类风湿性关节炎的中西药治疗策略

类风湿性关节炎的中西药治疗策略稳定期中西药治疗策略急性期中西药治疗策略概述

预防调摄目

录一

.类风湿性关节炎概述→

如不及时有效治疗，80%患者将出现不同

程度的关节畸形，40%患者将在发病后10

年内无法继续工作，而且可引发肺部疾病、

心血管疾病等并发症，从而导致死亡率增

高。→RA可发生于任何年龄，全球RA的平均患

病率为0.2%～1.0%。中国的患病率大约

为0.42%(大陆地区)→目前我国部分地区R

A的发病率仍有上

升趋势，女性高发年龄为绝经后，男性随

年龄增加而发病率上升，男女患病比例约

为1:

3。类风湿性关节炎概述口

类风湿关节炎

(

RheumatoidArthritis,RA)是一种自身免疫性疾病，以广泛

的、持续存在的关节滑膜炎及对称性、破坏性的关节病变为特征。500万人以上类风湿性关节炎人群分析我国目前有500万人以上的类风湿性关

节炎患者，其中，在被确诊之前，约1%

的患者已经有炎症等症状，首次就诊到

专业医院科室的仅占23.2%,患病2年致残率达50%,患病3年致残率达70%...数据来源：国家风湿数据中心中医对类风湿性关节炎的认识●类风湿关节炎属于中医的“痹病”范畴，中医病名为“尪痹”。根据疾病的不同

症状特点，历代又有“历节”“白虎病”等别名。口古人对类风湿关节炎的发病既看到了其外部因素，同时也意识到了它的内因，概括地说风、寒、湿、热邪是

类风湿关节炎发生发展的外部条件，而诸虚内存，正气不足才是其发病的内部原因，这也和现代医学的环境因素、感染因素说相吻合。不仅遵从《内经》“三气杂至合而为痹”

说之外，还提出“四时之令皆能为邪，五

脏之气俱能受病”,并从正虚、痰瘀等角

度进一步阐发痹证的病因病机。《金匮要略·

中风历节病脉证并治》之“历

节”就在本病的范畴，书中首创了桂枝芍药

知母汤和乌头汤治疗痹证，并沿用至今。隋代巢元方所著《诸病源候论卷一·风湿

痹》云：“风湿痹病之状，或皮肤顽厚或肌

肉酸痛。风寒湿三气杂至，合而成痹。”《素问·痹论》指出“风寒湿三气杂至，

合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气

胜者为痛痹，湿气胜者为著痹也”《金匮要略》

《诸病源候论》后世罗美、徐春甫

等新安医家《内经》遗传

类风湿

免疫关节炎环境

内分泌具有复合遗传病的特征寒冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精

神刺激均与RA的发生有关。口感染和自身免疫反应是RA发病和病情迁延的中心环节，而内分泌、遗传和环境因素等则增

加了患者的易感性。奇异变形杆菌和结核分枝杆菌是迄今

发现最为相关的两类细菌；相关的病

毒包括：CMV、肝炎病毒、及多种反转录病毒等雌激素、孕激素、雄激素或其代谢产

物可通过各自的结合蛋白、受体或

介导蛋白对RA的发生和演变产生影响。类风湿性关节炎的发病机制感染本病的性质可认为本虚标实，初起以邪实为主，病久邪留伤正；痹成日久则五脏气机紊乱，升降无序，导致脏腑经络功能失调，气血津液运行乏力，产生痰瘀痰瘀又可成为致病因素，加重脏腑的亏虚，故风、寒、湿、热、痰、瘀痹阻为标；正气不足，肝脾肾亏虚为本。风寒湿痹寒热交错风湿热痹邪实一瘀血、痰浊、痰瘀正虚一气阴两虚、肝肾两虚

内舍于脏一五脏痹一→经络、关节、肌肉→

外邪乘虚侵袭人体日久反复不愈中医病因病机风寒湿邪一风湿热邪内因→正气不足→痹病外因→

7)影像学改变在手和腕后前位像上有典型的RA影像学表现：必须包括骨侵蚀或至少有骨质疏松和关节间隙狭窄

病学会分类标准或注：以上7项，具备4项或4项以上即可确诊2010年美国风湿病

表22010年ACR和EULAR

联合提出的R

学会/欧洲抗风湿病指标表现A

分类标准和评分系统症状持续时间(0~1分)<6周(0分);≥6周(1分)

注：目标人群：至少1个关节有明确的滑膜炎症状，或其他原因无法解释的滑膜炎。患者如果按下列标准评分6分或以上，可确诊RA。中

大关节：肩关节、肘关节、髋关节、膝关节和踝关节；小关节：掌指关节、近端指间关节、第2~5跖趾关节、拇指指间关节和腕关节；阴性：低于或

等于正常值上限；低滴度阳性：高于正常值上限，但低于正常值上限3倍；高滴度阳性：高于正常值上限3倍；如

RF

为定性检测，阳性结果应视

为低滴度阳性3)手关节炎

腕关节、掌指关节或近端指间关节至少有1个区域肿胀6周或以上4)对称性手关节炎

左、右两侧关节同时受累(注：双侧近端指间关节、掌指关节及跖趾关节受累时，不一定绝对对称),至少持续6周5)类风湿结节

位于骨突起部位、伸肌表面或关节旁的皮下结节6)血清类风湿因子(Rheu-

任何检测方法证明血清中RF含量升高

matoidFactor,RF)阳性1个大关节(0分);2~10个大关节(1分);1~3个小关节(2分);4～10个小关节(3分);超过10个关节(5分)RF和抗环瓜氨酸肽抗体(AnticyclicCitmullinatedPepideAntibody,ACPA)阴性(0分);RF和ACPA,至少有1项是

低滴度阳性(2分);RF和ACPA,至少有1项是高滴度阳性(3分)C反应蛋白(C-reactiveProtein,CRP)和红细胞沉降率(ErythrocyteSedimentationRate,ESR)均正常(0分);CRP或

ESR异常(1分)西医诊断标准表1

ACR

1987年修订的RA

分类标准关节或周围晨僵持续至少Ih,至少持续6周14个关节(即双侧近端指间关节、掌指关节、腕、肘、膝、踝和跖趾关节)中，至少同时有3个关节区有软组织肿胀或积液，至少持续6周症状表现受累关节(0~5分)血清学(至少1项结果)

(0~

3分)急性反应物(至少1项结果)(0~1分)联盟RA分类标准为

参考。对RA的诊断，主要

以1987年美国风温1)关节晨僵2)3个或3个以上的关节区的关节炎影像学检查：1)

关节超声检查：可以发现RA

关节滑膜增生/滑膜炎症、关节腔积液、肌腱炎/腱鞘炎、滑囊炎、

骨侵蚀等多种RA常见的病变。超声对滑膜炎症有较高的检出率，可以非常早期发现骨侵蚀，因此

借助超声可明显提高RA

的诊断率。2)X线检查：是检测RA患者关节骨破坏最经典的影像学方法，但发现早期骨破坏的敏感性差，

亦不能显示滑膜炎、骨髓水肿等炎性病变，因此对RA的早期诊断和短期疗效判定有非常大的局限

性，目前主要用于随访中。3)MRI检查：MRI在识别滑膜炎、骨侵蚀等典型病变的基础上，还可以发现代表早期炎症的骨髓

水肿，因此可以为RA的早期诊断、判定疾病活动性和评估预后提供重要依据。实验室检查：1)

血常规检查：三系均可出降低的情况，以血红蛋白显著降低为主要表现，可有轻至中度贫血。

白细胞一般正常，活动期可有血小板升高。2)炎症标志物检查：ESR、CRP,在疾病活动期二者均可增高，CRP较ESR

与预后关系更密切。3)

自身抗体检查：临床上普遍使用且对RA诊断价值最高的自身抗体是类风湿因子(

RF)

和抗环瓜氨酸多肽(

CCP)抗体，高滴度抗CCP抗体或RF阳性的RA患者更易发生骨破坏，合并心血管疾病、肺间质病变等关节外表现，是RA预后不良因素。另外，抗角蛋白抗体(

AKA)、抗核周因子(

APF)、抗突变型瓜氨酸波形蛋白(

MCV)

