医学26年：感染性心内膜炎诊治 心内科查房

1.1我的查房日常与IE的不解之缘演讲人2026-05-01

医学26年：感染性心内膜炎诊治心内科查房1开篇：从26年心内科查房说起01ONE1我的查房日常与IE的不解之缘

1我的查房日常与IE的不解之缘从1997年我留在心内科担任住院总开始，几乎每个月都会碰到1~2例确诊的感染性心内膜炎（IE）患者，到如今26年过去，经手的病例少说也有200多例。查房是我们心内科每天的必修课，而IE始终是查房里绕不开的重点病种——它的临床表现千变万化，从典型的发热、心脏杂音变化到隐匿的腰痛、腹痛甚至无症状，误诊率一度高达30%以上，也是年轻医生最容易踩坑的病种之一。这些年的查房里，我见过IE患者从濒临死亡到康复出院的转机，也见过因漏诊导致严重栓塞的遗憾，每一次讨论都在刷新我对这个病种的认知。02ONE2本次查房的病例背景与讨论目标

2本次查房的病例背景与讨论目标今天查房的病例是一位68岁的男性患者，既往有退行性主动脉瓣狭窄病史5年，10天前因受凉出现低热，体温最高38.2℃，伴乏力、纳差，当地诊所按“上呼吸道感染”给予头孢呋辛治疗3天，症状无缓解反而出现活动后胸闷气促，遂来我院门诊。门诊查血常规示白细胞12.3×10^9/L、中性粒细胞87%，血沉78mm/h，C反应蛋白126mg/L，心电图提示窦性心律、左室高电压，心脏超声提示主动脉瓣增厚伴中度狭窄、少量反流，未见明确赘生物。门诊以“发热待查、主动脉瓣狭窄”收入院，我们今天的查房目标就是明确该患者的诊断，制定个体化的治疗方案，同时梳理IE诊治的核心临床思维。03ONE1IE的基本概念与流行病学变迁

1IE的基本概念与流行病学变迁感染性心内膜炎是指细菌、真菌或其他微生物直接感染心脏瓣膜或心内膜表面，形成由血小板、纤维蛋白、微生物菌落和炎症细胞组成的赘生物的感染性疾病。早年我刚上班时，教科书里把IE分为急性（起病急骤，病程<2周，多由毒力强的致病菌如金黄色葡萄球菌引起）和亚急性（起病隐匿，病程2~6周，多为毒力较弱的草绿色链球菌感染），如今ESC2023版指南已改用按病程分为急性、亚急性和慢性，但临床中我们仍习惯用传统分型快速判断病情严重程度。04ONE2临床分型与易感人群的时代变化

2临床分型与易感人群的时代变化近20年IE的易感人群发生了显著变迁：1990年代我刚入行时，风湿性心脏病患者占IE易感人群的60%以上，其次是先天性心脏病患者；但随着人口老龄化和医疗技术进步，如今退行性瓣膜病、人工瓣膜置换术后、静脉吸毒者、长期静脉通路（透析、PICC置管）患者成为了IE的主要发病人群。去年我们科室统计了近5年的IE病例，退行性瓣膜病占比已达45%，人工瓣膜IE占20%，静脉吸毒相关IE占12%，风湿性心脏病的占比已降至15%以下，这个变化值得我们在查房时重点关注。05ONE3我经手的典型病例初识IE

3我经手的典型病例初识IE1998年我碰到的第一个印象深刻的IE患者，是一位28岁的风湿性二尖瓣狭窄女性，反复低热、盗汗1个月来诊。当时她的心脏杂音是典型的舒张期隆隆样杂音，没有明显变化，我最初以为是风湿活动，给予抗风湿治疗后症状毫无缓解。后来复查血培养发现草绿色链球菌阳性，补做经食道超声后才发现二尖瓣上有一个5mm的赘生物，最终确诊为亚急性IE。那时候我才意识到，即使没有心脏杂音的动态变化，有基础心脏疾病的患者出现不明原因低热，也要高度警惕IE的可能。06ONE1问诊：抓住IE的“蛛丝马迹”

