民

法

典附草案说明毒副作用减弱(卡比多巴+左旋多巴；替吉奥)节省药物治疗费用(环孢素+地尔硫卓)其他用途，如解毒(美罗培南+丙戊酸钠；卡马西平+他克莫司)1.3药物相互作用的后果疗效增强(他汀+克拉霉素)2

毒副作用增强(硫唑嘌呤+别嘌醇)3

疗效减弱(莫西沙星+硫糖铝)验

病

检

疾十

十

十

十

十药效学相互作用药动学相互作用1.4药物相互作用的分类药物相互作用按发生原理分

按相互作用来源分刘治军，韩红蕾.药物相互作用基础与临床3rd,

北京，人民卫生出版社，2018药物相互作用简介常见慢病患者居家用药可能发生的药物相互作用解析目录121.

高血压(

CCB,ACEI,ARB,BB,DU,ARNI六大类，阿利吉仑)2.

糖尿病(

SU,格列奈，二甲双胍，DPP-4i,GLP-1RA,SGLT2i,insulin)3.

冠心病、脑卒中(抗血小板药物、调脂药物、硝酸酯类、ACEI、BB)4.

心力衰竭(

MRA、ACEI/ARNI、BB、SGLT2i、维立西呱、DU、地高辛)5.

甲状腺功能减退症(左甲状腺素)6.癫痫(卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠)7.

类风湿性关节炎(

NSAIDs,甲氨蝶呤，托法替布，巴瑞替尼)8.

结核病(利福平)9.

精神障碍(

SSRIs,圣约翰草提取物)10.

恶性肿瘤(

TKI)11.

器官移植术后(环孢素，他克莫司)12.

心脏瓣膜置换术后(华法林，

NOAC)13.

保健品(多种微量元素矿物质)常见居家治疗的慢病用药简介■阿司匹林：

乙酰化血小板COX1上的丝氨酸残基，不

可逆地抑制COX1活性。■阿司匹林代谢物

(t1/2≈20~30min)

是水杨酸，是一

种NSAIDs。■

其

它NSAIDs:包括布洛芬、吲哚布芬都是可逆抑制COX1。■布洛芬给药剂量300mg

bid,血药浓度远高于阿司匹

林100mg

qd。2.1抗血小板药物--阿司匹林①

布

洛

芬(药效学)②甲氨蝶呤(药动学)【药物相互作用】禁用：氨甲蝶呤(剂量为15mg/周或更多):增加氨甲蝶呤的血液毒性(水杨酸和氨甲蝶呤与血浆蛋白竞争结合，减少氨甲蝶呤的肾清

除)(见禁忌)。合用时应慎重：氨甲蝶呤(剂量小于15mg/周

):增加氨甲蝶呤的血液毒性(水杨酸和氨甲蝶呤与血浆蛋白竞争结合，减少氨甲蝶呤的肾清

除

)。布洛芬核准日期：2008年08月04日修改日期：2009年12月31日，2011年03月14日，2013年06月25日，2016年12月22日，2017年06月06日，2017年06月23日，2018年01月11日阿司匹林肠溶片说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用。合用布洛芬会干扰阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用。具有心血管风险的患者使用布洛芬可使阿司匹林的心血管保护作用受限(见注意事项)。作用机制：NSAIDs

都是通过抑制环加氧酶(

COX)

发挥作用，ASA

不可逆性地抑制

COX,因此小剂量ASA

即可发挥心血管保护功能，而其他非阿司匹林NSAIDs

都是可逆的[10。由

于ASA

和布洛芬有相同的COX-1

结合位点，

因此两种药物合用能减弱ASA

的心血管二级

预防作用

。2006年9月EDA发布药物安全警告，根据血小板功能试验数据资料显示，400mg的布洛芬和小剂量的ASA合用存在药效学方面的相互作用，

而这种相互作用具有临床意义。证据级别：6R+A-R参考文献1.Catella-LawsonF,ReillyMP,KapoorSC,etal.Cyclooxygenase

inhibitors

andthe

antiplateleteffectsof

aspirin.NEJM,2001,345(25):1809-1817.2.MacDonaldTM,WeiL.Effectof

ibuprofenoncardioprotectiveeffectof

aspirin.Lancet,阿司匹林+布洛芬

(aspirin+ibuprofen)口服+口服临床建议：

临床应该避免阿司匹林与布洛芬等其他NSAIDS长期合用(

A);Lexicomp

列入

D级，认为NSAIDs

能加重阿司匹林的出血风险，能减弱阿司匹林的心血管预防作用，水杨

酸能降低非选择性NSAIDs

的血药浓度。临床证据：2001年Catella-Lawson

等1体外研究发现，在口服阿司匹林

(

ASA)后的2、7所以，应该避免阿司匹林与芬必得大剂量、长期合用刘治军，韩红蕾主编.药物相互作用基础与临床(第4版).人民卫生出版社.2024年诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症睡眠障碍便秘关节痛描述性诊断：芬必得缓释胶囊(0.3g)

po

Bid(8-16)