抗体、抗氨甲酰

化蛋白(

CarP)抗体和抗葡萄糖-6-磷酸异构酶(

GPI)

抗体对诊断RA亦有一定价值。待查类风湿性关节炎患者2010年ACR/EJLAR类风湿

关节炎分类标准影像学检查：关节超声、X线、MRI实验室检查：血常规、炎性标志物和自身抗体鉴别诊断：骨关节炎、痛风性关节炎、血清阴性脊柱关节病、系

统性红斑狼疮、干燥综合征及硬皮病等确诊类风湿性关节炎诊断流程1987年美国风湿病学会(ACR)分类标准图

1RA诊断流程中

医

辨

证

分

型◎风湿痹阻证◎寒湿痹阻证◎湿热痹阻证痰瘀痹阻证◎

瘀

血

阻

络

证◎

气

血

两

虚

证◎

肝

肾

不

足

证气阴两虚证2018年中华中医药学会颁布的《类风湿关节炎病证结合诊疗指南》分期定义口依据28个关节的疾病活动度评分(

Disease

Activity

Score

28,DAS28)-ESRD

A

S

2

8

评

分

◎患者压痛关节数：

压痛关节数

个患者肿胀关节数：

肿胀关节数

个红细胞沉降率ESR:红细胞沉降率

mm/第一小时最近7天患者关节活动度：近7天关节活动度

mmDAS28评分：

6.62评测重置/CRP测定疾病分期，分为：·

高活动度(评分>5.

1)·

中等活动(3.2≤评分≤5.1)·

低活动度(2.6≤评分≤3.2)·

疾病缓解(评分<2.6)。急性活动期稳定期二

.类风湿性关节炎急性期中西药治疗策略急性活动期□主要症状：·

急性活动期主要症状为关节症状，包括关节肿胀、疼痛和晨僵。·

主要体现在小关节对称性关节炎，急性期患者关节可出现梭形对称性肿胀，可表现

在近端指间关节的肿胀，甚至多关节肿胀，还有掌指关节、腕关节的肿胀。·

除指尖关节肿胀外，患者还可表现有关节僵硬感，如晨起握拳困难，持续半小时以

上的晨僵、僵硬感，同时合并关节疼痛症状。·

除关节症状外，部分RA患者急性期还可出现发热、体温升高，但通常出现37.3~

38℃的低热，为全身表现，急性发作期患者还可出现乏力、食欲下降、全身疲劳感。急性活动期-西药治疗◆改善病情抗风湿药(

Disease-modifyingarthritisdrugs,DMARDs)·传统合成DMARDs(cSDMARDs)·生物类DMARDs(bDMARDs)·

靶向合成DMARDs(tsDMARDs)◆非甾体抗炎药(

NSAIDs)◆糖皮质激素急性活动期-西药治疗口

改善病情抗风湿药(

DMARDs)·

DMARDS药物是核心治疗药物，可以改善疾病进程，有效控制骨破坏和残疾。RA一

经确诊，应尽早开始DMARDs治疗。·

该类药物较非甾体抗炎药NSARDS发挥作用慢，大需要1-6个月，故又称慢作用抗风

湿药。这些药物不具备明显的止痛和抗炎作用，但可延缓或控制病情的进展。·

传统合成DMARDS目前仍然是RA治疗的一线用药，其中甲氨蝶呤作为基石药物，首

选推荐单药治疗，存在甲氨蝶呤禁忌或不耐受的情况下，可考虑来氟米特或柳氮磺

吡啶。·

因此传统合成DMARDS起效较慢，所以在中、高疾病活动度RA患者中可联合糖皮质

激素作为桥接治疗，以快速控制症状。药物起效时间常规用法用量给药途径需重点监测的毒副反应妊娠期/哺乳期围手术期甲氨蝶呤来氟米特1~2个

月

10~20

mg,每周1次

口服，皮下注射，胃肠道反应，骨髓抑制，

静脉注射

肝功能异常1~2个月10~20mg,每日1次

口服

肝毒性，骨髓抑制禁用，孕前停用至少可用3个月禁用，孕前停用2年，术前及术后均停用

或使用考来烯胺

1周进行药物洗脱柳氮磺毗啶1~2个月1000mg,每日2~4次口服羟氯喹2~3个月200mg,每日2次

口服艾拉莫德

1~2个月25mg,每日2次

口服雷公藤多苷

1~

3

个

月

10~20

mg,每日3次

口服皮疹，胃肠道不适眼毒性，皮疹，心脏毒性

胃肠道反应生殖毒性，骨髓抑制，

肝肾毒性可用可用禁用禁用可用可用可用可用急性活动期-西药治疗常用传统合成改善病情抗风湿药的起效时间、用法、不良反应及特殊人群的使用口初始传统合成DMARDs治疗未达标RA患者的用药方案·

传

统

合

成DMARDs治疗3个月疾病活动度改善<50%或6个月未达标者，应根据有无合并预后不

良因素及时调整治疗方案。·对无预后不良因素者可在原有单药治疗的基础上，联合另一种或两种传统合成DMARDs治疗

继续观察，如甲氨蝶呤联合来氟米特，甲氨蝶呤联合柳氮磺吡啶，甲氨蝶呤联合羟氯喹，甲氨

蝶呤联合柳氮磺吡啶及羟氯喹等；·对合并预后不良因素或糖皮质激素减停失败者，应及早联用一种靶向药物(生物原研DMARDs或生物类似药DMARDs或靶向合成DMARDs)治疗，各种靶向药物的选择无优先推荐。

靶向药物可抑制RA的核心致炎因子或关键免疫细胞功能，快速缓解RA病情。急性活动期-西药治疗选择性T细胞共其他生物制剂如CD20靶向药物一利妥昔单抗TNF-α抑制剂和IL-6R抑制剂主要适用于csDMARDs治疗无效的中重度活动性RA成年患者。急性活动期-西药治疗口常用治疗RA的生物制剂根据其作用机制主要分为4类：白细胞介素-6受体

(IL-6R)抑制剂肿瘤坏死因子-α

(TNF-α)抑制剂肿瘤坏死因子α(

TNF-α)

抑制剂·

是我国RA治疗中应用最早、最常用的生物制剂。·主要有两大类，可溶性TNF受体-IgG1

Fc段融合蛋白(依那西普)和TNFα单

克隆抗体(英夫利西单抗、阿达木单抗、戈利木单抗及赛妥珠单抗),均通过

拮抗导致炎症的重要细胞因子TNFα迅速阻断RA

的炎症级联反应，具有快速

抗炎、降低RA疾病活动度、阻止骨质破坏的作用。·

我国RA患者使用TNFα抑制剂需高度警惕乙型肝炎病毒复制及结核复燃的风

险。此外，充血性心力衰竭的患者避免使用。分类通用名英文缩写结构

作用机制半衰期/d清除率

/mL·

h⁻

¹峰浓度/pg'mL-¹生物利用度TNFa抑制剂依那西普

ETN全人源化重组人Ⅱ型与TN-α结合，阻止TN

Fa受体抗体融

TNF介导的细胞炎症合蛋白

反应3±112.46±3.79171414±472±510.82±2.2913.7±6.99.21~14.3816.71.1±0.6127.75±16.124.7±1.670.8±18.976%64%76%~88%53%英夫利西单抗

IFX

人鼠嵌合抗TNFa单

克隆抗体与可溶性和跨膜性TNF-α

结合，抑制其生物学

活性，达到抗炎的效果阿达木单抗ADA全人源单克隆抗体

特异性地与TNF-a结合，抑制其生物学功

能。调节由TNF介导或调控的生物学效应培塞利珠单抗CTP聚乙二醇化重组人源化

中和膜结合和可溶性单克隆抗体

TNF-a,抑制其生物学活性。抑制TNF-和

ILβ的生成戈利木单抗GOL免疫球蛋白(哺乳类动靶向并中和可溶性和跨物抗体)IgG1全人源

膜活性形式的TNF-.

