中国急性缺血性卒中诊治指南2026

中国急性缺血性卒中诊治指南2026第一章总论1.1指南定位本指南面向我国全部卒中中心、综合医院神经内科、急诊医学科、影像科、康复科及基层医疗机构，用于规范急性缺血性卒中（acuteischemicstroke，AIS）超早期到恢复期的全流程诊疗行为，兼顾资源可及性与循证医学证据，强调“时间就是脑组织”的核心原则。1.2更新要点（与2023版对比）将“发病时间”扩展为“组织时间窗”概念，引入多模影像不匹配评估。静脉溶栓时间窗由“4.5h”调整为“4.5h常规＋9h影像筛选”。取栓适应证前循环由“大血管闭塞≤6h”更新为“≤24h（CT灌注/磁共振灌注筛选）”。新增“超早期血压波动管理曲线”与“院前-院内血压交接单”。引入人工智能辅助影像评估（AI-CTP）的Ⅱa级推荐。抗血小板治疗首次提出“基因导向的个体化维持剂量”。康复启动时间由“24h后”提前至“血流再通且NIHSS≤8分即可床旁康复”。第二章院前识别与转运2.1公众教育口号升级“FAST”扩展为“BE-FAST-plus”：B—Balance（平衡），E—Eye（视力），F—Face，A—Arm，S—Speech，T—Time；plus指“既往房颤、瓣膜病、肿瘤、妊娠”四大高危史。2.2院前评分指标分值判定标准收缩压≥180mmHg1首次测量房颤病史1既往心电图或病历首次NIHSS≥102现场快速版血糖<3.9mmol/L1指尖血总分≥3直接转送“高级卒中中心”2.3转运途中信息交接单（车载5G无纸化）字段填写示例自动同步发病-呼救时间08:12GPS首次BE-FAST-plusB1E0F1A1S1T1语音转写血压序列185/102→178/98蓝牙袖带氧饱和度96%脉氧仪已给予治疗高流量氧＋500mlNS护士勾选第三章急诊绿色通道3.1时间轴硬性指标（2026版KPI）节点目标时间质控红线到院-完成CT≤15min>25min需根因分析到院-抽血结果≤20min中心实验室与POCT并行到院-溶栓给药≤30min每延迟5min书面说明到院-股动脉穿刺≤90min适用于取栓候选者3.2一键启动机制急诊分诊护士拥有电子系统“红键”权限，点击后自动：1.锁定CT机；2.呼叫卒中值班；3.推送预住院号；4.药房自动备药（阿替普酶100mg套装）。3.3多模影像评估路径```mermaidgraphTDA[平扫CT]-->|ASPECTS≥6|B(CTA)A-->|ASPECTS<6|C(CT灌注)B-->|mTICI0-1|D[取栓]C-->|Mismatch≥1.8且梗死核心≤70ml|D```第四章再灌注治疗4.1静脉溶栓4.1.1药物剂量表药物剂量输注方案禁忌同步用药阿替普酶0.9mg/kg（max90mg）10%静推＋90%静滴60min24h内禁用LMWH、替罗非班低剂量方案（0.6mg/kg）仅用于：①体重≥100kg无法称重；②严重经济负担；③出血高危但家属强烈要求。4.1.2溶栓后24h内血压管理曲线时间窗目标SBPmmHg允许波动范围首选药物0-2h140-160±10尼卡地平静滴2-8h≤150±10继续尼卡地平或换乌拉地尔8-24h≤140±10口服CCB过渡4.2机械取栓4.2.1适应证快速核查表（需全部勾选）[]年龄≥18岁[]NIHSS≥6[]CTA/MRA证实ICA或MCA-M1闭塞[]组织时间窗≤24h且核心-灌注不匹配≥1.8[]家属知情同意4.2.2麻醉方式选择麻醉优势风险推荐级别局麻＋镇静实时神经评估躁动、误吸Ⅰ全身麻醉气道控制、减少移动血压波动、诱导延迟Ⅱa对NIHSS>20、吞咽反射差、躁动明显者优选全麻。4.2.3术后成功再通标准mTICI≥2b级且首次再通时间（FPE）≤30min为质量优秀；术后即刻CT排除出血，24hNIHSS下降≥4分或≤2分为临床有效。第五章抗栓与抗凝5.1非心源性卒中超早期（24h内）：完成影像排除出血后，给予阿司匹林300mg负荷（嚼服），随后100mg/d。基因导向：CYP2C192/3功能缺失等位基因携带者，联合替格瑞洛90mgbid21天，后改为单药氯吡格雷75mg/d。基因导向：CYP2C192/3功能缺失等位基因携带者，联合替格瑞洛90mgbid21天，后改为单药氯吡格雷75mg/d。