0.3g1.0盒(20粒)分

组：2开塞露(20ml*2支)*瑞舒伐他汀钙片(瑞旨5mg*14片)

阿司匹林肠溶片(拜阿0.1g)纳肛

QD(8am)po

QD(8am)po

QD(8

am)20.0ml10.0mg0.1g5.0袋(2支)2.0盒(14片)1.0盒(30片)分

组：6分

组：5分组

：4科室：全科医疗科

处方医生

：诊断：骨关节病冠状动脉粥样硬化性心脏病高脂血症描述性诊断：*琥珀酸美托洛尔缓释片(47.5ma倍他乐克)

po

OD8am

47.5mgmg4.0盒(7片)5.0盒(20片)4.0盒(7片)1.0盒(30片)分组：3可普芬片[洛芬待因20片(0.2g+12.5mg)]

po

TID(8-12-16)

2.0片分

组：5立普妥片(20mg)阿司匹林肠溶片(拜阿0.1g)po

QN*(8pm)po

QD(8am)20.00.1g分组：2分

组：4科室：全科医疗科

处方医生

：患者及处方信息

编号：性别：男

年龄：82岁患者及处方信息

编

号

：

性

别

：

女年龄：80岁

处方编号：

⊗

不

合

理

处方编号：2.1抗血小板药物--阿司匹林HO、NH₂OHH₂N①

布

洛

芬

(药效学)②甲氨蝶呤

(药动学)蛋白结合率90%(10mg/dl)

76%(40mg/dl)化龙胆酸(~1%)排泄以原型经尿(~10%)

(pH

依赖性，非离子型可以被重吸收，碱化尿

液可以促排)甘氨酸葡萄糖醛酸阿司匹林胃肠道水解OH水杨酸酚化葡糖酸苷(~

10%)酰基葡糖酸苷(~5%)水杨尿酸水杨酰甘氨酸组织中的

水杨酸(~75%)氧阿司匹林+甲氨蝶呤

(aspirin+methotrexate)口服+口服临床建议：临床应该谨慎合用，并密切监测甲氨蝶呤(每周用量<15mg)的血药浓度(

P);Lexicomp

列入D

级，认为阿司匹林升高甲氨蝶呤的血药浓度，但是用于预防心血管事件的

小剂量阿司匹林和甲氨蝶呤之间的相互作用没有临床意义；中国药品说明书禁止合用阿司匹

林和甲氨蝶呤(每周>15mg)

。临床证据：Iqbal

等1考察了阿司匹林与甲氨蝶呤合用治疗风湿性关节炎时，对甲氨蝶呤药

动学的影响。结果发现，甲氨蝶呤的清除率、表观分布容积、t1/2等药动学参数不受阿司匹

林的影响，但是合用阿司匹林增加了甲氨蝶呤血药浓度的个体差异，减少甲氨蝶呤与血浆

蛋白的结合，并竞争药物经肾脏的排泄过程，使甲氨蝶呤的血药浓度升高而增加毒性，临

床在治疗风湿性关节炎而合用这两类药物时应该注意监测甲氨蝶呤的血药浓度并调整剂

量。作用机制：推测两药竞争肾脏排泄过程。证据级别：R参考文献1.Iqbal

MP,Baig

JA,Ali

AA,et

al.The

effects

ofnon-steroidal

anti-inflammatory

drugs

on

the

disposition

ofmethotrexate

in

patients

with

rheumatoid

arthritis.Biopharm

Drug

Dispos,

1998,19(3):163-167.刘治军，韩红蕾主编.药物相互作用基础与临床(第4版).人民卫生出版社.2024年.2.1抗血小板药物--氯吡格雷①奥美拉唑、艾司奥美拉唑(药动学)②瑞格列奈(药动学)①奥美拉唑、艾司奥美拉唑(药动学)CYPsSHCOOH2-氧-氯吡格雷

氯吡格雷活性代谢物.J

Med

Chem.2017

Nov9;60(21):8691-8705.氯吡格雷酰基葡糖苷酸CYP2C8羟基化氯吡格雷酰基葡糖苷酸(CYP2C8自杀性抑制剂)HOUGT(s)85%羧酸酷海CYP3A4CYP2C19硫酸氢氯吡格雷氯心终雷羧酸15%HOOCHO氯吡格雷75mgqd

合用PPI与单用时活性代谢物的AUC均值比(90%CI)Dexlansoprazole,60mgLansoprazole,30mgPantoprazole,80mgOmeprazole,80mg0.40.60.8

1.0

1.2

1.

