医院管理人员培训制度

医院管理人员培训制度

一、行政会议制度

（一）院长办公会议

1、院长办公会议由院长主持，医院领导、医务科、护理部、院办、人力资源

部、企划营销部、药械部门的负责人参加。（根据会议内容，可吸收有关人员参加）

2、院长办公会议内容①听取各职能部门的工作汇报，分析医院建设和发展的

形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的重要问题，总结前一阶段工作情况。

②贯彻落实集团的指示，研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。③

讨论和研究机构改革及人员配备。对员工的奖惩及奖金分配。④讲评职能科室的工

作情况。⑤研究医院经费的预算和开支计划。⑥其他需要解决的重大问题。

3、院长办公会的议事原则：①院长办公会要贯彻民-主集中制原则，研究时要

充分发扬民-主，重要问题需经到会人员充分发表意见，重要决策耍经过调查研

究，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，当意见分歧较大时，可以

在倾听有关部门的意见后再议或请示集团领导决定。②提交院长办公会讨论的问

题，职能科室必须作好充分准备，认真研究，并要提出解决问题的措施和办法，经

分管的领导同意后，于会议前两天交院办，由院办主任汇总后送交院长。未列入议

题的事项，会上一般不作临时动议。③参加会议人员要按时到会，集中精力研究工

作，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内容或会议决定的需要保密的事

项v院办秘书认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要下发有关部

门执行。④对会议决定的问题须明确主办部门和协办部门。院办协助院长了解决议

执行情况和催办有关事项，并把各部门执行情况及时向院长汇报。

（二）院周会：

院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技〉科室负责人，护

士长参加。传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关

系。每周召开一次，院办公室负责记录并做好会前各项准备工作。

（三）科主任例会

科主任例会由分管院长负责，主要内容为总结上月工作，包括医疗质量，重危

病人抢救治疗情况，管理制度落实情况，服务态度以及科研工作情况，布置下月任

务，听取意见，解决问题，一般每月召开一次。

（四）门诊例会:

门诊例会由分管院长或门诊主任主持每月一次，所有门诊科室负责人参加。主

要总结当月门诊工作，研究解决医疗质量、服务态度、急危抢救、门诊管理及卫生

等有关问题。布置下月任务并协调门诊科室工作。

（五）护士长例会

由护理部主任或总尹士长主持，各科护士长参加，每周召开一次，汇报交流及

总结护理制度执行情况、组织学习、布置T作c

（六）工休座谈会

由病房护士长主持，工休代表参加，每月召开一次。听取并征求住院患者及家

属意见、增强团结、沟通情况、改进工作，更好地为伤病员服务。

（七）科务会

每月召开一次，全科人员参加，科负责人主持，会议内容为传达上级指示和有

关文件精神，对本科T作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。检杳各

项制度和工作人员职责履行情况。总结上月工作，布置下月工作。

（八）早会：

由科主任主持，全科在班的医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过十

五分钟，听取值班人员汇报，进行交接-班，布置当日工作，提出医疗护理工作的

重点和应该注意的事项。

二、医务科工作制度

（一）在院长的领导下，根据医院的工作计划，结合医疗工作实际，定期拟定医

院医疗业务工作计划，经过院务会讨论同意后，具体组织实施，定期分析和研究工

作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。

（二）经常深入科室，了解和检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医

技人员工作职责的贯彻执行情况，提高医疗质量和医疗技术水平，做好科室间的协

调工作，保证医疗工作贯性运转。

（三）制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，报

院领导批准后，组织实施。

（四）做好经常性医疗事故和差错的防范工作，保证医疗安全，及时对医疗事故

和医疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见，报院技术委员会讨论。

（五）支持和帮助临床医疗科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢

救、疑难病例的讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。

（六）组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

（七）协助院长或主管院长组织科主任例会，每季度召开一次医疗护理质量管理

委员会、科学技术委员会和临床医技科室主任联席会。

三、医疗质量管理制度

（一）医院必须把医疗质量管理列为医院工作的重点，建立院、科二级质量管理

组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（二）院、科二级质量管理组织应根据有关规定和要求，制定医疗质量监控方

