医院感染管理常规检查标准

医院感染管理常规检查标准（100分）

普通病区：日期：考

核得分：

扣

项分分得

基本要求考评内容检查方法

值标分

准

1、有医院感染管无制度或者不严院感质控小组

格理制度、消毒B强离遵守制度扛不定期到病房

10

10制度、医务人j自防分，制度不全进行现场检

，酌护制度等情扣分查，并作评估。

2、病区常规消哀;记录不全酌情扣

（桌面、地面等）分，病区内环境脏3

并有记录乱不得分

3、定期消毒为i未定期消毒病床

床，病人床单、粉更换被套，或者每

一、病周套、枕套须每月I更更换床单、被

65

区环境套不换不少于1次，足1次，不

5

要求得分。

并有记录记录不完善每次

扣0.5

3、病房床头柜应W区内未做到一2

一桌一抹布用后桌一抹布

消毒

4、病人出院、转彳立体液、血液污染5

科或者死亡后，病末后的床单、被套

未必须进行终末盾及时更换

5

毒。遇有血液、彳本未设有终末消毒

物时应当及时进进行终末消毒后

2

行消毒未及时登记

5、病室内定时ifi在病房走廊清点

风，必要时进行空更换下的衣物、被2

气消毒，遇污染时褥等

应即将消毒病室未定时通风

2

换气

病床有污染未及

3

时处理

6、医用垃圾与生§用垃圾与生活

5

活垃圾分开装运；垃圾未分开装运

感染性垃圾置于塑料垃圾袋未密

3

黄色塑料袋中或彳f封运送

写后明显标实感染性垃圾无明

5

显标记

7、治疗室、厕所二R在治疗室、厕所

5

等应分别设有专设置专用拖布

用拖把，标记明专川拖把未分开

确，分开清洗、员:清洗、定期消毒3

期消毒

8、便器应固定使便器管理混乱或

者用、保持清洁,定未进行定期

5

消毒期消毒和终末消和终末消毒

毒

二、光9、治疗室、换约冶疗室、处置室、院感办、院感

疗室、室、处置室、注先换药室、注射室未5质控小组不定

2

处置室应布局合理、三汾“三区”期抽查

2

室、换区明确、标志清时桔、污物品末放置

3

药室、混乱

一学习资料分享一

注射室10、治疗车上的治疗车上的物品

等诊疗物品应排放后序：未按要求放置，发

2

区域佚上层为清洁区，7现一次

院感染层为污染区

管理11、治疗室、治未配备快速手消

疗盘应配备足够毒液

2

数量的快速手消

毒液

12、使用后的一未分类处置医疗

2

次性医疗垃圾必垃圾

须按规定分类处锐器盒未及时更

1

理，锐器盒不得过奂，或者无运送记

录满。科室有运i生交医疗垃圾生

3

活垃接登记圾混放

治疗室、处置室、

换药室、注射室等3

诊疗区域脏乱

13、建立院内感院感病例漏报1

5

三、院染病例上报记录例

感病例本，并及时上报E常有抗菌药物分级1

报告情感办；管理规定并执行

况；及1抗菌药物使

抗菌装4用口理，细函培养无指征用处-次

5

物合理药敏试验不低于

使用管接受抗菌药物患抗菌为物使用细

理情况者30%菌培养送检率《3

30%

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医院感染管理常规检查标准（100分）

感染疾病科（发热/肠道门诊）日期：

考核得分：

扣

分分得

项目基本要求考评内容检查方法

值标分

准

1、有相应的医院无相关制度，缺院感质控小

感染管理制度、医1项扣2分组查看相关

务人员防护制度、6制度

特殊病区消毒隔

离制度

发热门诊、2、布局合理，清未分三区质控小组现

10

急诊与病房10洁区、半污染区、场查看

留观室的医0污染区“三区”分各区标志不清

5

院感染管理明，有明显的标志楚

3、诊疗区内配有不符合要求

2

快速手消毒液

4、医务人员出入尢鞋套或者不

按病区须换鞋或者穿要求执2

行

鞋套

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5、保持室内环境室内环境脏乱

3

清洁、空气清新。

每日空气净化不空气消毒每日质控小组查