单克隆抗体

阻止其与TNF受体结合，从而抑制TNF的生物活性肿瘤坏死因子α(

TNF-α)

抑制剂药物

结构与特性

常规用法用量给药途径妊娠期哺乳期围手术期依那西普可溶性TNF受体-IgG₁5

0

m

g

,

每

周

1

次Fc段融合蛋白皮下注射早中期可用英

夫

利

西

单

抗

人鼠

嵌

合

型

T

N

Fα

单

克

每

次

3

~

1

0

m

g

/

k

g

,隆抗体

第0、2、6周；之后每

8

周1

次静脉滴注16周前可用皮下注射早中期可用依那西普、英夫利西单抗、

阿达木单抗、戈利木单

抗、赛妥珠单抗术前停阿达木单抗戈利木单抗人

源

化

T

N

Fα

单

克

隆抗体全人源化TNFα单克隆

抗体40m

g

,

每

2周

1

次50

mg,每月1次皮下注射早期(尽量不用)可用用3~5个半衰期；术后

伤口愈合后再考虑继续使用赛妥珠单抗聚乙

二

醇

化

人

源

化

4

0

0

m

g

/

次，第

0、2

、T

NFα单克隆抗体Fab4周；后每4周1次

片段皮

下

注

射全程可用肿瘤坏死因子α(

TNF-α)

抑制剂常用肿瘤坏死因子α(

TNF-α)抑制剂的结构、特性、用法用量、特殊人群使用白细胞介素

(

IL)-6受体拮抗剂·托珠单抗是人源化抗IL-6受体的单克隆抗体，通过与可溶性和膜结合IL-6受

体的特异性结合，抑制RA发病中的核心炎性介质IL-6介导的炎症级联反应。·

用于传统合成DMARDS或TNFα抑制剂治疗效果不佳的活动性RA,

可与传统

合成DMARDS联用，亦可以单用。·

常用剂量为8mg/kg,

每4周静脉滴注1次。不良反应包括感染、血脂异常等。分类通用名英文缩写结构作用机制半衰期/d清除率

/mL·h⁻

1峰浓度/pg'mL-1生物利用度L-6R抑制剂托珠单抗TCZ重组人源化抗L6R单

克隆抗体与跨膜或者可溶性ⅡL-6

受体结合，抑制L-6并阻断L6介导的信号通路11~1312.56.16±3.45T细胞共刺激信号调节剂·

阿巴西普是由细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4(

CTLA-4)胞外结构域与人IgG1

的Fc段组成的融合蛋白，通过阻断T细胞活化所需第二信号抑制T细胞活化，用于治疗对传统合成DMARDs或TNFα抑制剂疗效不佳的活动性RA。·

阿巴西普可能为抗CCP¹抗体阳性的RA患者带来更多临床获益。常用剂量为125mg/

周，皮下注射。严重感染风险可能少于其他生物DMARDs,但轻微增

加肿瘤风险。分类

通用名英文缩写结构

作用机制半衰期/d清除率

/mL·

h-⁻

¹峰浓度/g'mL-¹生物利用度选择性T细胞共阿巴西普

刺激调节剂ABA

CTLA-4胞外结构-抗体与抗原递呈细胞(APC)表

融合蛋白面上的CD80和CD86

结合，进而抑制T细胞的激活13.1(8~25)20.4

一

79%1.cp

是抗环瓜氨酸肽抗体。是类风湿关节炎的一个高度特异性指标其他生物制剂·

抗CD20单抗：利妥昔单抗是针对CD20的人鼠嵌合单克隆抗体，通过清除B细胞，抑制

自身免疫炎症。·

主要用于传统合成DMARDs

或TNF-α抑制剂疗效不佳的活动性RA,尽管在国外使用

多年，我国目前尚无这一适应证。·推荐剂量为每次1000

mg,

第1天和第15天各静脉滴注1次，使用前应予甲泼尼龙和抗

组胺药预防过敏反应。此外，需注意感染的风险，不建议用于低丙种球蛋白血症的RA

患者。分类通用名英文缩写结构作用机制半衰期/d清除率

/mL·

h⁻

¹峰浓度Ipg"mL-¹生物利用度其他利妥昔单抗RTX人鼠嵌合抗CD20单克

隆抗体靶向结合CD20,通过多种途径导致CD分B细

胞溶解、抑制RA滑膜

中T细胞活化等抑制

炎症18.0(5.17~77.5)14.0一一药品名推荐给药方式用法用量禁忌证ETN

皮下注射，注射部位为大腿、腹部和上臂。

推荐剂量为25mg每周2次(间隔72~96h)或除RTX外的其余生物制剂的禁忌证相似，每次在不同部位注射，与前次注射部位至

50mg

每

周1次主要包括：①对产品中活性成分或其他任少相距3cm。禁止注射于皮肤柔嫩、瘀

伤、发红或发硬部位何成分过敏者。②患有结核病(TB)或其他活动性感染(包括脓毒症、脓肿、机会性感

染等)的患者。③患有中重度心力衰竭(纽

约心脏学会心功能分级Ⅲ/IV级)的患者IFX

静脉给药，应在复溶并稀释后3h内进行。(英夫利西单抗)输液时间不得少于2h。所有患者应在给

药后至少观察1~2h,以观察急性输液相

关反应ADA

ADA,CTP,GOL和ABA的推荐给药方式相(阿达木单抗)同，如下：皮下注射，适宜注射部位包括大腿和腹部。需在注射前30

min将预充针

从包装盒内取出，并置于室温下。如果需要多次注射，应在身体的不同部位进行注

射，应轮换注射部位进行注射，不得在皮肤

触痛、挫伤、发红或硬结的部位进行注射首次给予IFX3mg·kg⁻¹,然后在首次给药后的第2周和第6周及以后每隔8周各给予1次相同剂量。IFX应与MTX合用。对于疗效不佳的患者，可考虑将剂量调整至10mgkg⁻¹或将用药间隔调整为4周对于RA成人患者，建议用量为40mg

ADA,每2周皮下注射单剂量给药常用生物制剂治疗RA的给药方式、用法用量和禁忌证(依那西普)药品名

推荐给药方式

用法用量

禁忌证(培率利珠单抗)(戈利木单抗)GUL(阿巴西普)ABA(托珠单

抗建)议TCZ静脉滴注时间在1h以上初始和在第2和第4周时400

mg,接着每隔1周200mg;为维持给药可考虑每4周400

mg50

mg,每月1次给药125mg,每周1次给药成人推荐剂量是8mg

·kg⁻¹,每4周静脉滴注1次，可与MTX或其他DMARDs药物联用。出现肝功能异常、中性粒细胞计数降低、血小板计数降低时,可将TCZ的剂量减至4mg-kg-(

T妥X

昔单

抗监)测是否友生细胞因子释放综合征、肿瘤溶

联合MTX治疗RA的剂量为每次1000mg,d1己知对本药的任何辅料和鼠蛋白过敏的患解综合征

和d15各1次，不能快于16周1个疗程

者禁用常用生物制剂治疗RA的给药方式、用法用量和禁忌证生物制剂联合应用时的相互作用·

需要关注生物制剂联用带来的安全风险和对细胞色素P450(CYP450)底物的影响。·生物制剂之间的联用，特别是当TNF-α抑制剂与阿那白滞素、阿巴西普或托珠单抗联

用时，会增加感染风险。·

当存在慢性炎症时，CYP450酶的形成可能会因细胞因子水平[如TNF-α,IL-1,IL-6,

IL-10

和干扰素(IFN)]