4与氯吡格雷单用时(1.0)活性代谢物AUC的相对变化率Plavix(clopidogrel

bisulfate)[package

insert].Bridgewater,NJ;2015

July.Available

from:http://dailymed.nlm.nih.gov/dailymed/lookup.cfm?setid=01b14603-

8f29-4fa3-8d7e-9d523f802e0b请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名称：硫酸氢氯吡格雷片商品名称：波立维⑧

PLAVIX®质子泵抑制剂(PPI):奥美拉唑80mg每日一次，与氯吡格雷同服或间隔12小时服用，均使氯吡格雷活性代

谢物的血药浓度下降45%(负荷剂量)和40%(维持剂量)。这种血药浓度下降可导致血小

板聚集抑制率分别降低39%(负荷剂量)和21%(维持剂量)。埃索美拉唑与氯吡格雷可能

会产生类似的相互作用。关于药代动力学(

PK)/药效学(

PD)相互作用在主要心血管事件等临床结局方面的影

响，观察性研究和临床研究结果存在不一致性。不推荐氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联

合使用

(参见【注意事项】)。联合使用泮托拉唑80mg每日一次，氯吡格雷活性代谢物的血浆浓度分别下降了20%(负荷剂量)和14%(维持剂量),并分别伴有15%和11%的平均血小板聚集抑制率的下

降。这些结果提示氯吡格雷可以与泮托拉唑联合给药。泮托拉唑、兰索拉唑与氯吡格雷联用后，未观察到氯吡格雷代谢物的血药浓度大幅下降。硫酸氢氯吡格雷片说明书

患者及处方信息

编号：

性别：男年龄：67岁 处方编号：不合理诊断：冠心病便秘反流性食管炎描述性诊断：硫酸氢氯毗格雷片甘油[20ml/支奥美拉唑肠溶片po纳肛poQdBidBid75mg20ml20mg4盒-7片14袋(2支)2盒-36片分

组

：

2分

组

：

3分

组：

4科室：全科医疗科

处方医

生

：2.

患者及处方信息

编号：

性别：男

年龄：59岁…处方编号：不合理诊断：冠状动脉搭桥术后冠状动脉籽样硬化性心脏病描述性诊断：阿司匹林肠溶片(拜阿0.19)奥美拉唑肠溶片(10mg*36山东)单硝酸异山梨酯片(鲁南欣康20mg)

倍他乐克片(25mg)波立维片(75mg)popopopopoQD(8am)QD(8am)Bid(8-16)Bid(8-16)QD(8am)0.1g10.0mg20.0mg25.0mg75.0mg1.0盒(30片)1.0盒(36片)2.0盒(48片)3.0盒(20片)4.0盒(片)分组：分组：

分

组

分组：分组：811：12910科室

：心外科10门诊处方医

生

：原始处方信息2.患者及处方信息

编号：

性别：男

年龄：54岁处方编号：

×诊断：原发性高血压冠状动脉粥样硬化性心脏病消化性溃疡高脂血症描述性诊断：*艾司臭美拉唑镁肠溶片po

Qd

20mg

2盒(7片)

分组：3*非诺贝特胶襄(力平之)

硫酸氢氯毗格雷片*缬沙坦胶案(代文)popopoTid

0.2g

3盒-10片

分组：2Qd

75mg4盒-7片

分组：5Qd

80mg

4盒(7片)

分组：4科室：第二门诊部

处方医生

：患者及处方信息

编号：

性别：男年龄：75岁处方编号：

诊断：

*注射用艾司奥美拉唑钠iv.gtt

St40mg

1支(40mg)分组：16分组：16分组：14分组：15冠状动脉粥样硬化性心脏病急性心肌梗死糖尿病0.9%氯化钠注射液(双鹤双口)

阿司匹林肠溶片(拜阿)硫酸氢氯吡格雷片iv.gttSt

100ml1袋(100ml)1盒-30片1盒-7片popoSt

0.1gSt

75mg②①②就诊科室：消化科门诊(特需)

就诊次数：诊断：胃食管反流病；十二指肠球部溃疡00130870550024ID

号：001

3

0

87□

病案

号

：姓

名

：

周单位：无身

份：

普

通性

别：男

年

龄：4

9岁社保号：定

点

医

疗

机

构

编

码

：证

件

号

：RP

药品名称/规格艾司奥美拉唑镁肠溶片(耐信)(20mg

x7片/盒)(片剂)(61.76元)超限原因：单次治疗疗马来酸曲美布汀片(舒丽启能)(0.1gx20片/盒)(片剂)(16.85元)

超限原因：单次治疗疗

铝碳酸镁咀嚼片(达喜)(0.5

g

x20片/盒)(片剂)(17.06元)超限原因：单次治疗就诊科室：心血管科门诊(特需)

就诊次数：24

就诊日期：2021-01-09诊断：高血压；动脉粥样硬化并高脂血症；高血压；冠心病RP

药品名称/规格

数量

频率

用量

给药途径①硫酸氢氯吡格雷片(波立维)12盒

1次/日75mg/次

口服

(75mgx7片/盒)(片剂)(24.8元)超限原因：慢性病患者②盐酸曲美他嗪片(万爽力)