5.2心源性卒中（房颤）合并取栓或溶栓：术后24h复查CT无出血即可启动DOAC，首选艾多沙班60mg/d（CrCl>50ml/min）。机械瓣膜：华法林INR2-3，桥接低分子肝素48h。5.3抗凝逆转方案药物半衰期逆转剂剂量起效时间达比加群12-17h依达赛珠单抗5g静注<5min利伐沙班5-9hAndexanetalfa400mg静注2-5min第六章血压与血流动力学6.1无再灌注者发病24-48h内SBP≥200mmHg或DBP≥110mmHg才启动降压，目标降低15%以内，首选拉贝洛尔静推。6.2成功再灌注者维持SBP120-140mmHg，采用“阶梯式”口服：尼卡地平→贝那普利→吲达帕胺。6.3低灌注风险对狭窄≥70%的ICA/MCA，允许SBP上限至160mmHg，必要时给予白蛋白＋晶体联合扩容，监测中心静脉压8-12mmHg。第七章脑水肿与颅内压7.1监测指征NIHSS>15且梗死体积>MCAterritory50%意识下降≥1级（GCS≤13）7.2阶梯方案步骤措施目标时限1头位30°、镇痛镇静ICP<20mmHg即刻2甘露醇0.5g/kgq6h血浆渗透压300-320mOsm/L<30min3高渗盐水3%250mlNa+145-155mmol/L30min4去骨瓣减压（DC）梗死体积>200ml＋中线移位>5mm24h内第八章并发症管理8.1出血转化（HT）分型ECASS分型影像表现处理HI-1点状出血继续抗血小板HI-2融合出血无占位减量抗血小板PH-1出血<30%梗死区停用抗栓24h后评估PH-2出血>30%伴占位永久停用并输注血小板8.2卒中相关肺炎（SAP）预防：床头≥30°、口腔护理q6h、不预防性抗生素。诊断：CPIS≥6分即开始经验性抗生素，首选哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h，48h根据培养降阶梯。8.3深静脉血栓无出血：术后次日开始间歇充气泵＋低分子肝素4000IU/d。出血高风险：仅机械预防至出血风险下降。第九章血糖、体温、电解质9.1血糖目标范围7.8-10mmol/L；低于3.9mmol/L给予10%葡萄糖100ml静推，高于13.9mmol/L起始胰岛素0.1IU/kg/h。9.2体温核心体温>37.5℃即启动降温，目标36.5-37.0℃；首选对乙酰氨基酚650mgq6h＋体表降温垫，无效则血管内导管降温。9.3电解质纠正低钠：每日Na+升高≤8mmol/L，采用3%盐水＋呋塞米，防止脑桥中央髓鞘溶解。第十章营养与吞咽10.1筛查工具Gugging吞咽功能表（GUSS）≤15分即置鼻胃管；发病72h仍不能经口进食启动肠内营养（整蛋白配方25kcal/kg）。10.2营养监测表指标目标值监测频率前白蛋白>200mg/L每周24h尿素氮5-10g每日胃潴留<200ml/次q8h第十一章早期康复11.1启动节点血流再通且NIHSS≤8：床旁康复师介入，开始被动关节活动＋电刺激。未再通但病情稳定：48h后评估，无严重水肿即可坐起。11.2康复剂量康复项目剂量频次证据等级床旁踏车20minbidⅠ机器人辅助步行30minqdⅡa经颅磁刺激10Hz1000脉冲qodⅡb第十二章二级预防12.1危险因素控制目标因素目标值干预措施血压<120/80mmHgACEI＋CCB联合LDL-C<1.4mmol/L（极高危）阿托伐他汀40mg＋依折麦布HbA1c<6.5%GLP-1受体激动剂优先房颤抗凝TTR>70%DOAC或华法林12.2生活方式处方饮食：DASH饮食＋每周≥4天鱼类，限制钠<2g/d。运动：≥150min/周中等强度，无法步行者采用手摇车。戒烟：入院即评估，出院前启动尼古丁替代＋伐尼克兰。第十三章特殊人群13.1高龄（≥80岁）溶栓：获益明确，但需家属共决策；剂量不调整，监测出血。取栓：适应证同普通人群，但麻醉评估需ASA≥Ⅲ级会诊。13.2妊娠首选静脉溶栓（妊娠B级证据），禁用替罗非班；取栓放射防护采用骨盆铅裙＋迭代低剂量CT协议。13.3肿瘤活动性恶性肿瘤且预期生存>6个月，可行取栓；合并血小板<100×10⁹/L需输注后手术。第十四章质量控制与数据上报14.1核心指标DNT≤30min达