的增高而受到抑制。对于同时接受窄治疗窗的CYP450底物药物治疗的患者，建议监测这类药品的疗效(如华法林)或药物浓度(如环孢霉素或茶

碱),并根据需要调整此类药品的用法用量。生物制剂治疗RA的合理用药·RA

患者在使用生物制剂治疗时，初始诱导治疗应给予足量足疗程治疗。应至

少持续3个月，如果3个月仍无改善或6个月仍未达到治疗目标，则应调整治

疗方案。治疗达标后，可逐渐减量，减量过程中需严密监测，谨防复发。·在疾病活动期，应规范地对RA患者的疾病活动度进行监测。对初始治疗的RA

患者，鉴于生物制剂起效时间较长及发生不良反应的可能性较高，建议每个月

进行随访，以监测其疗效与安全性。生物制剂合并用药的注意事项及建议·

多种生物制剂联合MTX能提高疗效，且相较于联用其他csDMARD更为有效。·生物制剂联用糖皮质激素(GC)需关注感染风险，应根据实际情况适时减少糖皮质激素

的用量。·

TNF-α抑制剂治疗期间可继续使用非甾体抗炎药(NSAIDs),

但应根据临床情况调整剂

量。·

多种生物制剂联合MTX与MTX

单药治疗的随机对照研究(RCTs)表明，联合治疗可带来

更好的疗效获益。目前除MTX外，其他cSDMARDs与生物制剂联用研究较少。目前的研究显示MTX与生物制剂联合相较于其他cSDMARDs更有效。生物制剂合并用药的注意事项及建议·在使用生物制剂期间，应结合临床实际情况，尽早减少GC的使用。·研究显示TNF-α抑制剂联合MTX和GC,与不使用GC的患者相比，其疗效并无显著差异。·

TNF-α

抑制剂联合使用中等剂量的GC会增加有TB感染史患者再激活风险。在同时使用时应

尽早减少GC的使用剂量。·

在TNF-α抑制剂治疗期间可继续使用NSAIDs。为了尽量减少不良反应，NSAIDs应以最低剂量

和在尽可能短的时间使用，并应定期审查不良反应的风险因素。对于心血管疾病患者，联用NSAIDs

更应谨慎。合并疾病患者使用生物制剂的注意事项及建议·

RA

患者在使用生物制剂治疗前，建议进行TB筛查；·

活动性TB患者不推荐使用生物制剂，须转专科医院就诊。对于结核潜伏感染的非活动性TB

患者，在预防性TB

治疗后可使用生物制剂，优先推荐使用激活风险较小的生物制剂；·使用生物制剂治RA的患者，至少每年进行一次TB筛查，以监测TB感染风险；口慢性肝炎[乙型肝炎(HBV)与丙型肝炎(HCV)感染]·使用生物制剂治疗RA之前，应进行HBV与HCV感染筛查。根据筛查结果决定是否接受生物

制剂治疗。靶向合成DMARDs(tsDMARDs)

Janus激酶(

JAK)抑制剂：JAK是一种非受体酪氨酸蛋白激酶，介导多种促炎细胞因子胞内信号传导。与生物制剂抑制单个炎性因子不同，JAK抑制剂可同时抑制依赖JAK通

路的多种炎性因子，临床用于对传统合成DMARDs或生物制剂疗效不佳的RA患者。目前获批用于治疗RA的JAK抑制剂有托法替布和巴瑞替尼。√托法替布为JAK1和JAK3的抑制剂，常用剂量为每次5mg,

每日2次；√巴瑞替尼为JAK1和JAK2的抑制剂，每次2~4mg

,

每日1次。◆

靶向合成DMARDS为口服制剂，使用方便。◆

JAK抑制剂所致肿瘤与感染的发生率与TNF-α抑制剂相当，托法替布治疗相关带状疱疹

发生率有所增加。◆

已有托法替布的多种仿制药物在我国上市，与原研药物具有生物等效性，价格更低。靶向药物治疗未达标RA的用药方案□一种生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗RA未能达标，应考虑换用另一种靶向药物，优先考虑换用另一种作用机制的生物DMARDs或靶向合成DMARDs。口对TNFα抑制剂治疗继发失效的RA,可考虑换用另一种TNFα抑制剂继续治疗。RA治疗达标后药物减停的原则●病情得到控制的RA应在3个月内停用糖皮质激素，停药后，在继续维持传统合成DMARDs治疗的前提下，对已经维持达标状态至少6个月的患者可逐渐减停靶向药物；●停药后仍处于持续临床缓解者，可考虑减量传统合成DMARDs,但需严密监测，谨防复

发。鉴于RA是一种慢性疾病，不建议停用传统合成DMARDS。●在生物DMARDs或靶向合成DMARDs治疗前均应完善乙型肝炎与结核筛查。√潜伏结核感染者行预防性抗结核治疗至少1个月后方可开始靶向药物治疗，之后每3个月进行结核评估。√活动性结核感染者至少应完成3~6个月的抗结核治疗，且痰抗酸杆菌检测阴性后方可采用靶向治疗，抗结核治疗需持续9~12个月。√

乙型肝炎病毒感染的RA患者，应同时使用抗乙型肝炎病毒药物治疗，并复查肝功能和核酸，监测病毒有无复制。急性活动期-西药治疗口非甾体抗炎药(

NSAIDs)·

NSAIDs通过抑制环氧化酶活性，减少炎性介质前列腺素合成，减轻关节肿痛，但不能真正改变RA的疾病进程，因此临床上只用于缓解症状，且必须与DMARDS联合使用。临床应用NSAIDs需注意以下几点：(1)个体化用药，尽可能使用最低有效剂量、短疗程；(2)避免同时使用≥2种NSAIDs;

避免与糖皮质激素联用；(3)具有消化道出血高风险者，宜用选择性环氧化酶-2(

COX-2)抑制剂或同时

加用质子泵抑制剂；有消化道活动性出血者，禁用NSAIDs;(4)心血管疾病高危人群慎用；(5)可选用NSAIDs的外用制剂，对缓解关节疼痛有一定作用，不良反应较少。药理分类代表药物剂量吲哚衍生物吲哚美辛25mg,2-3次/日丙酸衍生物布洛芬0.3-0.6g,3-4次/日洛索洛芬60mg,3次/日苯乙酸类双氯芬酸25-50mg,3次/日昔康类吡罗昔康20mg,1次/日美洛昔康7.5mg,1-2次/日昔布类塞来昔布100-200mg,1-2次/日非酸类萘丁美酮500mg,1-2次/日磺酰苯胺类尼美舒利100-200mg,2次/日急性活动期-西药治疗口非甾体抗炎药(

NSAIDs)口糖皮质激素√糖皮质激素(简称激素)能迅速改善关节肿痛和全身症状。在重症RA伴有心、肺或神

经系统等受累的患者，可给予短效激素，其起始剂量、给药途径可视患者具体情况而

定，但不建议长期使用，应在3个月内逐渐减停。激素治疗仅适用于少数RA患者，一

般可用于以下几种情况：·伴有血管炎等关节外表现的重症RA;·

不能耐受NSAIDs的RA患者作为“桥梁”治疗；·

其他治疗方法效果不佳的RA患者；·伴局部激素治疗指征(如关节腔内注射)。激素治疗RA的原则是小剂量、短疗程。

使用激素必须同时应用DMARDs。√在激素治疗过程中，应补充钙剂和维生素D。急性活动期-西药治疗中医辨证论治辨标本以正气虚弱、气血不足、肝肾亏损为本；

风寒湿热、浊、瘀血为标。04辨体质素体阳盛或阴虚体质多热化而成热痹，素体

阴盛或阳虚体质多寒化而为寒痹，血瘀体质

多行痹，气虚体质多湿痹。02辨虚实本病一般新病多实，久病多虚。病初多因外邪侵

人，痹阻气血，以邪为主，如反复发作，邪气壅滞，

营卫不和，聚湿成痰，血脉瘀阻，痰瘀互结，多为

正虚邪实；病久入深，气血亏耗，肝肾损伤，以正

虚为主。而临床常见正虚邪实，多证候相兼。05辨病邪关节疼痛游走不定多为风邪；痛处固定，急

痛剧，遇寒加重为寒邪凝滞；关节肿胀，重着

酸楚，缠绵难愈为湿邪黏滞；关节红肿热痛，

触及发热，身热口渴为热邪燔灼；关节痛如针

刺、麻木、肿胀、变形、僵硬，舌暗苔腻为痰瘀互结。辨寒热临床主要为寒湿和湿热两大证候：·寒湿胜者以关节肿大冷痛、触及不热，喜热畏寒，天阴加重，舌淡苔白腻为特点；0

6辨病位早期病位一般在肌肉、血脉、关节；继则筋骨、

关节；中晚期病重多在筋骨，甚则入脏。·湿热胜者以关节肿大、热痛、触及发热，舌红苔黄腻为特点。0301中医辨证论治●根据正虚和邪实的不同，痹证可以分为若干不同的证候。·活动期以邪实为主，风气盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者