9盒

3次/日

20mg/次

餐时服用

(20mgx30片/盒)(片剂)(30.32元))超限原因：慢性病患者①尼可地尔片(喜格迈)

3盒

3次/日

5mg/次

口

服

(5mg

x100片/盒)(片剂)(200元)

超限原因：慢性病患者②瑞舒伐他汀钙片

3盒

1次/每晚

10mg/次

口服

llngx28片/盒)(片剂)(6.71元)超限原因：70Ti烟恩审

核

：

发药：审核：

发药：

取取药药房：门诊药房医师：祖多种疾病/多科室同时/反复就医可能合用有相互作用的药物ID号：00130870

病

案

号

：

姓名：周单位：无北京大学

院处方

(医保)社保号：定

点

医

疗

机

构

编

码

：证件号：身份：普通性别：男

年龄：49岁门诊■氯吡格雷经CYP3A4和CYP2C19代谢■瑞格列奈经CYP2C8代谢■氯吡格雷和瑞格列奈都不是敏感的P-

gp

底物■

“波立维”最新中文说明书(2015年5月21日)

中也没有相关描述②瑞格列奈、紫杉醇、吡格列酮(药动学)←

李

毫福建省政和县医院刘老师，打扰您了。咨询个问题：氯吡格雷和瑞格

列奈可以和用吗So……?08:38Glucuronidation

Converts

Clopidogrel

to

a

StrongTime-Dependent

Inhibitor

of

CYP2C8:A

Phase

llMetabolite

as

a

Perpetrator

of

Drug-DrugInteractionsATornio

1^{,}2

,AMFilppula

1

,OKailari

1

,MNeuvonen

1

,THNyrönen

3

,

T

Tapaninen

1^{,}2

,PJNeuvonen

1^{,}2

M

Niemi¹,²and

JT

Backman1,2Cerivastatin

and

repaglinide

are

substrates

of

cytochrome

P450(CYP)2C8,CYP3A4,and

organic

anion-transportingpolypeptide(OATP)1B1.Arecentstudyrevealedan

increasedrisk

of

rhabdomyolysis

in

patients

using

cerivastatinwith

clopidogrel,warranting

further

studies

on

clopidogrel

interactions.In

healthy

volunteers,repaglinide

area

underthe

concentration-time

curve(AUCoJ

was

increased5.1-fold

by

a

300-mg

loading

dose

of

clopidogrel

and

3.9-foldby

continued

administration

of75mg

clopidogrel

daily.In

vitro,we

identified

clopidogrel

acyl-β-D-glucuronide

as

apotent

time-dependent

inhibitor

of

CYP2C8.A

physiologically

based

pharmacokineticmodel

indicated

that

inactivation

of

CYP2C8by

clopidogrelacyl-β-D-glucuronide

leads

to

uninterrupted

60-85%inhibition

of

CYP2C8during

dailyclopidogrel

treatment.Computational

modeling

resulted

in

docking

ofclopidogrel

acyl-β-D-glucuronide

at

the

CYP2C8

activesitewith

itsthiophenemoietycloseto

heme.Theresults

indicatethat

clopidogrel

is

a

strongCYP2C8

inhibitorvia

itsacyl-β-D-glucuronideand

implythatglucuronidemetabolitesshould

beconsidered

potential

inhibitors

of

CYP

enzymes.1.Tornio

A,et

al.Glucuronidation

converts

clopidogrel

to

a

strong

time-dependent

inhibitor

of

CYP2C8:a

phase

Il

metabolite

as

aperpetrator

of

drug-drug

interactions.Clin

Pharmacol

Ther.2014

Oct;96(4):498-507.瑞格列奈、紫杉醇、呲格列酮(药动学)CYPsSHCOOH2-氧-氯吡格雷

氯吡格雷活性代谢物.J

Med

Chem.2017

Nov9;60(21):8691-8705.氯吡格雷羧酸

氯吡格雷酰基葡糖苷酸CYP2C8羟基化氯吡格雷酰基葡糖苷酸(CYP2C8自杀性抑制剂)HOOCUGT(s)CIHO85%羧酸酯酶OHCICYP3A4CYP2C19硫酸氢氯格

雷15%氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物为CYP2C8强抑制剂。氯吡格雷可增加主要经CYP2C8清除的药物暴露量，故合用时需要调整剂量，进行适当监测。合用氯吡格雷使瑞格列奈的AUC增加3.9-5.1倍，应避免合用氯吡格雷和瑞格列

奈。如果合用无法避免，瑞格列奈的起始剂量为0.5mg/

每餐时，日剂量不超过4mg,

合用期间增加血糖监测频率。7.5Repaglinide(CYP2C8

Substrates)The

acyl-β-glucuronide

metabolite

of

clopidogrel

is

a

strong

inhibitor

of

CYP2C8.Plavix

canincreasethe

systemic

exposureto

drugsthat

areprimarily

clearedby

CYP2C8,thereby

needing

dose-adjustment

and

appropriatemonitoring.Plavix

increased

repaglinide

exposures

by

3.9-to

5.1-fold

[see

Clinical

Pharmacology

(12.3)].