少于2次，空气4:于2次，缺13看空气消毒

消毒记录保存次记录

6、医疗垃圾分类医疗垃圾混放8质控小组现

采集。使用后的钙锐器盒未能及场查看

器须置入锐器盒时更换5

中，等待专人回收

销毁处理盛装一次冲医

疗垃圾的垃圾

3

桶未使用专用

医疗垃圾带

无运送交接记

5

录

7、每日行常规消1次不合格质控小组查

毒，并有记录看使用中消

5

毒制剂化学

监测记录

8、每月对空气消1次未做院感办定期

毒效果、物体表面5检查登记

消毒情况进行生

物学监测2次，未登记监测结院级质控小

10

并保存监测结果果组定期检查

登记结果缺1记录

3

次

9、无过期灭菌物发现1个过期院感质控小

5

品灭菌包组现场抽查

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10、有专用拖把,无专用拖把或

3

者且标记清晰无标记

11、定期组织消查看培训记录质控小组现

5

毒隔离、院感知识场查看

学习。医务人员熟无隔离用品10

悉防护各种用品现场考核

使用及《手卫生规2

范》

医院感染管理常规检查标准（100分）

内镜室日期

考核得分：

扣

分分得

项目基本要求考评内容检查方法

值标分

准

1、有内镜科室医院自看制度、职责

感染管理制度、医1夬1项扣2分

查看相关

务人员个人防护制6

制度

度、硬式、软式内

一、内镜科镜清洗、消毒流程

室诊疗器2、有卫生部文件查无相关文件

15

械消毒管《内窥镜清洗消毒查看相关

4

理技术操作技术规文件

范》

3、专科医务人员必医务人员清洁、

须掌握内镜器械的消毒流程不符5现场查看

维护、清洁、消毒合规范

一学习资料分享一

灭菌技术

1、进入病人组织的不符合规范要

诊疗器械，必须达求1次

3随时抽查

到「人「用一消毒

或者灭菌

2、一次性诊疗用品一次性诊疗用

3随时抽查

不得重复使用品复用

3、进入人体无菌组取样（一项超出

织的各类诊疗器械规定的细菌菌

用品使用前必须灭落范围）

随时取样抽

菌或者高水平消毒

2查，送检做

（腹腔镜、纤支镜、

生物学监测

关节镜、膀胱镜、

二、消毒灭

24活检钳、高频电刀

菌要求

4、清洗纱布一镜一•一项未做到

用一废弃，清洗刷质控小组随

3

一用一消毒，多酶时检查

洗液一镜一更换

5、清洗消毒登记内登记内容不完

1

容（病人姓名、编整，缺1项

号、清洗时间、消病人接受诊疗

毒剂名称、消毒时前未接受肝功查看记录

间以及操作人员姓能、乙肝表面抗2

名原检查，或者无

相

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6、定期取样自查诊未做到每季度

控感办随时

疗器械的消毒灭菌一次的生物学5

检查

效果1次取样监测

查无监测记录，

或者记录不全，5查看记录本

缺1次

1、对诊疗器械进行医务人员不能

检查小组现

清洗、消毒、灭菌正确掌握个人3

场提问

时应当注忌个人防防护措施

护，正确使用防护防护用品：防护

用品用:、围裙、护目

镜、口罩、、工2现场查看

作帽、橡胶手套

等，缺1项

穿、脱防护衣和

其它防护物品

1随时检查

三、医务人流程不规范

员个人防18。、诊疗操作时，必

护页戴口罩、帽子、应配戴防/眼

手套；可能发生病镜，但未戴3随时检查

人血液、体液喷溅

时\必须戴防护眼不能正确掌握

2现场查看

镜洗手方法

操作后未按规

;定洗手或者进

母次操作前、无2现场检查

行应当严格洗手或者进手的消毒

发现行手消毒1次

未按要求及时

3现场检查

更换手套

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4、戴手套操作时，

每治疗1个病人更脱去手套后未

换1付手套，并洗按规定洗手或

2现场检查

者

手或者消毒手进行手消毒1

次

1、采用机器消毒的机洗前未手工2随时检查

内镜，机洗前须先清洗，发现1