为着痹，感受热邪或邪郁日久化热则成热痹。·缓解期以正虚为本，或肝肾不足，或气血亏虚。风湿痹阻证寒湿痹阻证湿热痹阻证痰瘀痹阻证急性活动期的中医证型瘀血阻络证中

医

证

型辨证论治-风湿痹阻证【主症】1)关节疼痛、肿胀，游走不定；2)关节疼痛、肿胀，时发时止。【次症】1)恶风，或汗出；2)头痛；3)肢体沉重。【舌脉】舌质淡红，苔薄白，脉滑或浮。【治法】祛风除湿，通络止痛。【推荐方剂】·

羌活胜湿汤(《内外伤辨惑论》)加减·蠲痹汤(《医学心悟》)加减·大秦艽汤(《素问病机气宜保命集》)加减【推荐中成药】·

金骨莲胶囊·

昆仙胶囊·

祖师麻膏药羌活、独活各一钱(各6克),藁本、防风、炙甘草、川芎各五分(各3克),蔓荆子三分(2克)。发汗祛风，除湿止痛。风湿在表证。头痛身重，肩背疼痛不可回顾，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白脉浮。羌活胜湿汤(元

·

《内外伤辨惑论》)【组成】【功效】【主治】羌活胜湿汤(元

·

《内外伤辨惑论》)【方解】君药-羌活善祛上半身风湿，独活善祛下半身风湿，二药合用，辛温发散，祛风胜湿。能散周身风湿，舒利关节而通痹止痛。臣药-防风祛风除湿以解表；藁本辛散温通，能散风寒湿邪止头痛。佐药-川芎活血祛风止痛；蔓荆子辛散祛风止头痛。使药-炙甘草调和诸药。口本方证多由汗出当风，或久居湿地，风湿相搏，郁于肌表所致。风湿之邪客于肌表，

经脉不畅，故头痛身重，或肩背疼痛不可回顾，或腰脊疼痛，难以转侧；苔白脉浮，

为风湿在表之征。治以祛风胜湿。口服后若微发其汗，效果更佳，能使风湿尽去，诸痛则止。金骨莲胶囊【成份】透骨香、汉桃叶、大血藤、八角枫、金铁锁。辅料为：玉米淀粉。【功能主治】苗医：抬奥，抬蒙：僵见风。中医：祛风除湿，消肿止痛。用于风湿痹阻所致的关节肿痛，屈伸不利。

【用法用量】口服，一次2粒，一日3次。【不良反应】个别患者服药后会有食道哽阻，不适之感，或胃肠不适感。【禁忌】儿童，孕妇禁用。【注意事项】1.忌寒凉、辛辣及油腻食物。2.本品宜饭后服用。3.

不宜在服药期间同时服用其它泻火及滋补性中药。4.热痹者不适用，主要表现为关节肿痛如灼、痛处发热，疼痛窜痛无

定处，口干唇燥。5.有高血压、心脏病、肝病、糖尿病、肾病等慢性病严重者应在医师

指导下服用。6.服药7天症状无缓解，应去医院就诊。金骨莲胶囊昆仙胶囊【成份】昆明山海棠、淫羊藿、枸杞子、菟丝子。【功能主治】补肾通络，祛风除湿。主治类风湿关节炎属风湿痹阻兼肾虚证。症见关节肿胀疼痛，屈伸不利，晨僵，关节压痛，关节喜暖畏寒，腰膝酸软，舌质淡，苔白，脉沉细。【用法用量】口服。一次2粒，一日3次，饭后服用。一般12周为一疗程。【不良反应】1.临床研究发现，少数患者服药后出现恶心，胃部不适、纳差、胀痛、胃痛、便秘、皮疹、色素沉着、口干。此

时应给予相应的处理或遵医嘱处理。2.服用本品偶见个别患者出现肝功能轻度异常、白细胞减少。患者应减量服药或停药，并遵医嘱处理。3.本品可能引起少数女性患者出现月经紊乱(月经延迟、闭经),男子精子减少。【禁忌】1.孕妇、哺乳期妇女或患有肝、肾功能不全以及严重全身性疾病者禁用。2.处于生长发育期的婴幼儿、青少年及生育年龄有生育要求者禁用。或全面权衡利弊后遵医嘱使用。3.患有骨髓造血障碍疾病者禁用。4.胃、十二指肠溃疡活动期禁用。5.严重心律失常禁用。6.严重贫血、白细胞、血小板低下者禁用。【注意事项】1.服药期间禁饮烈酒。2.心功能不全慎用。3.为观察本品可能出现的不良反应，服药过程中，定期随诊、检查、复查血、尿常规，心电图和肝肾功能。4.临床试验疗程12周，目前没有超过临床试验疗程的安全性和有效性资料。昆仙胶囊●推荐昆仙胶囊联合MTX治疗，可进一步提高中/高疾病活动度者达标率，改善患者关

节疼痛、肿胀，降低ESR;昆仙胶囊单独用于中/低疾病活动度者可缓解病情，改善患者

关节疼痛、肿胀、晨僵等临床表现，提高生活质量，降低ESR、CRP。·

使用条件：非育龄期或育龄期无生育要求成年RA

患者的辨病治疗。·

建议用法：口服，1次1~2粒，1日3次，疗程3个月，或遵医嘱。建议饭中服，以减轻胃肠道不良反应，胃肠道不耐受者，可减量服用。·

安全性：

RA

患者使用昆仙胶囊治疗时要做好生殖、胃肠、肝胆等系统保护措施，最大限度避免

可能产生的不良反应，对于有生育需求的RA

患者应慎用。昆仙胶囊中成药治疗类风湿关节炎临床应用指南(2022年)祖师麻膏药【成份】祖师麻【功能主治】祛风除湿，活血止痛。用于风寒湿痹、瘀血痹阻经脉。症见：肢体关节肿痛、畏寒肢冷，局部肿胀有硬结或瘀斑。【用法用量】温热软化后贴于患处。【禁忌】忌贴于创伤处。【注意事项】孕妇慎用。辨证论治-寒湿痹阻证【主症】1)关节冷痛，触之不温，皮色不红；2)疼痛遇寒加重，得热痛减。【次症】1)关节拘急，屈伸不利；2)肢冷，或畏寒喜暖；3)口淡不渴。【舌脉】舌体胖大，舌质淡，苔白或腻，脉弦或紧。【治法】温经散寒，祛湿通络。【推荐方剂】·乌头汤(《金匮要略》)加减·桂枝芍药知母汤(《金匮要略》)加减·黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减·麻黄附子细辛汤(《伤寒论》)加减【推荐中成药】·

疏风活络丸·

寒湿痹片·

框痹片·

祖师麻膏药乌头汤(汉

·

《金匮要略》)【组成】麻黄、黄芪、芍药、炙甘草各三两(各9克)、川乌五枚(9克)。【功效】温经散寒，舒筋止痛。【主治】主治寒涩痹痛，痛有定处，遇寒则甚，肢节挛缩，不可屈伸，舌苔薄白，脉弦紧等。【方解】口方用川乌、麻黄温经散寒，配以芍药、甘草缓急止痛。口临床应用以关节疼痛有定处、筋脉拘急、苔白、脉弦紧为辨证要点。口《金匮要略》原方乌头未提及炮制，但是用蜜同煎以解其毒，今多用制川乌，用量宜由小量开始逐步增加，如3～5克增至15克，且应久煎，则较为安全，此外，配伍蜂蜜、甘草等既能止痛，又可制约毒性。疏风活络丸【成份】制马钱子、秦艽、麻黄、木瓜、虎杖、甘草、茇契、防风、桂枝、桑寄生。【功能主治】祛风散寒，除湿通络。用于风寒湿闭阻所致的痹病，症见关节疼痛、局部畏恶风寒、四肢麻木、腰背疼痛。【用法用量】口服。一次半丸，一日2次，或于睡前服1丸。【不良反应】1.消化系统：恶心、呕吐、腹痛、腹泻、便秘、上腹不适、胃酸过多等。2.皮肤及附件：皮疹、瘙痒、多汗。3.