Avoid

concomitantuse

ofrepaglinide

with

Plavix.Ifconcomitantuse

cannotbe

avoided,initiate

repaglinide

at

0.5mgbefore

eachmeal

and

donot

exceed

atotal

daily

dose

of

4

mg.Increasedfrequency

of

glucose

monitoring

may

be

required

during

concomitant

use.Revised:

07/2017最新版瑞格列奈说明书合用CYP2C8抑制剂氯吡格雷(300mg,

负荷剂量),瑞格列奈暴露量(

AUC₀c)增加5.1

倍；继续合用(75mg,每日剂量),瑞格列奈暴露量(

AUC₀∞)

增加3.9倍，并观察到微

小但显著意义的血糖下降。在这些患者中联合使用氯吡格雷与瑞格列奈的安全性尚未确立，

应避免氯吡格雷与瑞格列奈合用。如需合用瑞格列奈和氯吡格雷，应进行密切的血糖监测和

临床观察

。【核准日期】2007年03月28日【修改日期】2008年03月30日2010年10月13日2013年02月16日2014年01月02日2015年12月22日2016年xx月xx日瑞格列奈片说明书。请仔细阅读说明书并在医师指导下使用。氯吡格雷+瑞格列奈(clopidogrel+repaglinide)口服

+

口服临床建议：临床应该谨慎合用，瑞格列奈初始剂量为0.5mg/次，根据血糖水平调整剂量，

日剂量不超过4mg(P);美国产品说明书要求避免合用，如果必须合用时，需降低瑞格列

奈的剂量；

Lexicomp

列入D级，认为氯吡格雷能够升高瑞格列奈的血药浓度。临床证据：瑞格列奈是CYP2C8

、CYP3A4

和OATP1B1的底物，其中CYP2C8

是主要代谢

酶。Tomio

等通过9例健康受试者参与的一个随机交叉对照临床研究，考察了氯吡格雷和

瑞格列奈的相互作用。受试者随机在上午8点服用氯吡格雷(第1天300mg,

之后是每天

75mg)

或安慰剂共3天。在第1和第3天服用氯吡格雷或安慰剂后1小时后(9点)合用瑞

格列奈0.25mg。结果发现，安慰剂组、第1和第3天瑞格列奈组的Cm

分别为(5.1±56)、

(12.9±39)和(10.3±52)ng/ml

;

AUCo分别为(6.0±31)、(30.5±37)和(23.7±

39)

ng-h/ml,300mg

的氯吡格雷负荷剂量能够使瑞格列奈的AUCo

增加5.

1倍，75mg

qd的

维持剂量使瑞格列奈的AUCo-增加3.9

倍

；ti2

分别延长42%和22%,安慰剂组、第1和第

3天瑞格列奈组的t12分别为(1.6±17)、(2.3±16)和(2.0±13)h;

瑞格列奈的CYP2C8

代谢物M4与瑞格列奈原型的AUCo-%的比值分别降低19%和27%;研究发现，CYP2C8

和

OATP1B1的基因型对瑞格列奈的代谢没有明显影响。体外研究发现，氯吡格雷酰基β-葡萄

糖醛酸代谢物是

CYP2C8

时间依赖性的强抑制剂。通过一个生理基础的药动学模型提示，

氯吡格雷酰基β-葡萄糖醛酸代谢物能够抑制CYP2C8

的60%-85%的活性。计算机模型显示

氯吡格雷酰基β-葡萄糖醛酸代谢物的噻吩环能够与CYP2C8

活性部位(亚铁血红素)结合。加拿大卫生部2015年7月31日发布安全通报，禁止瑞格列奈(商品名：Gluconorm)