案。主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、效果评价及信息反馈等。

（三）对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，

积极参加质量管理活动。

（四）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出

对策，改进工作。

（五）建立、健全登汜、统计制度，定期通报质量管理情况。

（六）医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合，并作为职工奖惩管

理的一项重要内容。

四、医疗经费管理

（一）医院医疗经费在院长领导下，由财务部门统一管理，并实施审计、监督。

H常经费开支，坚持一支笔审批，对年度计划和重大开支须经院长办公会讨论决

定。

（二）实行医疗成本咳算，准确计算，合理分配，有效使用各种经费。

（三）认真执行国家物价政策和规章制度，一切医疗收费均按当地规定的收费标

准执行。

五、院领导深入科室制度

（一）院领导要经常深入科室调查研究，及时发现和解决医院在运营中存在的问

题，指导全面工作。

（二）经常巡视病房，重点督查医疗、护理、教学、科研及服务质量、规章制度

执行情况，发现问题限时整改。

(三)每月深入科室一次听取科室工作人员意见和要求、及时为科室排忧解难。

(四)院长接待H每月一次，由院办公室负责组织安排，征求患者意见、协调部

门之间工作。解决病人在诊疗中遇到的困难，改进工作，方便患者就医。

(五)业务院长根据需要，定期参加业务实践，如杳房、疑难病历会诊、危重病

人抢救、重大手术及有关业务活动。

六、岗前教育制度

1、医院要对每年新分到卤的职工实行岗前教育。岗前集中培训的时间不得少

于一周。

2、岗前职业教育主要内容：

(1)政治思想教育。

(2)医疗卫生事业的方针政策教育。

(3)医德规范教育。

(4)医院工作制度、操作常规、医疗安全措施及各类人员岗位职责。

(5)当地医疗卫生工作概况及本院情况。

(6)现代医院管理和发展的有关内容。

3、岗前教育要由院方考核，合格者方可上岗。

4、未参加集中教育的新上岗职工，要依照本制度进行自学和考核

5、岗前教育集中培训应与试用期教育结合起来。新上岗的医务人员在试用期

内，进行专业技术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

第三节医疗信息工作制度

一、医疗登记、统计制度

(一)医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各

科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

(二)门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并

汇总各科病员流动情况，每日报医务科和医疗信息统计室。

（三）各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日

报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以

及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。

（四）医技科（室）应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

（五）医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计

服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，经院长审核签发，按时上报。

（六）各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，

卫生统计报表应永久保存。

（七）各种报表报出的时间

1、日报：次日上午九点报出（假节日等特殊情况例外）。

2、月报：于下月5日前报出。

3、季报：于下季度第一个月10日前报出。

4、年报：于下年度1月20日前报出。

5、半年报：于7月15日前报出。

6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。

7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15日前报出。

二、病案管理制度

（一）医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

（二）对规定范围的建案病历，要按疾病分类建卡编号，统一集中管理。

（三）伤病员和家属不得擅自翻阅、转抄、复制病案。

（四）本院医师借阅病案，应当办理借阅手续，不得涂改、转借、拆散和丢失，

按期归还，院外医疗单位借阅病案，必须持医疗单位介绍信，经医务科批准后，方

可借阅。

（五）涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保

管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

（六）病案室要按月、季、年排查出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归

病案的下落，按时向院领导书面报告病案归档及管理情况。

（七）住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

（八）保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。

三、医学图书管理制度

（一）医学图书室应按《中国图书分类方法》对书刊进行登记、分类、编目、排

架，健全室藏图书目录，方便读者查询。

（二）凡本院工作人员借书，必须办理借书证，凭证借阅，离院时要办理还书退

“证”手续，每次借阅书刊不得超过二册，借阅时间不得超过一个月，逾期不还

时，图书室有权催还，超过三个月不还者，按丢失图书进行扣款赔偿（原书价3-5

倍）。

（三）读者应爱护书刊资料，借阅的图书必须妥善保管，不得在书刊上批画、涂

写、撕剪、损坏和丢失，违者按规定赔偿，凡损失或丢失图书室的孤本或价值较高

的书刊要加5To倍赔偿。

（四）图书室工作人员应密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提

供有关资料，定期介绍新书刊杂志内容。

（五）近期杂志、工具书及图书室仅存孤本，只准在室内阅读，不得拿出室外。

（六）图书室内应保存安静整洁，禁止吸烟，上架的期刊，阅读应放回原处，非

经管理人员同意，不得私拿期刊。

四、微机工作制度

（一）工作人员使用计算机，必须爱护计算机和机房其他辅助设备，各种设备的

使用严格遵守操作规程。对应用软件应当定期进行核毒处理，外单位软件未经检毒

处理，不得使用和复制。

（二）严格执行保密制度，做好各种资料的保管工作。在使用中，一律按有关保

密制度办理，不得外传、遗失、泄密。

（二）进入机房必须穿工作服、换拖鞋，机房要保持整洁、机房严禁吸烟、会客

喧哗、玩游戏及其他一切与工作无关的活动，禁止闲杂人员进入机房。

（四）信息资料应有专人负责管理，凡需要调用、复制，应经领导审批，有密级

的资料需经院领导同意。

（五）工作完毕关好机器，切断电源、关好门窗，保证安全。

第四节医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度

（一）认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染

病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等有关规定，建立医院感染管理委员会，

科室医院感染管理小组及院感专职（兼职）管理人员三级监控组织，开展医院感染监

测工作。

（二）医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工

作汇报，研究改进工作。

（三）医院感染管理专职（兼职）人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次

