医学26年：血红蛋白电泳结果解读 查房课件

1血红蛋白电泳检测的基础认知演讲人01.02.03.04.05.目录血红蛋白电泳检测的基础认知血红蛋白电泳结果的标准化判读步骤常见异常结果的临床解读与常见误区临床病例实操解读总结医学26年：血红蛋白电泳结果解读查房课件今天我们进行全科教学查房，选题定为血红蛋白电泳结果解读，核心原因是近两周我们科室连续收治了2例因外院电泳结果误判导致漏诊的珠蛋白生成障碍性贫血（以下简称地贫）患者，我从事临床血液病诊疗工作26年，经手判读的血红蛋白电泳报告超过2万份，最深的体会就是：这个检测技术问世几十年，性价比极高，是血红蛋白病筛查的第一道关口，但偏偏很多年轻医生只会看HbA₂这一个指标，忽略了整体判读逻辑，常常导致漏诊误诊。今天我就带大家从基础理论到临床实操，循序渐进梳理血红蛋白电泳结果解读的完整体系。01血红蛋白电泳检测的基础认知1基本检测原理不同类型的血红蛋白珠蛋白链氨基酸组成不同，因此所带电荷性质、数量存在差异，在一定pH值的缓冲液电场中，不同血红蛋白的移动速度不同，从而实现分离。目前临床主流的检测方法包括醋酸纤维素膜电泳和自动化毛细管电泳，我刚参加工作时还在做手工醋酸纤维素膜电泳，一块凝胶板点十几个样本，孵育、染色、脱色全靠手工，现在自动化仪器已经普及，定量准确性比过去提高了很多，但核心的分离原理和判读逻辑并没有变，这是我们首先要明确的。2临床应用范围在右侧编辑区输入内容1.2.1人群孕前、产前地贫筛查：这是目前我国南方生殖健康筛查的常规项目，也是血红蛋白电泳最主要的应用场景；在右侧编辑区输入内容1.2.2不明原因小细胞低色素性贫血的病因鉴别：缺铁性贫血和地贫是小细胞低色素性贫血最常见的两种病因，血红蛋白电泳是最基础的鉴别手段；在右侧编辑区输入内容1.2.3原发性异常血红蛋白病的筛查与诊断：对于不明原因的溶血、贫血，电泳可以快速识别异常血红蛋白类型；完成基础认知的梳理后，接下来我们讲核心内容：拿到一份血红蛋白电泳报告，我们应该按照什么样的标准化步骤进行判读，而不是上来就看HbA₂的数值。1.2.4血红蛋白病家系的遗传咨询辅助检测：对于已有先证者的家系，电泳可以快速初步筛查携带者，为后续基因检测指明方向。02血红蛋白电泳结果的标准化判读步骤血红蛋白电泳结果的标准化判读步骤2.1第一步：验证检测结果的可靠性，也就是先看质量是否合格这一步是绝大多数年轻医生最容易跳过的步骤，我2018年曾经遇到过检验科一次机器校准失误，整批次HbA₂结果整体偏高0.8%左右，差点把12例正常受检者误判为β地贫携带者，所以这一步必不可少：2.1.1确认标本状态合格：标本存在凝块、严重溶血或者脂血、胆红素过高时，会出现条带模糊、杂信号干扰，导致定量结果偏差，遇到这类报告首先要复查，不能直接判读；2.1.2确认实验室质控合格：每份电泳报告都会标注内参条带的位置，不同检测方法的内参位置不同，只有内参位置在实验室设定的正常范围内，结果才可靠；2.1.3排除特殊状态干扰：受检者近期如果有输血史，3个月内的输血会改变受检者自身的血红蛋白组成，导致结果假阴性或者假阳性，必须结合输血史判断，必要时延期检测。2第二步：按电泳顺序定位识别所有条带对应的血红蛋白类型1pH8.5条件下的电泳，血红蛋白从阳极（正极）到阴极（负极）的移动顺序是固定的，我们按照这个顺序逐一识别：22.2.1正常人的固有条带：移动最快（最靠近阳极）的是HbA，其次是HbF，然后是HbA₂，正常人不会出现其他异常条带；32.2.2阳极侧异常条带：移动速度快于HbA的异常条带，最常见的是HbH、HbBart's，都和α地贫相关；42.2.3阴极侧异常条带：移动速度慢于HbA₂，或者介于HbA和HbA₂之间的异常条带，常见的包括HbE、HbS、HbC、HbD等，其中HbE在我国南方人群中最为常见。3第三步：对各条带的定量结果进行分析定量结果是我们诊断的核心依据，我们按临床重要性逐一梳理：2.3.1HbA₂：这是临床最关注的指标，目前国内通用的正常参考区间为2.5%~3.5%，不同实验室会根据自身检测方法微调；2.3.2HbF：正常人（出生6个月后）的正常参考区间一般为<2%，部分实验室设定为<1%，新生儿除外，新生儿HbF生理性可高达60%~90%；2.3.3HbA：正常人HbA占总血红蛋白的95%以上，HbA降低往往伴随其他血红蛋白组分升高；2.3.4异常血红蛋白：只要检出异常条带，无论占比高低，都需要记录，杂合子的异常血红蛋白占比往往只有30%~40%，不能因为量少就忽略。讲完标准化的判读流程，接下来我们结合临床，具体解读不同异常结果的临床意义，同时把我这26年遇到的常见误判误区给大家梳理清楚。