与氯吡格雷合用，因为两者可发生药物相互作用，导致血糖显著降低。2016年9月16日，

FDA批准波立维(氯吡格雷)说明书在“药物相互作用”和“临床药理学”的药动学中做

如下修改：体外研究显示，氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物为CYP2C8

强效抑制药。氯吡格雷可增加主要经CYP2C8

清除药物的系统暴露量，故合用时需要调整剂量和(或进

行适当监测)。氯吡格雷与瑞格列奈合用会显著增加瑞格列奈的

AUC,

可增强和(或)延长

瑞格列奈的降血糖作用，同时接受氯吡格雷和瑞格列奈维持治疗的患者，瑞格列奈初始剂量

为0.5mg/次，餐时用药，根据血糖水平调整剂量，日剂量不超过4mg。作用机制：氯吡格雷的酰基β-葡萄糖醛酸代谢物是CYP2C8

时间依赖性的强抑制剂，显著

减慢瑞格列奈的代谢。证据级别：

R+A参考文献：2.1抗血小板药物--替格瑞洛M5(AR-C133913XX)9.2%urine

2.7%fecesM8(AR-C124910XX)21.7%feces药动学相互作用：■

CYP3A4强抑制剂：克拉霉素、伊曲康唑、伏立康唑、利托那韦■

CYP3A4强诱导剂：利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英钠、圣约翰草提取物■

CYP3A4、P-gp底物：辛伐他汀&洛伐他汀(40mg/d)药效学相互作用：■阿司匹林

(100

mg/d)2.2

抗凝药物--达比加群酯■决奈达隆

(P-gp强抑制剂)、环孢素■维拉帕米：≤

110mg/d■胺碘酮，奎尼丁，替格瑞洛■利福平，贯叶连翘，卡马西平，苯妥英钠■

抗凝药物

(UHF,NOACs)■阿司匹林、氯吡格雷、NSAIDs:

≤220mg/d■SSRI/SNRIs羧酸酯酶达比加群酯

达比加群H₂N■

抗凝药物

(UFH,NOACs)■NSAIDs、SSRI/SNRI;■决奈达隆

(P-gp强抑制剂)■利托那韦，伊曲康唑，伏立康唑，泊沙康唑，克拉霉素■苯妥英钠，卡马西平，苯巴比妥，圣约翰草提取物2.2

抗凝药物--利伐沙班AbsorptionDistributionMetabolismExcretionBioavailability,

%ThProteinBinding,%Lipophilicity,

log

PMajor

P450Hepatic

EnzymeProdrugActiveMetabolitesRenalExcretion,%t1₂,

hAtorvastatin141-2≥984.1CYP3A4NoYes<214Fluvastatin24<1983.24CYP2C9(CYP2C8

andCYP3A4areminor)NoNo53Lovastatin<52-4>954.3CYP3A4YesYes102-3Pitavastatin43-511991.5CYP2C9(CYP2C8

is

minor)NoNo1512Pravastatin171-1.550-0.2Non-CYPNoNo201.8Rosuvastatin203-588-0.3CYP2C9NoMinimal1019Simvastatin<54954.7CYP3A4YesYes1322.3

调血脂药物--他汀■所有他汀都需要肝细胞的OATP1B1主动转运■脂溶性他汀(辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀)需要CYP3A4代谢，需要P-gp

外排AHA

Scientific

Statement

Circulation.2016;134:e468-e495.MRP2

OATP2B1BCRP

BSEP

P-gp

OAT

1B3

血管内血流OAT2OCT1MRP4MRP6P1B1OATP1.肌肉毒性与他汀的外周血药

浓度相关。OATP1B1抑制剂

能够升高他汀血浆/肝脏浓度

比值，降低收益-风险比值。2.

同时抑制肝脏摄取和肝脏代

谢的药物，如环孢素和吉非

罗齐，能够显著增强他汀药物相互作用的严重程度。①OATP1B1:主动摄取循环中他汀到肝细胞，降低外周血他汀浓度OSTa-OSTβOAT7NTCP肝细胞MATE1胆小管MRP3Blood

OATPsNTCPIC]RSVBileIC]RSV[BCRPMRP3/4?PET成像显示环孢素对肝脏、肝胆管中11C瑞舒伐他汀(

iv)

浓度/转运的影响SUV环孢素(图B)对健康受试者静脉给予11C标记的瑞舒伐他汀(

RSV)

后肝脏和胆囊

的代表性冠状标准摄取值的影响。环孢素减少肝脏对11CRSV的摄取，并减少RSV外Clin

PharmacolTher.2019

November;106(5):1056-1066.doi:10.1002/cpt.1506.HepatocyteCsA排进入胆囊。P-gp?

MRP2?(A)11

.

环孢素：普伐他汀与环孢素合用导致普伐他汀系统暴露的增加。

对肾功能受损患者，这种影响可能更大。建议对合用普伐他汀和环孢

素的患者进行临床和生化监测。使用环孢素的患者，若同时使用普伐

他汀，应注意普伐他汀的起始剂量为10mg,并谨慎递增至更高剂量

,普伐他汀的最大剂量为每日20mg。【禁

忌】

。释的血清转氨酶持续升高者。

辛伐他汀怀孕和哺乳期妇女(见注意事项、怀孕和哺乳期妇女用药)。与强CYP3A4抑制剂联合应用(例如，伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、HIV

蛋白酶抑制剂、

波普瑞韦、替拉瑞韦、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、奈法唑酮或含有

cobicistat的药物)(见注意事项，

肌病/横纹肌溶解以及药物相互作用)。与吉非贝齐、环孢菌素或达那唑联合应用(见注意事项，肌病/横纹肌溶解以及药物相互作用)。疾病或无法解成份过敏者脏何肝任活动性对本品普伐他汀(≤20

mg/d)合用【禁忌】1.下列患者禁止给药：1)对本制剂成份有既往过敏史的患者2)重症肝病患者或胆道闭塞的患者[这些患者服用本药可能导致血药浓度升高，不良反应发生频率

