医学26年：活血化瘀药心血管应用进展 心内科查房

1心血管疾病血瘀证的现代认知演进演讲人01.02.03.04.05.目录心血管疾病血瘀证的现代认知演进活血化瘀药的分类与药理机制进展不同心血管疾病场景下的临床应用实践临床应用中的风险防控与规范化管理未来研究方向与临床转化医学26年：活血化瘀药心血管应用进展心内科查房各位同仁，大家好。我是从事心内科临床工作26年的张医师，今天借着每周三的固定查房机会，和大家聊聊我们心内科常用的活血化瘀药这些年的应用变迁。刚入行的1997年，我跟着带教老师查房，碰到胸闷胸痛、舌紫暗有瘀斑的患者，老师总会常规加用丹参注射液，那时候我只知道这是“活血化淤”的对症药，直到后来随着循证医学证据不断丰富，才慢慢明白其中的药理机制与临床价值。接下来我将从临床实践出发，分模块展开今天的分享。01心血管疾病血瘀证的现代认知演进1传统中医血瘀证的核心内涵从中医理论来讲，“血瘀”是指血液运行不畅、瘀滞内阻的病理状态，《黄帝内经》中就有“血凝于肤者为痹，凝于脉者为泣”的记载。传统辨证中，血瘀证的典型表现包括唇甲紫绀、舌质紫暗或有瘀斑瘀点、脉涩或结代，以及胸痛、头痛等固定不移的疼痛症状。刚上班的时候，我的带教老师总说“心内科的患者，十有八九都带瘀”，那时候还不太理解，直到后来跟着查房久了才发现，大部分冠心病、心衰患者确实存在舌象、脉象的血瘀表现。2现代病理生理下的血瘀证实质随着现代医学的发展，我们慢慢发现，传统血瘀证的核心表现，其实和心血管疾病的病理生理高度契合：比如血液高凝状态对应中医的“血行不畅”，动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成对应“瘀血阻脉”，心肌缺血再灌注损伤对应“瘀血攻心”。我印象很深的是2005年参加全国心血管中西医结合会议的时候，有专家首次提出“心血管血瘀证的本质是血管内皮功能紊乱、血小板活化与炎症反应共同介导的病理状态”，这句话后来成了我临床中辨证的重要参考。3血瘀证的临床量化评估体系早期我们只能靠主观辨证，现在已经有了标准化的血瘀证评分量表，比如2017年更新的《中医血瘀证诊断标准》，将唇色紫暗、舌质瘀斑、血小板聚集率升高、D-二聚体阳性等指标纳入量化评分。现在查房的时候，我除了看舌象、问症状，还会常规看患者的D-二聚体、hs-CRP等检验指标，比如一个ACS患者如果D-二聚体超过1.5mg/L，同时舌紫暗，基本可以明确血瘀证诊断，这比单纯靠经验辨证要客观很多。02活血化瘀药的分类与药理机制进展活血化瘀药的分类与药理机制进展这部分是我这些年学习和实践的重点，从早期只知道“活血”，到现在能分清不同药物的核心靶点，临床用药也更有针对性。1单味中药提取物的核心药理作用单味药提取物是我们心内科最常用的活血化瘀药物，经过提纯后成分明确，不良反应也更容易把控：1单味中药提取物的核心药理作用1.1丹参类制剂包括丹参多酚酸盐、丹参酮ⅡA磺酸钠等，是我临床用得最多的一类药。丹参的核心有效成分是丹参酮ⅡA和丹酚酸B，不仅可以抑制血小板聚集、降低血液黏稠度，还能抗炎抗氧化、改善心肌能量代谢。2021年我参与了院内的一项小样本研究，发现STEMI患者溶栓后加用丹参多酚酸盐静脉滴注，肌钙蛋白峰值比单纯西药组低了22%，心肌再灌注损伤的情况明显减轻。不过要注意，丹参类制剂不能和维生素B12混合输注，曾经有个年轻护士因为疏忽，给患者同时用了这两种药，出现了皮疹反应，后来我们特意在科室贴了警示标识。1单味中药提取物的核心药理作用1.2川芎嗪类制剂川芎嗪的核心作用是改善微循环、抑制血管平滑肌增殖，早期多用于脑梗死，后来发现对心内科的外周动脉闭塞、心衰体循环淤血也有很好的效果。去年有个下肢动脉闭塞合并心衰的患者，下肢水肿严重，步行50米就腿痛，加用川芎嗪注射液静脉滴注10天后，患者的步行距离增加到了200米，下肢水肿也明显消退。