手工清洗。内镜及次

附件置于清洗槽内清洗、消毒流程5

现场查看操

清洗消毒流程：水不符合规范

作

洗、酶洗、清洗、

消毒、冲洗、干燥5

清洗后未擦干

备用_____________

或者烘十

2、存放于无菌容器无菌物品超过

5随时抽查

中的设备，一经打有效期使用

四、内镜诊

开，有效期不得超

疗器械的

27EL4小时

清洗、消毒

3、凡需要采用化学不符合规范要

与灭菌2现场检查

消毒制剂消毒的器求1次

械，须全部浸泡在

伸毒液中

4、内镜附件需用超不符合规范要3现场查

声清洗器清洗10：R1次

分钟

5、器械使用前，反不合格1次

5现场查看

当用无菌水将残留

的消毒制剂冲洗干

净

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1、每日定时进行空未做1次

查看空气净

气净化不少于22

化记录

次，记录保存

2、每日对诊疗区;上做到1次

2

五、内镜诊域、物体表面进行

随时抽查

疗区域环16,詈规清洁、消毒至诊疗环境脏乱

3

境要求少1次

3、定期对消毒制剂缺1次监测记查看监测记

2

进行化学浓度监测录录

4、医疗废物分类处未分类处置5

现场查看

置，有标实无标志2

医院感染管理常规检查标准（100分）

口腔科日期

考核得分：

扣

分分得

项目基本要求考评内容检查方法

值标分

准

1、有口腔科医：与看制度、职责查看相关制

院感染管理制彳决1项扣2分度

一、口腔诊疗度、各级人员责

器械消毒管15{E制度、医务人8

理个人防护制

度、器械消毒制

度

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2、有卫生部颁查无相关文件查看相关文

发的《口腔诊疗件

5

器械消毒技术

操作规范》文件

3、口腔科医务夫务人员清洁、现场查看

人员必须掌握消毒流程不符

口腔诊疗器械，争规范

的维护、清洁、2

消毒灭菌技术

1、进入病人口不符合规范要随时抽查

腔的所有诊疗求1次

器械，必须达到3

一人一用一消

毒或者灭菌

2、一次性诊疗一次性诊疗用随时抽查

用品不得重复品复用5

使用

二、消毒火苗

30：乂凡接触病人一项做不到随时抽查

要求伤口、血液、破

损粘膜或者者进

入人体无菌组

织的各类口腔2

诊疗用品使用

前必须达到灭

菌（包括手机、

车针、根管治疗

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器械、拔牙器

械、手术器械、

牙周治疗器、敷

料等）

4、接触病人体一项做不到随时抽查

液、血液的修

复、正畸模型等3

物品，操作前必

须消毒

5、治疗台及配:长做到治疗台查看记录

5

套设施应每日至m清洁、消毒

清洁、消毒，偶:因血液、体液污检查小组随

遇污染时及时染后未及时清2时检查

清洁、消毒洁消毒

6、每月定期监未做到每月-控感办随时

测诊疗器械消次的生物学监5检查

毒灭菌情况一则

次查无监测记录，查看记录木

或者记录不全，缺5

1次

1、对口腔诊疗@;务人员不能检查小组现

器械进行清洗、正确掌握个人3场提问

消毒、灭菌时应防护措施

当注意个人防防护操作不规现场宜春操

三、医务人员2

20；户范作情况

个人防护

常规诊疗操作随时检查

时未戴口罩、帽

2

子、手套1次

Z、诊疗操作时，

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必须戴口罩、帽立配戴防护眼随时检查

子、手套；可能镜，但未戴3

发生病人血液、

体液喷溅时，应无六步洗手示有看资料

2

当戴防护眼镜意图

未按规定洗手现场检查

3、每次操作前、或者消毒手，发3

现后应当严榷洗1次

手或者进行手消未按要求及现场检查

时毒更换手套3

1、戴手套操作

时，每治疗1个未按规定洗手现场检查

病人更换1付或者进行手消毒