增高。并有使肝功能进一步恶化的可能。](参照[药代动力学]项)3)正服用环孢菌素的患者[可能导致血药浓度升高、不良反应发生频率增高。可能发生横纹肌溶解

症等严重的不良反应](参照[药物相互作用][药代动力学]项)4)孕妇及可能妊娠的妇女和哺乳期妇女。

(参照[孕妇及哺乳期妇女用药]项)【禁忌】本品禁用于：·

对瑞舒伐他汀或本品中任何成份过敏者。·活动性肝病患者，包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限(ULN)的患者。·严重的肾功能损害的患者(肌酐清除率<30ml/min)。·

肌病患者。·

同时使用环孢素的患者·妊娠期间、哺乳期间、以及有可能怀孕而未采用适当避孕措施的妇女。可以谨慎与氟伐他汀(≤40

匹伐他汀钙片说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用【药品名称】通用名

匹伐他汀钙片商品名：力清之英文名：Pitavastatin

Calcium

Tablets汉语拼音：Pifatatinggai

Pian环孢素禁忌与辛伐他汀、洛伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、阿托伐他汀合用；环孢素或吉非罗齐临床影响：立普妥与CYP3A4和OATP1B1抑制剂环孢素联合给药时，阿托伐他汀的血浆水平显著升高(见【药理毒理】)。吉非罗齐单独给药时可能引起肌病。环孢素或吉非罗齐与立普妥合并使用时，肌病和横纹肌溶解的危险增加。干预：不建议环孢素或吉非罗齐与立普妥合并给药。环孢素一

项研究表明，对在稳定的环孢素治疗的肾移植

患者中使用本品

.氟伐他汀暴露量(

AUC)

和最大血

药浓度(

Cmax)与健康受试者的历史数据相比增加了2

倍。尽管这些增加并无显著临床意义，二者联合应用时

应慎重(见【注意事项】)mg/d)、②

CYP3A4:

代谢脂溶性的辛伐他汀、洛伐他汀和阿托伐他汀羧酸酯酶(CES)辛伐他汀

辛伐他汀酸CYP3A46'β-羟基辛伐他汀

3”羟基辛伐他汀

6β羟甲基辛伐他汀

6′外亚甲基辛伐他汀阿托伐他汀CYP3A4邻羟基阿托伐他汀

对-羟基阿托伐他汀HcOH辛伐他汀+红霉素(

simvastatin+erythromycin)临床建议：

临床应该避免合用(

A);辛伐他汀(舒降之)说明书【

禁忌】要求“禁止联合

应用说明书上列举的在治疗剂量下对CYP3A4具有强抑制作用的药物(如伊曲康唑、酮康

唑、泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、

HIV

蛋白酶抑制剂、波普瑞韦、替拉瑞韦、奈法唑酮)。如果短期内不可避免需要应用

CYP3A4强抑制剂治疗，在此治疗

期间要暂停辛伐他汀治疗”;Lexicomp列入X级

，认为红霉素能升高辛伐他汀的血药浓度。临床证据：Kantola

等1通过12例健康受试者参与的一个随机双盲安慰剂交叉对照试验，考

察了红霉素对辛伐他汀及其活性代谢物药动学的影响。受试者服用红霉素1.5g/d或安慰剂共

2天，在第2天合用单剂量辛伐他汀40mg。结果发现，与安慰剂相比，合用红霉素使辛伐

他汀原形药物的Cmax升高3.4倍，AUCo→24h增加6.2倍；红霉素使活性代谢物辛伐他汀酸的

Cmax升高5倍，AUC

增加3.9倍。提示红霉素能显著抑制辛伐他汀及其活性代谢物的药动学

过程。Molden

等2报道了1例83岁的男性患者服用辛伐他汀80mg/d治疗多年。后合用红

霉素1～2周后出现肌痛、肌无力和手脚运动障碍，血清CK

和

AST

高于正常上限的30倍，

ALT

高于正常上限的7倍，被迫入院治疗。入院后诊断为横纹肌溶解症而接受对症治疗。

提示临床应该避免合用辛伐他汀和红霉素。作用机制：红霉素通过抑制CYP3A4而显著减慢辛伐他汀的代谢。证据级别：R+C参考文献刘治军、韩红蕾主编《药物相互作用基础与临床》人卫第4版辛伐他汀+克拉霉素(simvastatin+clarithromycin)临床建议：临床应该避免合用(

A);辛伐他汀(舒降之)说明书【禁忌】要求“禁止联合

应用说明书上列举的在治疗剂量下对CYP3A4具有强抑制作用的药物(例如伊曲康唑、酮

康唑、泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV蛋白酶抑制剂、波普瑞韦、替拉瑞韦，或奈法唑酮)。如果短期内不可避免的需要应用

