中医师承人员跟师笔记60例

中医师承人员跟师笔记60例---中医师承人员跟师笔记60例总序医道之学，博大精深，非皓首穷经不能窥其堂奥，非临证实践难以究其精微。师承，乃中医传承之命脉，是连接理论与实践的桥梁，是经验与智慧薪火相传的重要方式。余不敏，幸得明师指点，随师侍诊数载，晨钟暮鼓，耳濡目染，于临证细微之处，渐有所悟。现将跟师期间所记、所思、所感，择其要者六十则，整理成册。或为一证之辨，或为一方之悟，或为师训之诫，皆为临证实录与心路历程。疏漏之处，在所难免，恳请同道斧正。愿此小册，能为行走在师承之路上的同仁，提供一丝微光，助益一二，则余愿足矣。---第一章外感时病篇笔记一：风寒感冒初起，当辨体施药*跟师要点：初春，某男，感寒而作，症见恶寒重，发热轻，无汗，头痛身痛，鼻塞流清涕，苔薄白，脉浮紧。师处以麻黄汤。余思之，此为太阳伤寒表实证，麻黄汤正治之。然师又言：“此人体壮，可任麻桂。若遇体弱者，或年高者，即便同是风寒表实，亦当斟酌，或减其量，或易以荆防败毒散之属，切勿孟浪。”*个人体悟：“有是证用是药”，然“证”亦需结合“人”。体质不同，耐受性迥异，用药当如履薄冰，时时顾护正气。笔记二：风热感冒夹湿，治当清热祛湿兼顾*跟师要点：长夏时节，患者多有感冒发热，伴头重如裹，胸闷纳呆，苔白腻中黄，脉浮数而濡。师常以银翘散为底，加藿香、佩兰、滑石、豆卷。师曰：“夏月多湿，风热之邪易与湿相合，单纯辛凉解表则湿不去，徒清热则表不解。务必解表、清热、祛湿三者兼顾，方为周全。”*个人体悟：“因时制宜”，诚不我欺。地域、季节对疾病的影响，在处方用药中必须予以充分考量。笔记三：咳嗽不止，未必尽是肺疾*跟师要点：某女，咳嗽月余，服止咳化痰药效不显。症见咳嗽夜甚，痰少而黏，咽干，伴心烦不寐，舌红少苔，脉细数。师诊后曰：“此非独肺燥，乃心肝火旺，上炎灼肺所致。当清肝火，安心神，佐以润肺止咳。”遂处以黛蛤散合酸枣仁汤加减，数剂而安。*个人体悟：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”临证遇咳嗽，若常规治肺不效，当拓宽思路，审视他脏是否受累。笔记四：湿温初起，忌用苦寒过早*跟师要点：湿温病初起，恶寒发热，身热不扬，午后为甚，胸闷脘痞，苔白腻，脉濡缓。师强调：“此时湿邪偏重，热蕴湿中，切不可见热即投大剂苦寒，否则湿邪冰伏，缠绵难愈。当以芳香化湿，宣畅气机为法，如三仁汤之类，使湿去热孤，病自易愈。”*个人体悟：湿温病治则，“祛湿”为要。湿邪特性黏腻，治法需因势利导，而非强行攻伐。笔记五：秋季燥咳，当分温凉*跟师要点：深秋，咳嗽患者增多。师言：“燥邪有温燥、凉燥之分。温燥者，干咳少痰，咽干鼻燥，舌红苔黄，脉浮数，桑杏汤主之；凉燥者，咳嗽痰稀，鼻塞清涕，苔白而干，脉浮紧，杏苏散主之。辨证不清，用药则南辕北辙。”*个人体悟：同是燥咳，因感邪性质不同，治法迥异。临证需仔细辨识寒热属性。---第二章脏腑杂病篇笔记六：胃脘痛辨虚实，久痛入络*跟师要点：某老妇胃痛十余年，时作时止，近加重，痛如针刺，固定不移，食后尤甚，大便色黑。舌紫暗有瘀斑，脉涩。师曰：“此为久痛入络，瘀血阻滞。”处以失笑散合丹参饮加减。并言：“初病在气，久痛入络，凡胃痛日久不愈，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑者，务必加入活血化瘀之品，气血通畅，则痛自止。”*个人体悟：“通则不痛”，其“通”法多样，行气、活血、散寒、清热、补虚皆可致通。对久病顽痛，尤需考虑瘀血因素。笔记七：脾虚泄泻，当健脾益气，佐以升提*跟师要点：某男，常年大便溏薄，食油腻或受凉后加重，神疲乏力，舌淡苔白，脉缓弱。师以参苓白术散为主，加葛根、升麻。