医院感染管理办法 (三)

医院感染管理办法

制定医院感染管理规章制度和工作规范，组织开展医院感

染防控工作，并定期评估和改进工作成效。

第八条医院感染管理部门是医院感染管理工作的具体实施

机构，负责制定和实施医院感染管理规章制度和工作规范，组

织开展医院感染防控工作，指导和监督各部门的工作，并定期

向医院感染管理委员会汇报工作情况。

医院感染管理部门应当配备专业技术人员，具备医院感染

管理相关知识和技能。

第九条医院应当建立医院感染监测系统，收集、分析和报

告医院感染的发生情况和流行病学特征，及时发现和处理医院

感染疫情。

医院感染监测应当覆盖全院所有科室和医疗活动环节，监

测指标应当包括医院感染发生率、病原菌分布、耐药性情况等。

第十条医院应当定期开展医院感染防控知识和技能培训，

提高医务人员的医院感染防控意识和能力。

医院感染防控知识和技能培训应当包括医院感染防控基本

知识、手卫生、消毒灭菌、使用抗菌药物等方面的内容。

第三章医疗活动环节管理

第十一条医院应当建立完善的手卫生管理制度，规范医务

人员的手卫生行为。

医务人员在接触患者前、接触患者后、接触患者周围环境

后，应当进行手卫生。

医院应当配备足够数量的洗手设施和手消毒剂，并定期检

查和维护设施设备的卫生状况。

第十二条医院应当建立完善的医疗废物管理制度，保证医

疗废物的安全处理和处置。

医院应当按照国家和地方有关规定，分类收集、分开存放、

专人专运、专车专用地进行处置，严禁乱倒、乱扔、乱堆医疗

废物。

医疗废物的处置应当符合环保要求，不得对环境造成污染

和危害。

第十三条医院应当建立完善的消毒灭菌管理制度，保证医

疗器械、设备、环境的消毒灭菌质量。

医院应当根据不同的医疗器械、设备、环境，采用适当的

消毒灭菌方法和消毒剂，严格按照操作规程进行消毒灭菌。

医院应当定期对消毒灭菌设备进行检查和维护，保证其正

常运行和消毒灭菌效果。

第四章医院感染监测和报告

第十四条医院应当建立医院感染监测和报告制度，及时掌

握医院感染的发生情况和流行病学特征，及时采取措施防控医

院感染。

医院感染监测和报告应当及时、准确、完整，不得隐瞒、

谎报、迟报医院感染疫情。

第十五条医院应当按照国家和地方有关规定，对医院感染

进行分类和分级管理，制定相应的防控措施。

医院感染的分类和分级管理应当根据病原体、感染部位、

感染途径、临床表现等因素进行，分为A、B、C三级。

医院应当根据医院感染的分类和分级，制定相应的防控措

施和管理要求。

第十六条医院应当建立医院感染疫情报告制度，及时向有

关部门报告医院感染疫情。

医院感染疫情报告应当及时、准确、完整，不得隐瞒、谎

报、迟报医院感染疫情。

第五章医院感染防控措施

第十七条医院应当建立完善的医院感染防控措施，采取综

合措施预防和控制医院感染。

医院感染防控措施应当包括医务人员的职业卫生防护、医

疗器械、设备、环境的消毒灭菌、患者隔离、手卫生、医疗废

物管理等方面的内容。

医院应当根据医院感染的分类和分级，制定相应的防控措

施和管理要求。

第十八条医院应当加强患者隔离管理，对有传染病病原体

携带或者有传染病症状的患者进行隔离治疗。

医院应当根据传染病的传播途径和传染性，采取相应的隔

离措施和防护措施。

医院应当对隔离病房进行消毒灭菌，保证环境的卫生状况。

第六章法律责任

第十九条医疗机构和医务人员违反本办法的规定，导致医

院感染的发生和传播的，依照《传染病防治法》等法律、行政

法规的规定，承担相应的法律责任。

第二十条医疗机构和医务人员违反本办法的规定，不按照

规定实施医院感染管理工作的，由县级以上地方人民政府卫生

行政部门责令改正，并可以处以罚款。

第二十一条医疗机构和医务人员违反本办法的规定，致使

患者感染医院感染的，应当依法承担相应的民事责任和赔偿责

任。

第七章附则

第二十二条本办法自2021年9月1日起施行。

第二十三条本办法解释权归中华人民共和国卫生部所有。

第二十四条本办法未涉及的事项，参照有关法律、行政法

规的规定处理。

以上是我为大家带来的医院感染管理办法，希望能帮助到

大家。为了保障医疗质量和患者安全，医院感染管理工作必须

得到重视和加强，各级医疗机构和医务人员应当切实履行医院

感染管理的职责，采取有效的措施预防和控制医院感染的发生

和传播。

为确保医院感染管理的有效实施，本医院将认真贯彻医院

感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，并制定预防和控

制医院感染的规章制度和诊断标准，监督实施。同时，根据卫