CYP3A4强抑制剂治疗，在此

治疗期间要暂停辛伐他汀治疗”;

Lexicomp列入X级

，认为克拉霉素能升高辛伐他汀的血

药浓度。临床证据：Lee报告了1例64岁的非裔美国男性合用辛伐他汀和克拉霉素后出现横纹肌溶

解症，表现为肾衰竭、CK

升高、肌痛和严重的肌无力，虽然紧急补液和透析，患者仍然最

后死于感染。Jacobson等2通过健康受试者的研究显示，与单用相比，合用克拉霉素使辛伐

他汀和辛伐他汀酸的AUC分别增加10和12倍。Molden等3报道了1例78岁的男性患者

服用辛伐他汀80mg/d

多年，后合用克拉霉素1～2周后出现肌痛、肌无力和手脚运动障碍

等症状，血清CK

和AST高于正常上限的30倍，ALT高于正常上限的7倍，入院治疗。入

院后诊断为横纹肌溶解症。此前文献有4例关于克拉霉素和辛伐他汀合用导致横纹肌溶解症

的报道。Wagner

等4报道了1例患者合用小剂量的辛伐他汀(20mg/d)

和克拉霉素后出现

了严重的横纹肌溶解症。.…Page

等报道了1例患者合用克拉霉素(在增加剂量时)和辛伐他汀后导致心肌溶解症前期……作用机制：克拉霉素通过抑制CYP3A4和

P-糖蛋白而显著降低辛伐他汀的代谢，增加其生

物利用度，导致血药浓度升高而诱发横纹肌溶解症。证据级别：R+5C参考文献(

略

)刘治军、韩红蕾主编《药物相互作用基础与临床》人卫第4版辛伐他汀十伊曲康唑(sim

va

statin+itraconazole)临床建议：临床应该避免合用(A);辛

伐他汀(舒降之)说明书【禁忌】要求“禁止联合

应用说明书上列举的在治疗剂量下对CYP3A4具有强抑制作用的药物(例如伊曲康唑、酮

康唑、泊沙康唑、伏立康唑、红霉素、克拉霉素、泰利霉素、HIV

蛋白酶抑制剂、波普瑞韦、

替拉瑞韦或奈法唑酮)。如果短期内不可避免的需要应用

CYP3A4强抑制剂治疗，在此治

疗期间要暂停辛伐他汀治疗”;Lexicomp

列入X级，认为CYP3A4强抑制剂能升高辛伐他

汀的血药浓度。临床证据：

Ishigam

等1通过人肝微粒体酶系统体外研究了辛伐他汀和伊曲康唑之间的相互

作用。发现伊曲康唑竞争性抑制辛伐他汀代谢为M-1和M-2,

其抑制常数

(

K)在

nmol/L

数量级。体外定量预测认为，与辛伐他汀单用相比，合用伊曲康唑最高能使辛伐他汀的AUC

增加8.4～10.

1倍，而临床观察到最高为19倍。Tiessen

等2报道了1例58岁的男性疑似合

用伊曲康唑和辛伐他汀导致横纹肌溶解症。患者常规应用辛伐他汀，后因治疗甲癣而服用伊

曲康唑，为避免药物相互作用而将辛伐他汀换为普伐他汀，当患者用完普伐他汀后，自主重

新服用辛伐他汀1周后出现了肌痛和肌无力症状，患者血清

CK

严重升高，被诊断为横纹肌

溶解症而入院治疗。此患者因为沟通障碍无法正确理解必须服用普伐他汀，而擅自换成辛伐

他汀导致药物相互作用。提示临床应该避免合用伊曲康唑和辛伐他汀。作用机制：伊曲康唑抑制CYP3A4

而显著减慢辛伐他汀的代谢，导致肌肉毒性。证据级别：

A+C参考文献刘治军、韩红蕾主编《药物相互作用基础与临床》人卫第3版【禁忌】——对本品任何成份过敏者——活动性肝脏疾病或无法解释的血清转氨酸持线升高者——怀孕和哺乳期妇女(见注意事项、怀孕和哺乳期妇女用药)—

—

与强CYP3A4抑制剂联合应用(例如，伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑、

HIV蛋白酶抑制剂、波普瑞韦、替拉瑞韦、红霉素(见注意事项，肌病/横纹肌溶解以及药物相互作用)。——与吉非贝齐、环孢菌素或达那唑联合应用(见注意事项，肌病/横纹肌溶解以及药物相

互作用)0733-CHN-2013-008268LPC-ZCR-T-042005a-102013-122013(LR)辛伐他汀片说明书请仔细阅读说明书并在医师指导下使用修改日期：2013年12月12日修改日期：2013年12月19日修改日期：2014年01月14日修改日期：2014年08月26日核准日期：2007年0