对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每

月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

（四）科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反

馈，并提出改进措施。

（五）加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测

知识，提高医护人员的监控水平。

二、医院传染源管理制度

（一）医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化

道、接触、昆虫和血液隔离。

（二）严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物

品必须进行终末消毒。

（三）检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕

的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。

（四）对已被感染的传染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行

消毒、隔离制。

（五）高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

三、医疗场所，环境卫生管理制度

（一）病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无螂螂，定时清

扫，并做到卫生用具专室专用。

（二）禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

（三）医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。

（四）各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护

理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓

度、效果及空气含菌量进行监测。

（五）医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员

在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，

一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。

（六）共用重点监测科室（消毒供应室、手术室、治疗室、注射室）均应严格执行

消毒常规，己消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行

细菌学监测。

四、抗生素使用制度

（一）医院感染管理委员会，应定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问

题提出改进措施；并制定合理使用抗生素的管理办法。

（二）各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药

菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作

用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

（三）已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可

能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体

液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结

果指导用药。

（四）急性细菌感染使用抗生素3-5日，而临床效果不明显者，应当考虑调整剂

量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

（五）细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

（六）一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一

次性预防用药。

（七）使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂

量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

（八）药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对某些价格昂贵和毒

副作用较大的抗生素实行限制性应用，并定期公布临床使用抗生素的情况及存在问

题。

（九）检验科应及时向医院感染管理委员会提供全院敏感菌株、耐药菌株信息，

医院感染管理委员会定期公布全院及科室主要病原菌及其药敏试验的统计资料。

医院工作管理制度2015-09-0521:21|#2楼

第一章医疗规章制度

第一节共同制度

一、请示报告制度

凡遇到下列情况，必须及时逐级向有关部门及领导请示报告：

1、意外灾害急救，接收大批创伤、中毒或传染病人及必须动员全院力量抢救

的危重伤病员等。

2、凡为伤病员施行重大手术，首次开展重要的新业务、新技术等。

3、门诊部或病房发现国家规定管理的传染病。

4、发生医疗事故、医疗纠纷或严重医疗、护理差错，贵重医疗器材损坏或被

盗、贵重或剧、毒、麻药品丢失、成批药品变质、失效等。

5、收治公安部门正在审查的病员。

6、收治有自杀倾向的伤病员。

7、与社会上发生冲突时。

8、需要重大的经济开支时。

二、医师值班交接一班制度

1、值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

2、每日下班前，值班医师接受各级医师交一班的医疗工作，交接一班时应巡视

病室，了解危重病员情况，做好床前交接-班。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交一班簿并交-

班。值班医生对危重病员，所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入

交-班本。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊

入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

6、值班医师不得擅自离岗，护理人员要求诊视病人时，必须立即前往。

7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交-班。

三、院总值班制度

1、院总值班由院领导和职能科室相关人员参加，负责处理非办公时间内的医

疗、行政和临时事宜。及时传达上级指示处理紧急事宜。

2、负责检杳科室值班人员在位情况，对重要部门，科室要到场检查，了解情

况做到心中有数。

3、值班人员遇有不能解决的重大问题，应及时向院领导请示报告，根据领导

意见负责组织处理。

4、总值班人员，按时认真做好交接-班工作。坚守岗位、尽职尽责、认真做好

值班记录。

5、值班人员根据需要有权组织人员，集中力量解决临时发生问题，有权调动

医院机动车辆。

6、值班时间：每天正常上班时间以外的时间，均由点、值班负责。

7、每天交一班前，清扫值班室内卫生认真做好室内物品交接。

四、消毒隔离制度

1、医护人员以及其他工作人员必须高度重视消毒隔离制度，严格执行无菌操

作规程，以防止院内交叉感染。

2、各科室均要有严格的消毒隔离制度，并应遵照执行，科主任与护士长做好

检查、监督工作。

3、门诊或普通病房发现法定传染病人或可疑病人应立即上报，并要采取积极

有效措施，妥善处理。

4、传染病人用过的敷料，器械均应按规定处理。排泄物、呕吐物必须经过净

化消毒，传染病人用过的衣物、被服应消毒后再清洗，医院污水须经过消毒处理后

才能排放。

5、医务人员进行各种操作、诊疗、处置前后均应流水洗手，各部门必要时备

有0.2%的84消毒液浸泡手，每天由护士负责更换消毒液.