生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、

基本设施和工作流程进行审查并提出意见。我们还将研究并确

定医院感染管理工作计划，考核和评价计划的实施情况，制定

医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取

的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工

作中的责任。此外，我们还将制定医院感染暴发及出现不明原

因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案，

并建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方

面的问题。最后，我们将根据本医院病原体特点和耐药现状，

配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，以及

处理其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理部门、分管部门及医院感染管理专（兼）职人

员将具体负责医院感染预防与控制方面的管理和业务工作。主

要职责包括对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情

况进行检查和指导，对医院感染及其相关危险因素进行监测、

分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。此外，他们

还将对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染

管理委员会或者医疗机构负责人报告，提供指导医院的清洁、

消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作，对传

染病的医院感染控制工作提供指导，对医务人员有关预防医院

感染的职业卫生安全防护工作提供指导，对医院感染暴发事件

进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进

行处理，对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作，参

与抗菌药物临床应用的管理工作，审核消毒药械和一次性使用

医疗器械、器具的相关证明，组织开展医院感染预防与控制方

面的科研工作，以及完成医院感染管理委员会或者医疗机构负

责人交办的其他工作。

卫生部成立医院感染预防与控制专家组，成员由医院感染

管理、疾病控制、传染病学、临床检验、流行病学、消毒学、

临床药学、护理学等专业的专家组成。他们的主要职责是研究

起草有关医院感染预防与控制、医院感染诊断的技术性标准和

规范，并对全国医院感染预防与控制工作进行业务指导。

第三章预防控制

第十一条：医疗机构应遵守相关规章制度和技术规范，加

强医院感染的预防与控制工作。

第十二条：医疗机构应按《消毒管理办法》执行医疗器械、

器具的消毒工作技术规范，确保医疗器械、器具和物品达到相

应的消毒或灭菌水平。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗

器械和器具应符合国家规定，不得重复使用。

第十三条：医疗机构应制定具体措施，控制医院感染的危

险因素，保证医务人员的手卫生、诊疗环境条件、无菌操作技

术和职业卫生防护工作符合规定要求。

第十四条：医疗机构应严格执行隔离技术规范，根据病原

体传播途径采取相应的隔离措施。

第十五条：医疗机构应制定医务人员职业卫生防护工作的

具体措施，提供必要的防护物品，保障医务人员的职业健康。

第十六条：医疗机构应加强抗菌药物临床使用和耐药菌监

测管理，严格按照《抗菌药物临床应用指导原则》执行。

第十七条：医疗机构应按照医院感染诊断标准及时诊断医

院感染病例，建立有效的医院感染监测制度，分析医院感染的

危险因素，并针对导致医院感染的危险因素，实施预防与控制

措施。医疗机构应及时发现医院感染病例和医院感染的暴发，

分析感染源、感染途径，采取有效的处理和控制措施，积极救

治患者。

第十八条：医疗机构发生5例以上医院感染暴发、由医院

感染暴发直接导致患者死亡或导致3人以上人身损害后果时，

应在12小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机

构报告。县级卫生行政部门确认后，应在24小时内逐级上报