03常见异常结果的临床解读与常见误区1最常见异常：HbA₂结果异常3.1.1HbA₂降低（<2.5%）：最常见的两种病因，第一种是α地贫，静止型α地贫多为轻度降低或者处于正常下限，中间型α地贫（HbH病）多为明显降低，且伴随HbH异常条带；第二种是缺铁性贫血，缺铁会导致HbA₂合成减少，也会出现HbA₂降低，这也是临床最容易混淆的情况，我10年前曾经遇到一例28岁备孕女性，当地体检发现HbA₂2.2%，MCV71fl，直接诊断α地贫携带者，到我们这里检查，铁蛋白只有2.8ng/ml，补充铁剂治疗3个月后，复查HbA₂回升到2.9%，MCV恢复正常，就是单纯缺铁性贫血，所以记住：HbA₂降低首先要排查铁代谢，排除缺铁后再考虑α地贫的可能。1最常见异常：HbA₂结果异常3.1.2HbA₂升高（>3.5%）：最常见的病因是β地贫杂合子，多数β地贫杂合子的HbA₂在3.5%~7%之间；其次要注意假性升高，HbE的电泳位置和HbA₂非常接近，部分仪器会把HbE误定量为HbA₂，导致HbA₂假性升高，所以发现HbA₂异常升高的时候，首先要仔细看有没有异常条带；另外，巨幼细胞性贫血、部分急性髓系白血病也会出现HbA₂轻度升高，不要都诊断为地贫。2第二类异常：HbF升高3.2.1生理性升高：仅见于出生6个月以内的新生儿，不需要特殊处理，6个月后会自然下降至正常范围；3.2.2病理性升高：最常见于中重型β地贫，这类患者HbF往往会升高到30%以上，部分重型患者甚至高达90%；其次是遗传性胎儿血红蛋白持续综合征，这类疾病属于良性变异，患者没有贫血和溶血表现，仅仅是HbF持续性升高，不需要治疗，注意和地贫鉴别；另外，骨髓增生异常综合征、部分再生障碍性贫血也会出现HbF轻度升高，要结合原发疾病判断。3第三类异常：检出异常血红蛋白条带3.3.1阳极侧异常条带：检出HbH条带，结合小细胞低色素贫血，就可以诊断HbH病（中间型α地贫）；新生儿脐带血检出大量HbBart's，提示重型α地贫（胎儿水肿综合征）；3.3.2阴极侧异常条带：检出HbE条带，最常见的是HbE携带者，HbE复合β地贫会导致严重的溶血性贫血，需要格外警惕；HbS条带多见于镰刀细胞贫血，我国新疆维吾尔族人群中相对多见。4临床解读的常见误区3.4.1误区一：电泳结果正常就可以排除地贫：不对，静止型α地贫、部分轻型β地贫的电泳结果可以完全正常，对于有地贫家族史、配偶是地贫携带者的高危人群，哪怕电泳正常，也要进一步做基因检测排除，我去年就遇到过一对夫妻，双方电泳都正常，但是男方是静止型α地贫(-α/αα)，女方是α地贫携带者(--/αα)，生下了重型α地贫胎儿，就是漏诊了静止型的携带者；3.4.2误区二：HbA₂正常就可以排除地贫：不对，α地贫复合β地贫携带者，α地贫会降低HbA₂水平，β地贫会升高HbA₂水平，两者抵消后HbA₂可以完全正常，如果只看HbA₂就会漏诊，我前年遇到过一个患者，MCV73fl，MCH24pg，HbA₂3.0%，正好在正常范围，后来基因检测证实是α地贫复合β地贫杂合子；4临床解读的常见误区3.4.3误区三：所有异常血红蛋白都有致病性：不对，大部分异常血红蛋白是中性突变，没有致病性，比如HbG、HbJ这类，患者没有贫血、溶血，不需要特殊治疗，不要给患者造成不必要的心理负担。讲完了理论层面的要点，我们结合最近收的两个病例给大家做实操演示，方便大家理解。04临床病例实操解读1典型病例解读患者女，26岁，孕前体检，血常规提示MCV71fl，MCH22pg，血清铁蛋白132ng/ml（正常范围），血红蛋白电泳结果：HbA94.2%，HbA₂4.8%，HbF1.0%，未见异常条带，质控合格，无输血史。按照我们的步骤判读：首先质控合格，无干扰，然后条带识别没有异常，定量结果HbA₂升高，铁蛋白正常排除缺铁，结合小细胞低色素，最终诊断为β地贫杂合子，后续基因检测证实为CD41-42位点杂合突变，符合诊断。2疑难病例解读患者男，30岁，单位体检发现小细胞低色素，MCV74fl，MCH24pg，血红蛋白电泳提示HbA₂2.1%，降低，铁蛋白6ng/ml，明显降低，质控合格。这个时候我们不能直接诊断α地贫，按照我们之前说的，先纠正缺铁，给予口服铁剂治疗2个月后复查，血常规MCV回升到83fl，HbA₂回升到2.7%，恢复正常，最终诊断为单纯缺铁性贫血，排除地贫，避免了不必要的基因检测和心理负担。经过我们从基础到流程，再到临床意义、案例实操的系统梳理，最后我给大家做一个总结。05总结总结今天我们讨论的核心是血红蛋白电泳结果解读，作为我从医26年临床工作中最常用的血红蛋白病筛查技术，它的核心价值是作为第一道筛查关口，用低成本实现高危人群的初步筛选。它的核心判读逻辑可以总