师释曰：“脾虚则清阳不升，水谷不化。参苓白术健脾渗湿，加葛根、升麻，取其升阳举陷之意，使清阳升而浊阴降，泄泻自止。”*个人体悟：脾主升清，脾虚泄泻，不仅要健脾，更要助其升发之性，脾阳升，则运化有权。笔记八：五更泄泻，非独肾阳虚*跟师要点：传统多谓五更泻为肾阳虚，用四神丸。师曾遇一患者，五更泄泻，伴腹胀，矢气多，舌苔白腻，脉濡缓。师曰：“此乃寒湿困脾，脾阳不振，非肾阳虚衰。”以胃苓汤温化寒湿，果然取效。师言：“临证需活看，不可拘泥于成说。辨证关键在于伴随症状与舌脉。”*个人体悟：书本知识是借鉴，临床实际是根本。辨证施治，是中医的灵魂。笔记九：肝郁胁痛，疏泄勿忘柔肝*跟师要点：某女，情志不遂后胁肋胀痛，嗳气频作，善太息，脉弦。师处以柴胡疏肝散，然方中白芍用量独重，且加当归、枸杞。师曰：“肝气郁滞，疏泄固然重要，然肝体阴而用阳，久郁易伤阴，疏泄太过亦能耗伤肝阴。故疏肝方中，常需佐以养血柔肝之品，使肝体得养，肝用自调。”*个人体悟：治肝如治水，疏之太过则水枯，壅之太过则水泛。需疏柔结合，动静相宜。笔记十：心悸不安，审察痰火与气血*跟师要点：心悸一证，师常从痰火扰心与气血不足两端辨治。痰火者，症见心悸烦躁，失眠多梦，口苦苔黄腻，脉滑数，用黄连温胆汤；气血不足者，症见心悸头晕，面色苍白，神疲乏力，舌淡脉细，用归脾汤。师强调：“痰火当清化，气血当双补，见证施治，方不致误。”*个人体悟：心悸虽关乎心，然病因多端，需详辨标本虚实。---第三章气血津液病篇笔记十一：气虚发热，甘温除大热*跟师要点：某患者，长期低热，体温波动在37.5℃左右，劳累后加重，伴乏力自汗，舌淡苔白，脉虚大无力。师曰：“此东垣所谓气虚发热也。”予补中益气汤，数剂热退。师言：“气虚发热，非外感，非实热，乃中气不足，清阳下陷，虚火上乘所致。治当甘温益气，升阳举陷，切忌误用寒凉，否则中气愈虚，热亦难退。”*个人体悟：“甘温除大热”是中医的独特经验，其机理在于恢复脾胃功能，使气血生化有源，虚热自敛。笔记十二：血瘀头痛，活血通络是关键*跟师要点：某女，头痛如刺，固定不移，反复发作，月经色暗有块。舌有瘀点，脉细涩。师以通窍活血汤加减，重用川芎。师曰：“头为诸阳之会，脑为元神之府。瘀血阻滞脑络，不通则痛。川芎为血中气药，上行头目，活血行气，祛风止痛，为治头痛要药，然用量需足，常15-30克，方能建功。”*个人体悟：对于久治不愈的头痛，若伴有瘀血指征，活血通窍常能收到意想不到之效。笔记十三：自汗盗汗，当分阴阳虚实*跟师要点：自汗多属气虚、阳虚，盗汗多属阴虚。师常以玉屏风散治气虚自汗，当归六黄汤治阴虚盗汗。然亦有气阴两虚者，则需两方化裁，或用生脉散加黄芪、浮小麦。师曰：“临证不可执一，当观其脉证，知犯何逆，随证治之。”*个人体悟：同是汗证，病机不同，治法迥异。细致辨证，是取得疗效的前提。笔记十四：水肿病，上下内外分治*跟师要点：师治水饮，常言：“腰以上肿，当发汗；腰以下肿，当利小便。”又言：“阳水易治，阴水难疗。阳水多实，发汗、利小便、攻下可施；阴水多虚，当温肾、健脾、补肺气，以扶正为主，兼以利水。”曾治一阴水患者，用真武汤合五苓散，温补脾肾，化气利水，肿渐消退。*个人体悟：水肿病位在肺脾肾，关键在阳气虚衰，水液不化。治水肿，需明辨阴阳虚实，上下部位，分而治之。---第四章经络肢体病篇笔记十五：痹证疼痛，温通经络为要*跟师要点：师治痹证，无论风、寒、湿、热，均重视“通”字。寒痹重用桂枝、附子、细辛；湿痹加苍术、薏苡仁、木瓜；热痹用石膏、知母、忍冬藤，然亦少佐桂枝以通阳。师曰：“痹者，闭也，经络闭塞不通故痛。不通之源，或为寒凝，或为湿阻，或为热郁，或为痰瘀。总以祛邪通络为法，使经络通畅，气血周流，则痹痛自除。”