2

1手套，并洗手或者次

消毒手

1、口腔诊疗器未及时清洗2随时检查

械使用后，应当未做到手工刷现场查看操

及时用流动水洗或者专用设2作

备彻底清洗，i苓洗清洗

方法必须符合清洗后未擦十现场查看操

2

四、口腔诊疗要求或者烘干作

器械的清洗、2J2、存放于无菌无菌物品超过随时抽查

消毒与灭菌/苧器中的设备，有效期使用

一经打开，有效5

期不得超过4

小时

3、凡需要米用1、付合规范要现场检查

2

化学消毒制齐求1次

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消毒的器械，须

全部浸泡在消

毒液中

4、消毒液、灭：长定期更换消现场查看

5

菌容器须定期毒剂、灭菌包

更换，标明名未标明开后、史现场查看

5

称、更换时间换时间

5、器械使用前,未做到1次现场查看

应当用无菌水

2

将残留的消毒

液冲洗干净

1、身压灭菌消耒做1次查看空气净

2

毒必须有记录化记录

2、每日对诊疗未做到1次随时抽查

2

区域、物体表面

五、口腔科上进行常规清洁、诊疗环境脏乱

1

疗区域环境10；肖毒至少1次

要求5、定期对消毒・次不合格查看监测记

制剂进行化学1录

浓度监测

4、医疗废物分未分类聚集2现场查看

类放置，有标块无标志2

医院感染管理常规检查标准（100分）

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消毒供应室日期:考核得

分:

扣

分

分得

项目基本要求考评内容标检查方法

值准分

1、有物品运送流程，无运送流程3院感质控

并按要求执行，不得逆行1次小组随时

1

逆行检查

2、各项医院感染管管理制度缺1项2

理制度齐全，并严游下未遵仃制度执彳丁

2

执行。

3、保持环境清洁、环境脏乱3

整齐，每日对物体表无消毒记录5

面常规消毒至少1记录不完整，缺1

一、环土10.5

次

卫生要4次

求、消主104、确保每日空气消无空气消毒记录3

隔离毒不少于2次不足2次，缺1

2

次

5、每月对空气、物无监测结果登记

5

体表面消毒效果、医本

务人员洗手情况进二长做1次5

行生物学监测.

长登记1次0.5

6、设有专用拖把，尢专用拖把5

且有清晰标实无标志或者标志不

3

清

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1、消毒与未消毒物物品7昆放院感质控

品，污染与清洁物品10小组现场

分开放置检查

2、无菌物品专人负1次不符合要求

责，专柜放置，按照2

日期顺序罗列

3、无菌物品包装符发现1个过期包

3

合要求，无渗漏、破

损、潮湿、过期包。无菌物品包装不

一次性医疗用品无i井各1项扣2分

6

过期

4、各类无菌包必须无标签或者标签

二、各类5

物品管不有标签，标明名羽（、明

消毒时间、指不带

理无指示带5

5、物品清洁、包装、1项不合格

消毒、灭菌操作规范5

6、消毒剂浓度达标，浓度不达标1现场检查

定期监测，按时更成巳无监测记录2各项记录

未及时更换5及执行情

7、完善回收、消毒!

土一个环节，缺1况

项洗涤、灭菌、存储、扣1分5

发送等过程的记录

8、下收、下送车洁:K做到洁、污分开2质控小组

污分开，保证每日旅i未清洁、消毒现场检查

1

洁

9、压力蒸汽灭菌锅尢挣证专人贝贝2院感质fe

一学习资料分享-一

有专人负责，持证」,生物监测每月1小组查阅

5

岗。定期对装置进行次各项记录

工艺、化学、生物£比一D实验缺1次

4

监测，并有完整记录

医院感染管理常规检查标准（100分）

手术室日期

考核得分：

扣

分分得检查方

项目基本要求考评内容

fl'l标分法

:住

1、布局合理，分1、布局不合理3院感质

区明确并有标2、未按规定分区5控小组

实。3、分区无标志或不定期

2、区域内环境者标志不清晰，2到病房

清洁、整齐，严缺一处