KYN健康管理项目个人健康及生活方式信息记录表

个人健康及生活方式信息登记表

欢迎您加入金络康宝健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅

用于与您健康有关的服务。在未经您的批漉的情况下，任何其他个人或单位都不会获

得与您个人有关的信息。

金络康宝******健康管理服务站个人编码□□□□□□

A一般信息

姓名：性别：出生日期:_____年_____月_____日服务套餐：

工作单位：通讯地址：

固定电话：服务单位名称：

移动电话：服务医生姓名：民族：

目前的职业是：婚姻状况：文化限度：

----------------------------B目前健康状况及家庭史

一、目前健康状况

1、您目前患有以下何种疾病？

⑴慢性支气管炎口⑵肺气肿口⑶哮喘口⑷高血压口⑸脑出血口

⑹脑血栓口⑺冠心病口⑻高血压性心脏病口⑼肺心病口⑩先心病口

QD其它心脏病口Q0I型糖尿病口（13）2型糖尿病口⑭乳腺癌口⑮前列腺癌口

⑯肺癌口⑺乳腺增生口(18)其它_________

假如您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是口否口药物名称：

2.心电图诊断

①房颤是口否口

②左心室肥大是口否口

医生签字:日期:

3、假如您是女性，请回答以下问题

粉：承年龄（岁）：僦锦（岁）：

生每1孩7W僦墀龄1.________2.________3._________-4._________5._______-

1、您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌_________个

您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？

乳腺癌家族史：是口否口不知道口

（没有请填V）2、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是口否口不知道

□

3、您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是口否口不知道口

您做过子宫切除术吗？是口否

□

您多长时间做一次乳腺自我检查每月口每隔数月口每年口很少或从未做过口

距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间了？

少于1年口1年前口2年前口3年前口从未做过口

您是否在服用雌激素类的药物？是口否

□

如是服用多长时间了（年）?________

年

如是服用多长时间了（年）？________年

4、假如您是男性，请回答以下问题

距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？

少于1年口1年前口2年前口3年前口从未做过口

1、您的父亲、兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是口否口不知道

□

2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是

前列腺癌

□否口不知道口

家族史

3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是口否口不知道

□

二、家庭史

请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？

1.父母、兄弟姐妹、子女是口否口不知道口

2、如是，是否有人在40岁以前？是口否口不知道口

糖尿病

3.（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是口否口不知道口

4.表兄妹是口否口不知道口

1.父母是口否口不知道口

冠心病

2、如是，是否有人在50岁前？是口否口不知道口

1.父母是口否口不知道口

中风

2、如是.是否有人在60岁前？是口否口不知道口

1.父母是口否口不知道口

高血压

2.（外）祖父母、叔舅、姑姨、侄子（女）、外甥（女）是口否口不知道口

骨折父母及（外）祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是口否口不知道口

1.父母、兄弟姐妹、子女是口否口不知道口

肺癌

5您己经吸烟多少年了？_______

年

请回答第4至10题

6假如戒烟，您是多大年龄戒的烟？_______岁

7戒烟前2年，您平均天天抽多少支香烟？_______支

8戒烟前2年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多（两/月）？_______两

9和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？是口否

□

10假如是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：1-2天口3-6天口7天口

二、体力活动及锻炼

您平均每周工作多少天？

天

1.工作时间

您平均天天工作多少小时？______小

时

2.出行方式一般情况下，您的出行方式是：步行口自行车口公共汽车口摩托车口

其它车口基本呆在家中口

一般情况下，您外出所用时间大约是多长？分钟

一般情况下，您外出所用时间大约是多长？分

钟

一般情况下，您外出所用时间大约是多长？分钟

您参与休育锻炼吗？是口

否口

假如是，您平均每周锻炼几次？________次

3.体育锻炼您最常用锻炼方式是什么？

走路口跑步口游泳口球类运动口气功口其他

您平均每次的锻炼时间是多少分钟？________分

钟

您平均每次的锻炼时间是多少分钟？________分钟

三、精神及社会因素

在上一年中，您经历了哪些不快乐或不幸的事情吗？

（如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等）是口否口

（如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等）是口否口

和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？

比一年前好多了口比一年前有所好转口和一年前同样口不如一年前口比一年前差多了口

在过去一年里，由于您的情绪问题（如紧张、暴躁、焦急），在工作或其它活动中是否出现了以下问题？

减少了您的工作或其他活动时间口

没有完毕您预期要完毕的工作或活动口

没有可以像过去那样认真地工作或参与其他活动口

没有影响口

E体格检查

身高：cm体重：kg腰围：臀围：血压：/mmHg

cmcm

F实验室检查

检测结果检测结果

实验室检测指标实验室检测指标

(单位)(单位)

空腹血糖(Bloodglucose,Glu)甘油三脂(Triglycerides,TG)

糖化血红蛋白(Glycosylatedhemoglobin.GHb)高密度脂蛋白胆固醇(HDLcholesterol)

胰良素Insulin低密度脂蛋白胆固醇(LDLcholesterol)

总蛋白(Totalprotein.TP)极低密度脂蛋白胆固醇(VLDLcholesterol)

白蛋白(Albumin,A)纤维蛋白原Fibrinogen

球蛋白(Globulin。)脂蛋白a(Lipoproteina)

血红蛋白(Hemoglobin)前列腺特异性抗原(Prosiaicspecificantigen)

总"E固醉(Totalcholesterol)

G分子生物学特定蛋白实验室检查

检测结果检测结果

实验室检测指标实验室检测指标

(单位)(单位)

AFPNSE

TGFer

CEAPRL

CAI25B-HCG

CAI99CA50

CAI53CD3

CA724CD4

CYFRA21-ICD8

H基因检测项目

基因检测项目

序

基因名称检测项目

1APOE预测/诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势

2ACE预测/诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向

3ATG预测/诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心棉的致病倾向

4CFV易形成静脉血栓的致病基因

5HERG预测/诊断K离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等

6SCN5A预测/诊断Na离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等

7TA广谱性初期肿瘤、癌症预测指标

8K-RAS预测/诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉

9RET多发性内分泌腺瘤

10TCR-yT细胞肿揄、白血病、淋巴病

11EBV咽喉炎、科咽癌、传染性单核细胞增多症等

12P53预测/诊断肿痛、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、