至省级卫生行政部门，省级卫生行政部门审核后，应在24小

时内上报至卫生部。

第十九条规定，医疗机构发生医院感染暴发事件、特殊病

原体或新发病原体的医院感染、可能造成重大公共影响或严重

后果的医院感染时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息

报告管理工作规范（试行）》要求进行报告。

如果医院感染属于法定传染病，医疗机构应按照《中华人

民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》

的规定进行报告和处理。

当医疗机构发生医院感染暴发时，所在地的疾病预防控制

机构应及时进行流行病学调查，查找感染源、感染途径、感染

因素，采取控制措施，防止感染源的传播和感染范围的扩大。

卫生行政部门接到报告后，应根据情况指导医疗机构进行医院

感染的调查和控制工作，并提供相应的技术支持。

在人员培训方面，各级卫生行政部门和医疗机构应重视医

院感染管理的学科建设，建立专业人不培养制度，充分发挥医

院感染专业技术人员在预防和控制医院感染工作中的作用。省

级人民政府卫生行政部门应建立医院感染专业人员岗位规范化

培训和考核制度，加强继续教育，提高医院感染专业人员的业

务技术水平。医疗机构应制定对本机构工作人员的培训计划，

对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相

关工作规范和标准、专业技术知识的培训。医院感染专业人员

应具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能承担医院感

染管理和业务技术工作。医务人员应掌握与本职工作相关的医

院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、

工作规范和要求。工勤人员应掌握有关预防和控制医院感染的

基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

在监督管理方面，县级以上地方人民政府卫生行政部门应

按照有关法律法规和本办法的规定，对所辖区域的医疗机构进

行监督检查。对医疗机构监督检查的主要内容包括医院感染管

理的规章制度及落实情况、针对医院感染危险因素的各项工作

和控制措施、消毒灭菌与隔离、医疗废物管理及医务人员职业

卫生防护工作状况、医院感染病例和医院感染暴发的监测工作

情况以及现场检查。卫生行政部门在检查中发现医疗机构存在

医院感染隐患时，应责令限期整改或暂时关闭相关科室或暂停

相关诊疗科目。

第三十一条规定，医疗机构必须配合卫生行政部门的检查、

调查取证等工作，不得提供虚假材料或拒绝和阻碍。

第六章规定，县级以上地方人民政府卫生行政部门未能按

照本办法的规定履行监督管理和对医院感染暴发事件的报告、

调查处理职责，造成严重后果的，将对卫生行政主管部门主要

负责人、直接责任人和相关责任人予以降级或者撤职的行政处

分。

第三十三条规定，医疗机构违反本办法的行为包括未建立

或未落实医院感染管理的规章制度、工作规范；未设立医院感

染管理部门、分管部门以及指定专（兼）职人员负责医院感染预

防与控制工作；违反对医疗器械、器具的消毒工作技术规范；

违反无菌操作技术规范和隔离技术规范；未对消毒药械和一次

性医疗器械、器具的相关证明进行审核；未对医务人员职业暴

露提供职业卫生防护。医疗机构违反上述规定，县级以上地方

人民政府卫生行政部门将责令改正，逾期不改的，将给予警告

并通报批评，情节严重者将对主要负责人和直接责任人给予降

级或者撤职的行政处分。

第三十四条规定，医疗机构未采取预防和控制措施或未及

时采取控制措施，造成医院感染暴发、传染病传播或其他严重

后果的，将对负有责任的主管人员和直接责任人员给予降级、

撤职、开除的行政处分，情节严重者依照《传染病防治法》第

六十九条规定，可以依法吊销有关责任人员的执业证书，构成

犯罪者将依法追究刑事责任。

第三十五条规定，医疗机构未按本办法规定报告医院感染

暴发事件的，县级以上地方人民政府卫生行政部门将通报批评,

造成严重后果的，将对负有责任的主管人员和其他直接责任人

员给予降级、撤职、开除的处分。

第七章附则规定，本办法中医院感染指住院病人在医院内

获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院

后发生的感染，但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期

的感染。医院工作人员在医院内获得