6、全院各科室污物，废物要用容器袋装好，分类进行统一处理，不准乱堆乱

放。

7、全院医务人员上班时应必须穿戴工作衣、帽，着装整洁，无菌操作时应戴

口罩并严格遵守无菌操作规程。

8、院感染专职人员应定期组织检查消毒隔离工作，深入科室进行监控监测，

做好检查记录。

五、处方制度

（一）处方权限

1、在职各级医师的处方权，需经各科主任提出，医务科时其资格确认后登

记、备案，通知药剂科进行有处方权医师本人签字留样。

2、处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数

量等，任何人不得摹仿医师在处方上签字。

3、麻-醉-药品处方由主治医师以上并经批准授于麻-醉-药品处方权的医师签

署方为有效，急救时值班医师可按病情需要使用麻-醉-药品注射剂，用后由具有麻

-醉-药品处方权的医师补签处方。

4、药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药

房有权拒绝发药，药剂师不得擅自修改处方内容。

六、查对制度

（一）临床科室

1、医生在开处方，医嘱进行诊疗时.，必须仔细查对病员姓名、性别、年龄、

床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时，要进行“三查七对”：摆药后查：服药、注射、处置前查；

服药、注射、处置后查。对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。观察病

情变化和处置后反应。

3、清点药品时和使用药品前，必须要检查质量、标签、失效期和批号，如不

符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药品或精神药品要经过

反复核对，静脉给药要检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝，有无配伍禁忌。

5、输血前，须经两人查对，无误后方可输入；输血时须注意观察，保证安

全。输血完毕，瓶内余血保留24小时后方可处理。

6、值班护士查对医嘱时不准聊天、不准打电话，整理医嘱时，必须认真核

对，做到准确无误。

7、除紧急情况外不得使用口头医嘱，执行口头医嘱时，必须仔细复述核对，

执行后必须及时补写医嘱。

（二）手术室制度

1、接病员时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数，

手术结束时，再清点复咳1次。

（三）药房制度

1、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药

袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期：查对姓名、年

龄；交代用法及注意事项。

（五）检验科制度

1、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、检验项目。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

（六）放射科制度

1、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。

2、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。

3、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

（七）理疗针灸室制度

1、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

4、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

（八）供应室制度

1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。

2、发器械包时，查对名称、消毒日期。

3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

（九）心、脑电、超声检查室制度

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发报告时查对科别、病房。

第二节医疗行政管理制度

一、行政会议制度

（一）院长办公会议：

1、由院长主持，医院相关领导参加。

2、会议内容：

①分析医院建设和发展的形势，讨论医疗、科研、行政、后勤工作中的'重要

问题，总结前一阶段工作情况。

②研讨医院发展的长远计划和医院医疗工作的改革措施。

③讨论和研究机构改革及人员配备及对员工的奖惩及奖金分配。

④讲评职能科室的工作情况。

⑤研究医院经费的预算和开支计划。

⑥其他需要解决的重大问题。

3、议事原则:

①贯彻民-主集中制原则，充分发扬民-主，重要问题需经到会人员充分发表意

见，在充分听取各方面意见的基础上，集中多数人意见，重要决策必须要经过调查

研究后决策。

②提交办公会讨论的问题，重点是要提出解决问题的措施和办法。

③参加会议人员要设时到会，要严格执行保密纪律，不得随意泄露会议讨论内

容或会议决定的需要保密的事项。

④院办主任认真做好会议记录，对一些重大决定必要时形成会议纪要C协助院

长了解决议执行情况和催办有关事项，并将执行情况及时向院长汇报。

（二）院周会：

院周会由院长或副院长主持，各职能科室负责人、临床（医技＞科室负责人，护

士长参加。院办负责记录并做好会前各项准备工作，每周召开一次。

1、传达上级指示和文件精神，通报院办公会议决定，布置工作、协调关系。

2、篇结卜.周T作，包括侯疗质量，重危病人抢救治疗情况，管理制度落实情

况，服务态度等情况。

3、听取科负责人的汇报，研究解决医疗、服务等有关问题，布置下周任务。

（三）科早会:

由科主任、护士长主持，全科医护人员参加。每早上班后即召开，一般不超过

十五分钟，

1、听取值班人员汇报，进行交接-班。

2、传达上级指示和有关文件精神。

3、对本科工作质量和服务态度进行分析评价，并落实整改措施。

二、医务科工作制度

（一）在院长的领导下，根据医院的工作计划，具体组织实施，定期分析和研究

工作中的问题和对策，为医院领导决策提供可靠的依据。

（二）定期检查医疗工作制度，医疗技术操作常规和医疗、医技人员工作职责的

贯彻执行情况，做好科室间的协调工作，保证医疗工作贯性运转。

（三）制定本院的医疗质量管理方案，建立目标体系，评价标准和实施办法，经

院办公会研究批准后，组织实施。

（四）保证医疗安全，做好医疗事故和差错的防范工作，及时对医疗事故和医

疗纠纷进行调查，组织讨论提出处理意见。

（五）帮助科室开展的新业务、新技术，组织协调危重病人的抢救、疑难病例的

讨论、重大手术的审批和院内外会诊工作。

（六）组织对全院卫生技术人员的业务培训和考核工作。

三、医疗质量管理制度

（一）建立院、科二级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（二）制定医疗质量监控方案，主要内容包括：医疗质量管理目标、计划措施、