精神神经系统：头痛、头晕、失眠。4

.心血管系统：心悸、血压升高。5.其他：腿脚疼痛、腰痛，有停经后阴道出血的个案报道。【注意事项】1.高血压患者及孕妇慎用。2.不得超量服用。3.运动员慎用。4.服用前应除去蜡皮，塑料球壳等包装。5.本品可能引起过敏反应，过敏体质者慎用。6.服用期间如出现不良反应，请暂停服用，停药后即可缓解，如未缓解请咨询医生。疏风活络丸寒湿痹片【成份】附子(制)、制川乌、黄芪、桂枝、麻黄、白术(炒)、当归、白芍、威灵仙、木瓜、细辛、甘草

(制)。【功能主治】祛寒除湿，温通经络。用于肢体关节疼痛，疲困或肿胀，局部畏寒，风湿性关节炎。

【用法用量】口服，一次4片，一日3次。【注意事项】孕妇忌服，身热高烧者禁用。【警告】运动员慎用本品含附子(制)、制川乌、细辛框痹片【成份】地黄、熟地黄、续断、附片(黑顺片)、独活、骨碎补、桂枝、淫羊藿、防风、威灵仙、皂角刺、羊骨、白

芍、狗脊(制)、知母、伸筋草、红花。【功能主治】补肝肾，强筋骨，祛风湿，通经络。用于肝肾不足、风湿阻络所致的尪痹，症见肌肉、关节疼痛，局部肿大，僵硬畸形，屈伸不利，腰膝疫软，畏寒乏力；类风湿性关节炎见上述证候者。【用法用量】口服。一次4片，一日3次。【注意事项】孕妇禁用；忌食生冷食物。辨证论治-湿热痹阻证【主症】1)关节肿热疼痛；2)关节触之热感或自觉热感。【次症】1)关节局部皮色发红；2)发热；3)心烦；4)口渴或渴不欲饮；5)小便黄。

【舌脉】舌质红，苔黄腻或黄厚，脉弦滑或滑数。【治法】清热除湿，活血通络。【推荐方剂】·宣痹汤(《温病条辨》)加减·

当归拈痛汤(《兰室秘藏》)加减·二妙散(《丹溪心法》)加减【推荐中成药】·

金藤清痹颗粒·

湿热痹冲剂·

四妙丸·

新癀片宣痹汤(清

·

《温病条辨》)【组成】防己五钱(15克)、杏仁五钱(15克)、滑石五钱(15克)、连翘三钱(9克)、栀子三钱(9克)、薏苡仁五钱(15克)、半夏醋炒三钱(9克)、晚蚕沙三钱(9克)、赤小豆皮三钱(9克)。【功效】清热祛湿，宣通经络。【主治】主治湿热痹证，骨节疼痛，局部灼热红肿，或兼有发热恶寒，小便短赤，舌苔黄

腻。宣痹汤(清

·《温病条辨》)【方解】●

君

药

-防己，清热化湿，通络止痛；○

臣药-滑石、生苡仁甘寒淡渗，以助清热化湿之力，杏仁宣肺利气，使之气化则湿亦化；

。

佐药-蚕沙、半夏、赤小豆除湿化浊，连翘、栀子清泄郁热。○

诸药并用，使湿祛热散，经宣络通，而寒热除，痹痛止，诸症自消。●辨证要点：骨节疼痛、局部红肿，或有发热、小便短赤、舌苔黄腻。●

本方虽名“宣痹”,但通利经络作用稍逊，如疼痛较甚，可加用桑枝、虎杖、徐长卿、海桐皮；湿热下注、脚膝酸

痛，合二妙散(黄柏、苍术)同用。原方中赤小豆皮一药，现临床一般改用赤小豆。金藤清痹颗粒【成份】金银花、青风藤、白花蛇舌草、玄参、白芍、生地黄、山慈菇、鹿衔草、当归、甘草、蜈蚣。【功能主治】清热解毒，活血消肿，通痹止痛。用于类风湿性关节炎活动期，属于毒热内蕴，湿热阻

络证。症见关节肿胀，疼痛拒按，晨僵，触之发热，或皮肤发红，身热，汗多，口渴，便

干溲黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数。【用法用量】开水冲服。一次1袋，一日3次或遵医嘱。湿热痹冲剂【成份】苍术、忍冬藤、地龙、连翘、黄柏、薏苡仁、防风、川牛膝、粉萆薛、桑枝、防己、威灵仙。【功能主治】祛风除湿，清热消肿，通络定痛。用于湿热痹证，其症状为肌肉或关节红肿热痛，有

沉重感，步履艰难，发热，口渴不欲饮，小便黄淡。【用法用量】开水冲服，次1袋，

日3次。一

一四妙丸【成份】苍术、牛膝、盐黄柏、薏苡仁。【功能主治】清热利湿。用于湿热下注所致的痹病，症见足膝红肿，筋骨疼痛。【用法用量】口服。一次6g(一次1袋),一日2次。新癀片【成份】肿节风、三七、人工牛黄、猪胆粉、肖梵天花、珍珠层粉、水牛角浓缩粉、红曲、吲哚美

辛等。【功能主治】清热解毒，活血化瘀，消肿止痛。用于热毒瘀血所致的咽喉肿痛，牙痛，痹痛，胁痛，黄

疸，无名肿毒。【用法用量】口服。一次2～4片，一日3次，小儿酌减。外用，用冷开水调化，敷患处。新癀片【不良反应】1.消化系统：咽干、口腔粘膜糜烂、消化不良、胃部不适、烧灼感、返酸、纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肝功能异常、消化道溃疡、

出血、穿孔等。2.皮肤及其附件：各型皮疹、瘙痒、皮下出血等，最严重的为大疱性多形红斑。3.呼吸系统：呼吸困难、喉头水肿、哮喘等。4.

过敏反应：过敏性休克、血管性水肿等。5.泌尿系统：血尿、水肿、尿痛、肾功能不全等。6.心血管系统：血压升高、胸闷等。7.

精神神经系统：头晕、头痛、焦虑及失眠等，严重者可有精神行为障碍或抽搐等。8.

血液系统：造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血，白细胞减少或血小板减少等。9.全身性：晕厥、疲倦、面色苍白。【禁忌】活动性溃疡病、消化道出血及病史者、溃疡性结肠炎及病史者，癫痫，帕金森病及精神病患者，支气管哮喘者，血管神经性水肿者，肝肾功能不全者，对本品、阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者禁用；孕妇、哺乳期妇女禁用。新癀片【注意事项】1.为减少药物对胃肠道的刺激，本品宜于饭后服用，或与食物或制酸药同服。2.本品为中西复方制剂，口服本品时，应避免与吲哚美辛等非甾体类抗炎药物同时口服使用。3.本品用于痹痛，咽喉肿痛，牙痛，胁痛，黄疸，无名肿毒等，日用剂量不应超过12片。4.本品解热作用强，一次用量一般不应超过2片，一天不超过3次，退热期间应防止大汗和虚脱，补充足量液体。5.本品外用注意：用冷开水调化成糊状，均匀涂敷于患处，厚约1mm,

避开破溃处，每日2-3次，如出现局部皮肤过敏等反应现象时应停用。6.本品儿童口服用量建议按照体重计算，一日0.07～0.1g/kg

,分3～4次，待有效后减至最低量。新癀片【注意事项】7.吲哚美辛与阿司匹林有交叉过敏性，由阿司匹林过敏引起的喘息病人，应用本品时可引起支气管痉挛，对其他非甾体抗炎、镇痛药过敏者也可能对本品过敏。8.吲哚美辛对血小板聚集有抑制作用，可使出血时间延长，停药后此作用可持续1天，用药期间血尿素氮及血肌酐含量也常增高。9.下列情况应慎用：①吲哚美辛能导致水钠潴留，故心功能不全及高血压等患者应慎用；②因吲哚美辛可使出血时间延长，加重出血倾向，故血友病及其他出血性疾病患者应慎用，此外，吲哚美辛对造血系统有抑制作