1单味中药提取物的核心药理作用1.3其他单味药提取物比如红花黄色素，主要作用是抑制PCI术后的内膜增生，2022年的一项Meta分析显示，红花黄色素联合双抗治疗可以降低PCI术后6个月的靶血管再狭窄率；还有三七总皂苷，能稳定动脉粥样硬化斑块，我管过的一个高血压合并颈动脉斑块的患者，用三七总皂苷口服3个月后，颈动脉内膜中层厚度从0.92mm降到了0.75mm。2复方活血化瘀制剂的多靶点协同效应复方制剂的优势在于多靶点作用，兼顾了活血、益气、通络等不同功效，更适合复杂的心血管疾病患者：2复方活血化瘀制剂的多靶点协同效应2.1通心络胶囊这是我现在稳定期患者用得最多的复方制剂，由人参、水蛭、全蝎等组成，兼具益气活血、通络止痛的作用。2022年我们科室牵头了一项多中心研究，纳入了1200例PCI术后患者，结果显示通心络联合双抗治疗1年，靶血管血运重建率比单纯双抗组低了18.7%，而且出血风险没有明显增加。查房的时候碰到PCI术后的患者，只要没有出血风险，我都会常规加用通心络胶囊。2复方活血化瘀制剂的多靶点协同效应2.2血府逐瘀汤类制剂比如血府逐瘀口服液，针对气滞血瘀型的胸痛、心悸，典型表现是胸闷胀痛、情绪激动后加重、舌紫暗有瘀斑。去年有个阵发性房颤的患者，每次发作前都会胸闷胀痛，加用血府逐瘀口服液后，房颤发作次数从每月4次降到了每月1次，联合抗心律失常药的效果也更好。2复方活血化瘀制剂的多靶点协同效应2.3补阳还五汤类制剂针对气虚血瘀型的患者，比如心衰患者出现乏力、气短、舌淡紫有瘀斑，补阳还五汤加减可以兼顾补气和活血。我管过的一个扩张型心肌病心衰患者，基础治疗用了ARNI、β受体阻滞剂，但BNP一直降不到正常范围，加用补阳还五汤加减的中药颗粒1个月后，BNP从1800pg/ml降到了950pg/ml，下肢水肿也明显减轻。03不同心血管疾病场景下的临床应用实践不同心血管疾病场景下的临床应用实践这部分是查房中最常碰到的内容，我会结合具体病例和大家讲讲不同疾病中活血化瘀药的应用要点。1冠状动脉粥样硬化性心脏病1.1稳定型心绞痛2023年《中西医结合心血管病防治指南》已经将活血化瘀药列为稳定型心绞痛的辅助治疗药物，主要用于改善心绞痛症状、减少硝酸甘油用量。上周查房的时候碰到一个62岁的男性患者，稳定型心绞痛病史3年，每周发作3-4次，每次需要含服硝酸甘油1-2片，舌紫暗有瘀斑，脉涩。我给他加用了通心络胶囊，2周后随访，患者的心绞痛发作次数降到了每周1次，硝酸甘油用量也减少了一半。1冠状动脉粥样硬化性心脏病1.2急性冠脉综合征ACS患者的核心病理是血栓形成和炎症反应，活血化瘀药可以辅助抗栓、抗炎，减少心肌损伤。不过要注意出血风险，尤其是联合替格瑞洛、阿司匹林的时候。去年有个70岁的STEMI患者，溶栓后加用丹参多酚酸盐静脉滴注，肌钙蛋白峰值比预期低了30%，而且没有出现出血并发症。但如果患者有活动性出血或者血小板计数低于100×10^9/L，就要暂停使用。1冠状动脉粥样硬化性心脏病1.3PCI术后管理PCI术后的再狭窄和支架内血栓是我们最担心的问题，活血化瘀药可以抑制内膜增生、改善微循环。2020年的一项随机对照试验显示，通心络联合双抗治疗可以降低PCI术后1年的靶血管失败率，这也是我们科室现在常规给PCI术后患者加用通心络的原因。不过要注意，术后1个月内如果患者出现牙龈出血、黑便等情况，要及时停药并检查血小板聚集率。2慢性心力衰竭心衰患者存在体循环和肺循环淤血，属于中医“血瘀水停”的范畴，活血化瘀药可以改善微循环、减轻淤血，联合基础治疗可以更好地改善患者的症状和预后。去年有个78岁的扩张型心肌病心衰患者，BNP高达2200pg/ml，下肢水肿严重，6分钟步行距离只有150米，加用丹参酮ⅡA磺酸钠静脉滴注14天后，患者的BNP降到了1100pg/ml，6分钟步行距离增加到了220米，下肢水肿也基本消退。3心律失常房颤、室性早搏等心律失常患者，中医辨证多有血瘀证，活血化瘀药可以改善心肌供血、减少心律失常发作。