效果评价及信息反馈等。

（三）对全体人员进行质量管理教育，提高质量意识，树立“质量第一”观念，

积极参加质量管理活动。

（四）加强全面质量管理，定期检测，分析各项医疗质量指标，针对问题，提出

对策，改进工作。

（五）建立、健全登汜、统计制度，定期通报质量管理情况。

（六）医疗质量的检查结果应与科室评优、个人评奖相结合。

一、医疗统计制度

（一）医疗登记、统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各

科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。

（二）门诊部应当做好门诊登记和住院登记，填写住院卡片和传染病报告卡，并

汇总各科病员流动情况，每H报医务科和医疗信息统计室。

（三）各临床科对出入院的病员应详细填写病案首页、出入院登记和病员流动日

报，对抢救重危病员，开展新技术、新业务，发生医院感染、医疗差错和事故，以

及输血、输液反应等均应详细登记，并按规定上报。

（四）医技科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。

（五）医疗信息统计室负责全院医疗信息的收集、整理、分析和报告，实施统计

服务和统计监督，做好卫生统计报表工作，按时上报。

（六）各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，

卫生统计报表应永久保存。

（七）各种报表报出的时间

1、H报：次H上午九点报出（假节H等特殊情况例外）。

2、月报：于下月6日前报出。

3、季报：于下季度第一个月10日前报出。

4、年报：于下年度1月20日前报出。

5、半年报：于7月15日前报出。

6、全年统计汇总于下年度第一季度内报出。

7、住院病人疾病分类年报于下年度1月15H前报出。

二、病案管理制度

（一）医院病案室负责全院病案的收集、整理和保管工作。

（二）要按疾病分类建卡编号，统•集中管理。

（三）不得擅自翻阅、转抄、复制病案。

（四）复制病案，必须持单位介绍信，经医务科批准后，方可进行。

（五）涉及医疗纠纷或事故的病案，在未作出鉴定处理之前，应由医务科妥善保

管，任何个人未经医院领导批准，不得借阅、转抄或复制。

（六）病案室要按时进行出院病案归档情况，有权向临床科室查询未归病案的卜

落，按时向院领导书面强告病案归档及管理情况。

（七）住院病案应永久保存，并遵守病案资料的保密制度。

（八）保持病案室清洁整齐，做好防火、防潮、防丢失，室内应禁止吸烟。

第四节医院感染管理工作制度

一、医院感染管理制度

（一）建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职（兼职）管理

人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。

（二）医院感染管理委员会应当定期召开会议，听取医院感染专职管理人员的工

作汇报，研究改进工作。

（三）医院感染管理专职（兼职）人员应根据医院感染监控制定方案，每半年1次

对全院环境卫生、微生物污染、消毒与灭菌、污水处理等进行抽样调查和检测，每

月进行1次医院感染发病调查，定期对医务人员的消毒隔离技术进行考核。

（四）科室应指定医师或护士长负责医院感染发病监测工作，发现问题，及时反

馈，并提出改进措施。

（五）加强院内感染管理的宣传教育，了解院内感染监测工作的意义，掌握监测

知识，提高医护人员的监控水平。

二、医院传染源管理制度

（一）医院传染病人，应根据传播途径分别进行严密隔离，以及呼吸道、消化

道、接触、昆虫和血液隔窗。

（二）严格执行消毒常规，传染病人出院、转科、死亡等离开隔离区时，所有物

品必须进行终末消毒。

（三）检验有传染性的标本时，应当防止污染工作台、地面、衣物等。检验完毕

的标本应先消毒后处理，检验单发出前应消毒，菌种应由专人保管，专册登记。

（四）对已被感染的芍染病人应尽快治疗，医务人员接触传染病人应当严格执行

消毒、隔离制。

（五）高危区工作人员应当定期进行带菌检查，根据检查结果采取相应的措施。

三、环境卫生管理制度

（一）病室内禁止吸烟，做到空气清新、无蚊、无蝇、无鼠害、无螳螂，定时清

扫，并做到卫生用具专室专用。

（二）禁止随地吐痰，乱扔乱倒污物、污水。

（三）医院内的污水排放应符合国家规定的医院污水排放标准。

（四）各种医疗器械、室内桌、椅、操作台，地面和空气等消毒应当按《医疗护

理技术操作常规》和《消毒管理办法》中的有关要求执行，并定期对消毒剂的浓

度、效果及空气含菌量进行监测。

（五）医务人员在进行各项操作前后，必须按照要求洗手，感染高发区医务人员

在操作前后应当进行手的消毒，各种注射、穿刺、采血器具必须一人一用一灭菌，

一次性使用的医疗卫生用品，用后必须及时回收，集中销毁。

（六）共用重点监测科室（消毒供应室、手术室、治疗室、注射室）均应严格执行

消毒常规，己消毒、灭菌的物品应当注明失效日期，并定期对灭菌物品和空气进行

细菌学监测。

四、医院感染防范制度

1、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格无菌操作，戴口罩、帽子。

2、做到无菌物品与非无菌物品分开放置，治疗车上层为清洁区，下层为污染

区C

3、冲洗、雾化、激光、微波等治疗做到一人一用一物品一消毒（灭菌）一擦拭

（消毒液擦试）（含氯消毒剂），冲洗用药液一人一用，不久露在空气中，病人治疗完

毕及时整理。

4、开启的无菌溶液需在4小时内使用，各种溶液不得超过24小时注明开启时

间。

5、置于容器牛的无菌物品一经打开，保存时间不超过24小时。

6、使用后的一次性物品及时毁形，放在指定的容器内集中浸泡处理后，装黄

色垃圾袋送指定地点。

7、地面、桌面每天2次用含氯消毒剂湿式打扫。

8、持物钳干燥存放，打开后写上打开时间，使用时间不超过4小时，油膏缸

上写明消毒日期、失效三期、开启时间，盛放盐水棉球打开后24小时更换，盛放

碘伏的油膏缸，每周更爽二次。

9、紫外线照射每天半小时，并有记录，紫外线强度每半年监测一次

管每周一次用95%的酒精纱布擦拭，每月空气培养一次。

10、每周大扫除一次，彻底打扫门窗、墙面、地面及物体表面。

11、每天检查有无过期物品，一般灭菌物品不得超过一周。

12、非治疗物品不得入治疗室。

五、抗生素使用制度

（一）医院定期调查分析全院抗生素使用情况，针对存在问题提出改进措施；并

制定合理使用抗生素的管理办法。

（二）各级医师应当严格掌握抗生素的适应症和给药途径，避免滥用而造成耐药

菌株增加和正常菌群失调，联合应用抗生素应有明确指证，并应考虑药物的相互作

用，防止不良反应，外用抗生素应从严掌握。

（三）已确定为单纯病毒感染疾病者，不使用抗生素。发热原因不明者，应尽可

能先弄清病原学诊断后再使用抗生素。病情特别严重的细菌感染患者，在抽血或体

液送细菌培养后可初步选用抗生素，待细菌培养结果山来后，再按细菌药敏试验结

果指导用药。

（四）急性细菌感染使用抗生素3-5H,而临床效果不明显者，应当考虑调整剂