用，再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者也应慎用。10.用药期间应定期随访检查：①血象及肝、肾功能；②个案报道提及吲哚美辛能导致角膜沉着及视网膜改变(包括黄斑病变),遇有视力模糊时应立即作眼科检查。新癀片【孕妇及哺乳期妇女用药】孕妇、哺乳期妇女禁用。【儿童用药】14岁以下小儿一般不宜应用此药，如必须应用，应减量且密切观察，以防止严重不良反应的发生。【老年用药】老年患者易发生肾脏毒性，应慎用。新癀片【药物相互作用】1.与阿司匹林、对乙酰氨基酚等非甾体抗炎药同用时消化道溃疡的发病率增高。2.与洋地黄类药物同用时，吲哚美辛可使洋地黄的血浓度升高(因抑制从肾脏的清除)而增加毒性，因而需调整洋地黄剂量。3.与

肝素、口服抗凝药及溶栓药合用时，因吲哚美辛与之竞争性结合蛋白，使抗凝作用加强，同时吲美辛有抑制血小板聚集作

用，因此有增加出血的潜在危险。4.与胰岛素或口服降糖药合用，吲哚美辛可加强降糖效应，须调整降糖药物的剂量。5.与袢利尿药，如呋塞米同用时，吲哚美辛可减弱后者排钠及抗高血压作用。6.与氨苯蝶啶合用时可致肾功能减退(肌酐清除率下降、氮质血症)。7.与硝苯地平或维拉帕米同用时，可致后二者血药浓度增高，因而毒性增加。8.与秋水仙碱、磺吡酮合用时可增加胃肠溃疡及出血的危险。9.与锂盐同用时，可减少锂自尿排泄，使血药浓度增高，毒性加大。10.吲哚美辛可使甲氨蝶呤血药浓度增高，并延长高血浓度时间。正在用本品的病人如需做中或大剂量甲氨蝶呤治疗，应于24~

48小时前停用本品，以免增加其毒性。11.与抗病毒药齐多夫定(zidovudine)

同用时，吲哚美辛可使后者清除率降低，毒性增加，同时吲哚美辛的毒性也增加，故应避

免合用。辨证论治-痰瘀痹阻证【主症】1)关节肿痛日久不消；2)关节局部肤色晦暗，或有皮下结节。

【次症】1)关节肌肉刺痛；2)关节僵硬变形；3)面色黯黧；4)唇暗。【舌脉】舌质紫暗或有瘀斑，苔腻，脉沉细涩或沉滑。【治法】化痰通络，活血行瘀。【推荐方剂】·

双合汤(《万病回春》)加减·

加味牛蒡子汤。【推荐中成药】·

小活络丸·

益肾蠲痹丸双合汤(《万病回春》)【组成】当归、川芎、白芍、生地、白芥子、茯苓、半夏、陈皮各一钱，桃仁八分、酒红花、甘草各三分，入竹沥、姜汁。【功效】活血化瘀，祛痰通络。【主治】痰瘀痹阻型痹证，病程日久，肌肉关节肿胀刺痛，固定不移，夜间痛甚，或关节肌肤紫黯、肿胀，按之较硬，肢体顽麻或重着，或关节僵硬变形，屈伸不利，有硬结、瘀斑，面

色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多；舌质紫黯或有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。双合汤(《万病回春》)【方解】君药-桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀，通络止痛；臣药-半夏、白芥子、鲜竹沥、陈皮燥湿祛痰；佐药-白芍、生地滋阴养血，清泄伏热，兼疗血痹；使药-生姜汁、茯苓、甘草健脾化痰，调和诸药。诸药合用，共奏活血化瘀，祛痰通络之功。口本方由桃红四物汤与二陈汤“双合”,则化瘀、祛痰两擅其功；死血顽痰胶结难去，桃红四物汤破血逐瘀之力峻，但恐二陈汤祛痰之力有所不及，故增益白芥子、竹

沥扫逐经络顽痰。小活络丸【成份】胆南星、制川乌、制草乌、地龙、乳香(制)、没药(制)。【功能主治】祛风散寒，化痰除湿，活血止痛。用于风寒湿邪闭阻、痰瘀阻络所致的痹病，症见肢体

关节疼痛，或冷痛，或刺痛，或疼痛夜甚、关节屈伸不利、麻木拘挛。【用法用量】黄酒或温开水送服。一次1丸，一日2次。

【禁忌】孕妇禁用。【注意事项】1.本品系丸剂，要求嚼服或掰成小块后服用。2.孕妇禁用。益肾蠲痹丸【警告】警示语：1.

本品含马兜铃属药材寻骨风，该药材含马兜铃酸。据文献报道，短期过量或长时间小剂量服用马兜铃酸

含量较高的植物可能引起肾脏损害，甚至可能出现肾衰竭、泌尿系统肿瘤等严重不良反应。2.

本品为处方药，必须凭医师处方购买。严格按照医嘱使用。严禁超剂量、长时间服用。【成份】骨碎补、熟地黄、当归、徐长卿、土鳖虫、僵蚕(麸炒)、蜈蚣、全蝎、蜂房(清炒)、广地龙(酒制)、乌梢蛇(酒制)、

延胡索、鹿衔草、淫羊藿、寻骨风、老鹳草、鸡血藤、律草、生地黄、虎杖。【功能主治】温补肾阳，益肾壮督，搜风剔邪，蠲痹通络。用于症见发热，关节疼痛、肿大、红肿热痛、屈伸不利、肌肉疼痛、瘦削或僵硬，畸形的顽痹(类风湿性关节炎)。【用法用量】口服，一次8～12g(1-1.5袋),一日3次。【不良反应】文献报道极个别病例可发生以下不良反应：1.消化系统：胃部不适、恶心、呕吐、腹泻、食欲下降、腹痛、返酸、腹胀、消化不良、咽干、口干、口苦。2.皮肤及其附件：皮疹、瘙痒。3.其他：局部水肿、急性肝损伤、头痛、高热。【禁忌】1.孕妇、哺乳期妇女、婴幼儿及肾功能不全者禁用。2.对本品过敏者禁用。益肾蠲痹丸【注意事项】1.偶有皮肤瘙痒反应，停药后即消失，妇女月经期行经量多者暂缓服用，孕妇禁服，对曾服用多种药物治疗

的患者，在服用本品疼痛减轻后可逐渐递减原服药物。2.本品含马兜铃属药材寻骨风药材，该药材含马兜铃酸。据文献报道，短期过量或长时间小剂量服用马兜铃酸含量较高的植物可能引起肾脏损害，甚至可能出现肾衰竭、泌尿系统肿瘤等严重不良反应。3.本品为处方药，必须凭医师处方购买，严格按照医嘱使用。4.严禁超剂量、长时间服用。5.用药期间应定期检查肾功能，如发现异常应立即停药。6.老年人慎用，孕妇、婴幼儿及肾功能不全者禁用。益肾蠲痹丸7.不推荐儿童使用。辨证论治-瘀血阻络证【主症】1)关节刺痛，疼痛部位固定不移；2)疼痛夜甚。【次症】1)肢体麻木；2)关节局部色暗；3)肌肤甲错或干燥无泽。

【舌脉】舌质紫暗，有瘀斑或瘀点，苔薄白，脉沉细涩。【治法】活血化瘀，通络止痛。【推荐方剂】·身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减·

当归四逆汤(《伤寒论》)加减·桃红饮(《类证治裁卷五》)加减。【推荐中成药】·

瘀血痹胶囊·

盘龙七片身痛逐瘀汤(清

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《医林改错》)【组成】秦艽(3克)、川芎(6克)、桃仁(9克)、红花(9克)、甘草(6克)、羌活(3克)、没药(6克)、当归(9克)、五灵脂(6克)、香附(3克)、牛膝(9克)、地龙(6克)。【功效】活血祛瘀，通络止痛。【主治】气血痹阻肩痛，臂痛，腰痛，或周身疼痛，日久不愈，舌紫暗，或有瘀斑，脉涩弦。身痛逐瘀汤(清