*个人体悟：痹证以疼痛为主症，“通则不痛”是其基本治则。温通之法，应用广泛，即使热痹，亦需在清热基础上，稍佐通经之品。笔记十六：腰痛，辨清外感内伤与经络*跟师要点：师言：“腰痛病因多端，外感风寒湿邪，内伤肾气亏虚，或跌仆闪挫，皆可致病。”临证时，先辨经络，足太阳膀胱经腰痛，痛在脊背两侧；足少阴肾经腰痛，痛在腰骶部，伴腰膝酸软；带脉腰痛，痛在腰间如束带。再辨虚实，实证痛剧拒按，虚证痛缓喜按。*个人体悟：经络辨证在肢体疼痛性疾病中，具有重要的指导意义。笔记十七：膝关节炎，肝肾亏虚为本，寒湿痰瘀为标*跟师要点：中老年膝痛，师多从肝肾亏虚立论，常以独活寄生汤加减。然师强调：“本虚标实，需标本兼顾。肝肾亏虚是本，寒湿侵袭、痰瘀阻滞是标。故在补肝肾、强筋骨的同时，必加散寒除湿、活血通络之品，如制川乌、制草乌、威灵仙、鸡血藤、牛膝等。”*个人体悟：中老年骨关节病，多属本虚标实之证，攻邪勿忘扶正，补虚需兼祛邪。---第五章方药体悟篇笔记十八：桂枝之用，调和营卫与温通阳气*跟师要点：师用桂枝，得心应手。治太阳中风，桂枝汤中桂枝配白芍，调和营卫；治心悸脉结代，炙甘草汤中桂枝配人参、阿胶，温通心阳，益气养血；治痰饮咳喘，小青龙汤中桂枝配麻黄、干姜，温肺化饮；治风寒湿痹，桂枝配附子、白术，温经散寒除湿。师曰：“桂枝辛甘温，既能解肌发表，调和营卫，又能温通心阳，化气行水，散寒止痛。其性走窜，能通达四肢百骸。”*个人体悟：一药多能，关键在于配伍与剂量，以及对其药性的深刻理解和灵活运用。笔记十九：柴胡劫肝阴之辨*跟师要点：前人有“柴胡劫肝阴”之说，故临床有人畏之。师曰：“柴胡是否劫阴，当看其用法与配伍。若肝郁气滞之证，用之疏肝解郁，配伍当归、白芍等养血柔肝之品，则无伤阴之虞。若肝阴本虚，又无肝郁之证，而滥用柴胡，则可能耗伤肝阴。凡药皆有偏性，用之得当则为良药，用之不当则为毒药。”*个人体悟：中药的不良反应，多与辨证不准、配伍不当、用量过大、疗程过长有关，不能一概而论，因噎废食。笔记二十：附子应用，贵在配伍与煎煮*跟师要点：师用附子，量时常在10-30克之间，治沉寒痼冷之疾，效如桴鼓。师强调：“附子为回阳救逆第一要药，其性大热有毒，用之得当，效如神助；用之不当，则祸不旋踵。关键在于辨证准确，配伍得宜，煎煮时间足够。”常配伍干姜、甘草（如四逆汤）以减毒增效。煎煮时，必嘱先煎1-2小时，口尝无麻味为度。*个人体悟：附子虽有毒，却是治疗疑难重症的利器。掌握其用法，需胆大心细，谨遵师法。---第六章临证思辨篇笔记二十一：问诊需详尽，细节定乾坤*跟师要点：师常教诲：“问诊是辨证的基础，一定要耐心细致，问得全面。不仅要问现在症，还要问起病诱因、治疗经过、既往病史、生活习惯、饮食口味、二便情况、月经带下（女性）等。有时一个细微的症状，就是辨证的关键。”曾有一患者，主诉胃痛，诸治不效。师详问得知其胃痛每于闻及异味后诱发或加重，伴恶心欲呕，遂断为胃气上逆，痰浊内阻，以温胆汤加减而愈。*个人体悟：“医者，意也。”意从何来？从详尽的问诊、细致的观察、全面的分析中来。笔记二十二：脉诊不可废，亦不可泥*跟师要点：师善脉诊，然亦不唯脉。师曰：“脉诊是四诊之一，重要性不言而喻。但脉有假象，需四诊合参，综合判断。”曾见师治一高热患者，脉沉细，看似虚寒，然结合其高热、面赤、口渴、舌红苔黄等症，则断为里热炽盛，热深厥深之象，用白虎汤大清里热而愈。*个人体悟：脉诊需与望、闻、问结合，方能去伪存真，把握疾病本质。笔记二十三：治未病，调畅情志为先*跟师要点：现代社会，情志致病日益增多。师常言：“上工治未病。今人多思虑过度，情志不遂，导致气机紊乱，阴阳失调，此为诸多疾病之根源。故治病当重视调畅情志，嘱咐患者怡情养性，配合药物治疗，方能事半功倍。”临证时常