量和给药途径，或根据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素。

（五）细菌感染得到有效控制后，应及时停用抗生素。

（六）一般情况下，抗生素不作为预防用药，特殊情况可作为短期预防用药或一

次性预防用药。

（七）使用抗生素应当本着有效、足量原则，制定个体化给药方案，确定给药剂

量和疗程，掌握配药禁忌、浓度，滴注速度，过敏反应的预防和抢救。

（八）药剂科应建立各类抗生素的出入库及消耗登记制度，对价格昂贵和毒副作

用较大的抗生素实行限制性应用，并定期上报临床使用抗生素的情况及存在问题。

第五节门诊工作制度

一、门诊部工作制度

（一）科学组织和指导分诊，以缩短候诊时间，对高热病员、危重病员及70岁

以上老人应当优先安排门诊。

（二）实行首诊医师负责制，医师对首次来诊的病员应详细询问病史，仔细体检

和进行必要的影像、实验等检查，作出诊断和处置。

（三）遇有疑难、重危伤病员或3次以上来诊尚不能确诊者，应及时上报医院领

导。

（四）定期检查总结门诊医疗质量。

（五）承办病员入院、出院、转院手续，掌握各科病员流动和床位使用情况，每

日向统计室报告。

（六）严格执行消毒、隔离制度，防止医院感染，传染病诊室，做好疫情、职业

病报告。

（七）门诊应经常保待清洁整齐，对候诊人员宣传卫生防病和计划生育、优生优

育知识。

三、住院处工作制度

（一）出院、入院病员均由本院各科医师开具出入院证，统一由住院处办理手

续。

（二）病员办理出院手续，由病区护士长到住院处进行核算，开具帐单。

（三）住院病员，应详细填写住院卡及病历首页，按规定预交押金。

（四）住院处设置住院病人一览表，并每日与病区联系，及时掌握和了解病床使

用和周转情况。

（五）住院处工作必须细心负责，态度和蔼，准确掌握各种收费标准、交付现金

时应当面点清，开出收据，并保留存根备查。

四、观察室工作制度

（一）观察室留观病员由急诊医师、护士负责，轮流值班认真观察病情变化，及

时处理，需要住院治疗者及时办理入院手续。

（二）观察室床位，应按床编号，挂床头牌，并按时进行消毒。

（三）建立观察记录，及时记录病情变化、检查、治疗、护理情况，留观病员入

院后，其观察记录随住院病案保管，未入院的观察记录在科室保管，时间一年。

（四）留观病员的管理，应留陪护。

二、病历书写制度

（一）病历书写基本要求

1、病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得

删改、倒填、挖补剪贴，医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

2、病历一律用中文书写，诊断、手术应按照疾病和《手术分类名称》填写。

（二）门诊病历书写要求

1、简明扼要：病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所。主

诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、

处理意见等均需记载于病历上，由医师（士）写并签全名。

2、间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写

上检查所见和诊断。

3、每次诊治、均应填写日期，急诊应加填时间。

4、请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

5、被邀请会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并

签字。

6、门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住

院的原因和初步印象诊断。

7、门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

（四）住院病历书写要求

1、新入院病人必须填写完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍

贯、工作单位或住所，主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史（女病人月经

史、婚姻史、牛育史）、体格检杳、化验检杳、特殊椅杳、小结，初步诊断，治疗

处理意见，由医师书写签名。

2、入院记录应在24小时内完成，急诊病人应即刻检查填写。入院记录要求书

写详细、准确、表达清楚、内容应包括诊断依据、鉴别诊断和治疗计划。

3、再次入院者（同病或原病密切相关的疾病）应写再次入院病历。

4、病程记录（病程三志）包括病情变化、检查，所见鉴别诊断，上级医师对病

情的分析及诊疗意见，治疗过程和效果。凡施行特殊处理要记明施行方法和时间，

病程记录一般应每天记录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由

经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

5、手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录，麻醉记录，手术后返回病房

的当H病情，均应详细汜入病程记录内或另附手术记录单。

6、更换经治医师时由交一班医师在病程记录中书写交一班小结。阶段小结每月

一次由经治医师负责填入病程记录内。

7、凡决定转诊，转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊，转

科或转院记耒，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

8、各种检查报告单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病

历上。

9、出院总结和死亡记录应在当日完成。出院息结内容包括病历摘要及各项检

查要点、住院期间病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随

诊计划。由经治医师书写、主治医师审查签全名。死亡记录除病历摘要、治疗经过

外应记载抢救措施，死亡时间、死亡原因，由经治医师书写、主治医师签全名。凡

做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断，死亡病历讨论也应做详细

记录。

三、医嘱制度

（-）医嘱一般在上午10点前下达完毕，要求字迹工整、层次分明、内容清

楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。每项医嘱一般只能包括一个内容，如须更改

或撤消时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交待清楚。医嘱要

按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。