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《医林改错》)【组成】秦艽(3克)、川芎(6克)、桃仁(9克)、红花(9克)、甘草(6克)、羌活(3克)、没药(6克)、当归(9克)、五灵脂(6克)、香

附(3克)、牛膝(9克)、地龙(6克)。【功效】活血祛瘀，通络止痛。【主治】气血痹阻肩痛，臂痛，腰痛，或周身疼痛，日久不愈，舌紫暗，或有瘀斑，脉涩弦。【方解】君药-红花、桃仁、川芎、当归活血祛瘀。臣药-羌活、秦艽祛风除湿；五灵脂、没药、香附行气血，止疼痛。佐药-牛膝、地龙疏通经络以利关节。使

药-甘草调和诸药。临证若气虚，酌加黄芪；若微热，加苍术，黄柏。《医林改错·痹症有瘀血说》日：“凡肩痛、臂痛、腰疼、腿疼，或周身疼痛，总名曰痹症…….古方颇多，如古方

治之不效，用身痛逐瘀汤。”故本方临床应用以肢体或周身痹痛、日久不愈、舌质紫暗或有瘀斑为辨证要点。---瘀血痹胶囊【成份】乳香(制)、没药(制)、红花、威灵仙、川牛膝、香附(制)、姜黄、当归、丹参、川芎、炙黄芪。【功能主治】活血化瘀，通络止痛。用于瘀血阻络所致的痹病，症见肌肉关节剧痛、痛处拒按、固定不移、可有硬节或瘀斑。【用法用量】口服。一次6粒，一日3次；或遵医嘱。【注意事项】孕妇禁用；脾胃虚弱者慎用。盘龙七片【成份】盘龙七、壮筋丹、五加皮、杜仲、珠子参、青蛙七、过山龙、秦艽、木香、祖司麻、络石藤、

川乌、白毛七、铁棒锤、草乌、老鼠七、支柱蓼、红花、没药、竹根七、缬草、伸筋草、牛

膝、丹参、羊角七、八里麻、重楼、乳香、当归。【功能主治】活血化瘀，祛风除湿，消肿止痛。用于风湿性关节炎，腰肌劳损，骨折及软组织损伤。

【用法用量】口服。一次3-4片，一日3次。【不良反应】服用本品后可能出现一下症状：恶心、腹痛、呕吐、腹泻、胃不适；皮疹、痛痒；

头晕、头痛；乏力、心悸、血压升高、过敏反应等。【禁忌】孕妇及哺乳期妇女禁服。严重心脏病、高血压，肝、肾疾病忌服。【注意事项】1.本品含有乌头碱，应严格在医师指导下按规定量服用。不得任意增加服用量和服

用时间。服药后如果出现任何不良反应症状，应立即停药并到医院救治。2.本品含川乌、草乌，不宜与半夏、瓜萎、瓜萎子、瓜萎皮、天花粉、川贝母、浙

贝母、平贝母、伊贝母、湖北贝母，白兹，白及同用。3.服用本品期间注意监测肝生化指标，著出现肝生化指标导常等情况，立即停服并

就医。盘龙七片一三.类风湿性关节炎稳定期中西药治疗策略稳定期·主要症状：患者病情稳定，没有明显的关节肿胀和疼痛，能够进行正常的工作

和生活，实验室检查结果也趋于稳定。·

西医治疗病情稳定患者可根据病情酌情减停药物使用·

中医辨证论治稳定期RA患者疼痛较轻，以虚证为主。气血两虚证肝肾不足证气阴两虚证中医证

型辨证论治-气血两虚证【主症】1)关节酸痛或隐痛，伴倦怠乏力；2)面色不华。

【次症】1)心悸气短；2)头晕；3)爪甲色淡；4)食少纳差。

【舌脉】舌质淡，苔薄，脉细弱或沉细无力。【治法】益气养血，通经活络。【推荐方剂】·黄芪桂枝五物汤(《金匮要略》)加减·归脾汤(《妇人良方》)加减【推荐中成药】·

痹祺胶囊黄芪桂枝五物汤(汉

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《金匮要略》)【组成】黄芪(9克)、桂枝(9克)、芍药(9克)、生姜(18克)、大枣(10枚)。【功效】温阳行痹。【主治】主治血痹，肌肤麻木不仁，脉微而涩紧。【方解】君药-黄芪，益气固表。臣药

-桂枝散风寒而温经通痹，与黄芪配伍，益气温阳，和血通经。桂枝得黄芪益气

而振奋卫阳；黄芪得桂枝，固表而不致留邪。芍药养血和营而通血痹，与桂枝合用，调营卫而和表里。佐使-生姜辛温，疏散风邪以助桂枝之力；大枣甘温，养血益气，以资黄芪、芍药之

功；与生姜为伍，又能和营卫，调诸药，以为佐使。口临床如见病发于头部，加川芎、苍耳子；发于面部，加白附子、白僵蚕；发于胸部，加白芥子；发于腹部，加木香、大腹皮；发于背部，加羌活；发于腰部，加补骨脂、续断；发于四肢，

加桑枝、鸡血藤；发于上肢，加姜黄、羌活；发于下肢，加牛膝、苍术。痹祺胶囊【成份】马钱子粉、地龙、党参、茯苓、白术、川芎、丹参、三七、牛膝、甘草。【功能主治】益气养血，祛风除湿，活血止痛。用于气血不足，风湿瘀阻，肌肉关节酸痛，关节肿大、

僵硬变形或肌肉萎缩，气短乏力；风湿、类风湿性关节炎，腰肌劳损，软组织损伤属上

述证候者。【用法用量】口服。一次4粒，一日2～3次。【不良反应】监测数据显示，本品有罕见的恶心、呕吐、胃(肠)不适、腹痛、腹泻、皮疹、瘙痒、头晕、血压升高等不良反应。

【禁忌】孕妇禁服。【注意事项】运动员慎用。辨证论治-肝肾不足证【主症】1)关节疼痛，肿大或僵硬变形；2)腰膝酸软或腰背酸痛。【次症】1)足跟痛；2)眩晕耳鸣；3)潮热盗汗；4)尿频，夜尿多。

【舌脉】舌质红，苔白或少苔，脉细数。【治法】补益肝肾，蠲痹通络。【推荐方剂】·独活寄生汤(《备急千金要方》)加减、

·三痹汤(《校注妇人良方》)加减·二仙汤(《妇产科学》)加减·虎潜丸(《丹溪心法》)加减【推荐中成药】·

通痹胶囊独活寄生汤《备急千金要方》【组成】独活三两(9g),桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、甘草、当归、芍药、干地黄各二两(各6g)。【功效】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。【主治】痹证日久，肝肾不足，气血两虚。腰膝关节疼痛，屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，舌淡苔白，脉细弱。【临床运用】1.用方要点：本方为治痹证日久，肝肾不足，气血两虚的常用方，以腰膝疼痛，舌淡

苔白，脉细弱为辨证要点。2.现代运用：本方常用于治疗慢性关节炎、腰肌劳损、骨质增生、风湿性坐骨神经痛等属肝肾两虚，气血不足者。独活寄生汤《备急千金要方》【方解】君药-独活辛苦微温，长于除久痹，治伏风，祛下焦风寒湿邪以蠲痹止痛。臣药-秦艽、防风祛风湿，止痹痛；细辛辛温发散，祛寒止痛；肉桂温里散寒，温通经脉。佐药-桑寄生、牛膝、杜仲补肝肾而强筋骨，其中桑寄生兼能祛风湿，牛膝兼能活

血利肢节；人参、茯苓、甘草(四君子汤去白术)补气健脾；当归、芍药、地黄、川芎(四物汤)养血活血。口综观全方，以祛风散寒除湿药为主，辅以补肝肾、养气血之品，邪正兼顾，能使风寒湿邪俱除，气血充足，肝肾强健，诸证自愈。通痹胶囊【成份】制马钱子、金钱白花蛇、蜈蚣、全蝎、地龙、僵蚕、乌梢蛇、天麻、人参、黄芪、当归、羌

活、独活、防风、麻黄、桂枝、附子(黑顺片)、制川乌、薏苡仁、苍术(炒),麸炒白术、桃