上周有个阵发性房颤的患者，每次发作都会出现胸闷、舌紫暗，加用血府逐瘀胶囊联合美托洛尔治疗3个月后，房颤发作次数从每月5次降到了每月1次，而且发作时的症状也明显减轻。4高血压病及靶器官损害高血压患者长期血压升高，会导致血管内皮损伤、动脉粥样硬化，属于血瘀证范畴。三七总皂苷可以改善颈动脉内膜中层厚度、稳定动脉粥样硬化斑块，我管过的一个高血压合并颈动脉斑块的患者，用三七总皂苷联合降压药治疗3个月后，颈动脉内膜中层厚度从0.95mm降到了0.78mm，血压也控制得更稳定。04临床应用中的风险防控与规范化管理临床应用中的风险防控与规范化管理活血化瘀药虽然安全有效，但也存在一定的风险，查房的时候一定要注意规避风险，规范用药。1出血风险的评估与规避活血化瘀药有抗血小板聚集的作用，联合抗栓药物的时候，出血风险会增加。比如老年患者、肾功能不全患者、有消化道溃疡病史的患者，出血风险更高。去年有个82岁的ACS患者，用丹红注射液后出现牙龈出血，查血小板聚集率偏高，我给他调整了剂量，减半使用丹红注射液，同时加用了胃黏膜保护剂，3天后出血就停止了。现在查房的时候，我都会常规评估患者的出血风险，比如用HAS-BLED评分，评分≥3分的患者，活血化瘀药的剂量要减半，而且要密切观察出血情况。2辨证论治的重要性不能盲目使用活血化瘀药，一定要结合中医辨证。比如阳虚血瘀的患者，单纯用活血化瘀药效果不好，需要加用温阳药物，比如桂枝、附子；气虚血瘀的患者，需要加用补气药物，比如黄芪、党参。上周查房的时候碰到一个心衰患者，舌淡胖有瘀斑，属于气虚血瘀，我给他加用了补阳还五汤加减，而不是单纯的丹参注射液，3天后患者的乏力症状明显减轻。3特殊人群的用药调整老年患者、肝肾功能不全患者、孕妇、哺乳期妇女属于特殊人群，用药需要调整：比如75岁以上的患者，活血化瘀药的剂量要减半；肝肾功能不全的患者，要避免使用经肝肾代谢的制剂；孕妇禁用所有活血化瘀药，哺乳期妇女要慎用。4静脉制剂与口服制剂的选择急性期患者比如ACS、心衰急性加重期，用静脉制剂可以快速起效；稳定期患者比如稳定型心绞痛、PCI术后恢复期，用口服制剂更方便，患者依从性更高。比如ACS患者住院期间用丹参多酚酸盐静脉滴注，出院后改用通心络胶囊口服，这样既保证了疗效，又减少了静脉给药的不良反应。05未来研究方向与临床转化未来研究方向与临床转化这些年我一直在关注活血化瘀药的研究进展，也参与了一些课题，我觉得未来的发展方向主要有以下几个方面：1精准医学视角下的个体化治疗现在我们已经可以通过基因检测来调整抗栓药物的剂量，未来也可以通过基因分型来选择合适的活血化瘀药。比如CYP2C19慢代谢型的患者，对氯吡格雷的反应较差，这时候用丹参酮ⅡA的效果可能更好，因为丹参酮ⅡA的抗血小板作用不依赖于CYP2C19酶的代谢。2新型制剂的开发目前我们常用的活血化瘀药大多是静脉制剂和口服胶囊，未来可以开发透皮贴剂、口服缓释制剂，这样可以减少静脉给药的不良反应，提高患者的依从性。比如丹参酮ⅡA透皮贴剂，不需要静脉输注，就可以持续发挥作用，适合长期使用的患者。3基础研究的深入现在我们对活血化瘀药的药理机制已经有了一定的了解，但还有很多未知的领域，比如活血化瘀药对巨噬细胞极化、内皮细胞功能的影响。我去年参与的一项课题，研究丹参酮ⅡA对动脉粥样硬化斑块中巨噬细胞M1/M2极化的影响，结果发现丹参酮ⅡA可以促进M2极化，稳定动脉粥样硬化斑块，这为活血化瘀药的应用提供了新的理论依据。4中西医结合的多中心研究目前活血化瘀药的循证医学证据大多是小样本研究，未来需要开展更大样本量的多中心随机对照试验，为活血化瘀药的应用提供更高级别的循证依据。比如正在进行的“通心络胶囊改善PCI术后预后的多中心研究”，纳入了上万例患者，结果将为PCI术后的中西医结合治疗提供重要的参考。总结回头看这26年的临床实践，活血化瘀药从我们心内科的“经验用药”，变成了有大量循证医学证据支持的辅助治疗药物，中西