（二）医师（士）开出医嘱后，应当复查一遍。特殊医嘱应向护士交待清楚。护

士不能确认的医崛必须查清后执行。除急救外不得下达口头医咽，下达口头医嘱

时，护士须复诵一遍，并经医师核对无误后执行，事后医师应及时补记医嘱。严禁

不看病人就开医嘱的草率不负责的行为。

（三）护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一

次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对。每班、每次查对后应签名。

（四）手术后或分娩后要停止术前或产前医咽、重开医咽，并分别转抄于医嘱

记录单和各项执行单上。

（五）凡需下班执行的临时医嘱、要交待清楚，并在值班记录上注明。

（六）如遇危重病人需抢救来不及通知医师，护士可针对病情临时给予必要处

理，但应做好记录并及时向经治医师报告补记医嘱。

（七）对长期住院的病员，每月应对医嘱整理1次。

四、查房制度

（一）院领导查房，按照领导分工，每周一次，职能部门根据情况要求参加。

（-）科主任查房：一般每周保证3次，查房时各级医师、护士长和有关人员

参加。解决疑难病例；审查对新入院，重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术

及特殊检查治疗；检查医嘱、病历、护理质量：听取医师、护士对诊疗护理意见，

进行必要的临床教学工作。

（三）主治医师查房：一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参

加，要求对所管病人分组进行系统杳房。尤其对新入院、危重、诊断不明、治疗效

果不好的病员进行重点检查与讨论，并向科主任汇报，检杳病历并纠正其中的错

误，了解病员病情变化征求病员意见，检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出、转

院问题。

（四）住院医师查房：i般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。重

点巡视重危疑难，待诊断、新入院、手术后病员；根据病情变化，更改医嘱，对诊

断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊，对检验、X线报告

和其他检查结果、要仔细分析，提出进一步检查与治疗意见、检查当天医嘱执行情

况，给予必要的临时医嘱，开具次日特殊检查医嘱，认真做好病程记录。

（五）值班医生查房：要详细听取交一班医生和护理情况的报告，接-班后对重

点病人（危重、新入院病人等）及时巡查（夜间巡查须有护士随同），发现问题及时处

理，必要时请会诊。下班前做好交-班记录。

（六）护理查房：于士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质

量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教

学。

五、会诊制度

（-）医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、

正确的诊断和治疗。

（二）会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会

诊记录。

（二）科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提

出，科主任召集有关医务人员参加。

（四）科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般

当天内完成，并书写会诊记录。

（五）院内会诊，疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，由业务院长

主持进行。

（六）院外会诊，由科主任提出，经医务科同意；进行会诊。

（七）急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。

（八）会诊中，应详细检查，发扬技术民-主，充分讨论，明确提出会诊意见。

主持人要进行小结，认真组织实施。

六、病例讨论制度

（一）疑难病例讨论

1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参加，与他科有关时，报

请分管院长，组织他科人员参加。

2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全，并报告病情，儿科联合讨论时由

经治科主任负责提出分析意见。

3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明确诊断，提出检杳治疗

方案，讨论情况应专页史录。

（二）术前病例讨论会

1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。

2、由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人

员参加。

3、订出手术方案，术前准备，术中可能出现的问题与处理方法，术后观察事

项及护理要求等。

4、讨论情况必须记录。一般手术也应进行相应讨论.

（三）死亡病例讨论会

1、凡死亡病例，一般应在死亡后3日内进行讨论，特殊情况应及时讨论。

2、认真总结经验教训，讨论情况，我入病历。

八、麻醉工作制度

（一）麻醉医师应于手术前到科室检查病人，熟悉手术病员的病历，各项检查结

果，了解术前准备情况，确定麻醉方式，重大手术与术者一起参加术前讨论，共同

制订麻醉方案，凡施行麻醉，必须书写麻醉记录。

（二）麻醉前，应认真检查和准备麻-醉-药品，器械及急救设备，严格执行技术

操作常规和查对制度，保证安全。

（三）麻醉医师在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况及

时与术者联系，共同研究，妥善处理。

（四）手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项内容填写清楚。危重和

全麻的病员，麻醉者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。

（五）麻醉者应进行术后随访，对全麻及其他危重病员，新开展的麻醉技术，应

于24小时内随访，将有关情况记入麻醉记录单。遇有并发症，应协助处理，严重

并发症应向上级汇报。

（六）术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻-醉-药品应及时补

充。

（七）麻醉医师应随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应在技术操

作，急救器械等方面做好准备，必要时应昼夜值班。

九、手术室工作制度

（一）科室应于手术前一天填好手术通知单，送交手术室，并注明特殊用品，有

经血液或体液传播可能的患者