1.1发热与感染症状的细节IE的发热通常为不规则低热，体温多在37.5~39℃之间，少数患者可出现高热伴寒战。但老年患者或免疫功能低下者可能完全没有发热，仅表现为乏力、纳差、体重下降，很容易被误诊为老年慢性病或肿瘤。今天的患者有明确的低热病史，治疗后无缓解，这是我们首先要关注的点。查房时我特意让年轻医生追问了患者的发热规律：患者多在午后出现低热，夜间有盗汗，符合亚急性IE的发热特点。

1.2心脏相关症状的动态变化心脏杂音的动态演变是IE的重要体征，但并非所有患者都会出现。约50%的IE患者会出现新的心脏杂音或原有杂音的性质改变，比如原本的舒张期杂音变得粗糙、出现收缩期杂音。今天的患者原本有主动脉瓣狭窄的杂音，入院后我们听诊发现杂音较前增强，且出现了舒张期反流性杂音，这提示瓣膜可能受到了感染破坏。此外，患者出现的活动后胸闷气促，也可能是IE导致的瓣膜功能恶化、心衰的表现。

1.3栓塞与迁移性感染的隐匿表现IE的赘生物脱落可导致栓塞，最常见的是脑栓塞、肾栓塞、脾栓塞。我曾碰到过一位52岁的男性患者，仅因腰痛就诊，后来查尿常规发现血尿，才确诊为肾栓塞，进一步检查才发现是IE导致的。今天的患者没有明显的栓塞症状，但我们查房时还是常规追问了有无头痛、肢体麻木、腹痛、腰痛等情况，避免遗漏隐匿的栓塞表现。07ONE2体格检查：易被忽略的阳性体征

2.1心脏杂音的动态演变心脏杂音是IE最常见的体征，但约10%的IE患者初始听诊无明显杂音，尤其是早期患者。查房时我们不能仅听一次杂音就下结论，要动态观察杂音的变化，比如患者的体位、发热程度对杂音的影响。今天的患者在发热时杂音更明显，这一点也支持IE的诊断。

2.2外周体征的识别难点IE的外周体征包括瘀点、Osler结节、Janeway损害、Roth斑，但这些体征在临床中并不常见，且容易被忽略。瘀点多位于眼睑结膜、口腔黏膜、四肢皮肤，呈针尖大小的红色或紫红色斑点；Osler结节为指（趾）端的痛性结节，多见于亚急性IE；Janeway损害为手掌、足底的无痛性红斑或丘疹，多见于急性IE。今天的患者没有明显的外周体征，这也是我们最初容易漏诊的原因之一。08ONE3辅助检查的精准选择与解读

3.1血培养的规范采集与结果判读血培养是诊断IE的金标准，但采集不规范会导致假阳性或假阴性结果。我们通常要求采集3套血培养，每套包含需氧和厌氧两种培养瓶，间隔1小时以上采集，避免皮肤定植菌的污染。如果患者已经使用了抗生素，要停药24~48小时后再采集，才能提高阳性率。我当年有一个教训：一位患者已经使用了3天头孢菌素，当时急着采血培养，结果为阴性，后来停药后重新采集，才培养出草绿色链球菌，差点漏诊了IE。今天的患者在入院前已经使用了头孢呋辛，所以我们暂时停用了抗生素，等待24小时后再采集血培养。

3.2超声心动图的应用价值与选择策略超声心动图是诊断IE的重要手段，经胸超声（TTE）是常规筛查手段，敏感性约60%~70%，但对于小赘生物（<5mm）、人工瓣膜或左心耳的赘生物容易漏诊。经食道超声（TEE）的敏感性可达90%以上，对于怀疑IE但TTE阴性的患者，一定要建议做TEE。今天的患者TTE未发现赘生物，所以我们查房时重点讨论了是否需要做TEE，最终一致认为应该完善TEE检查，明确瓣膜和心内膜的情况。

3.3其他实验室与影像学检查的补充作用除了血培养和超声心动图，血沉、C反应蛋白等炎症指标也会升高，但缺乏特异性。胸部CT可以发现肺栓塞、脓肿等并发症，头颅CT可以排查脑栓塞。今天的患者我们已经安排了胸部CT和头颅CT检查，排除并发症的可能。09ONE4改良杜克标准在查房中的实战应用

4.1确诊标准与疑似标准的界定改良杜克标准是目前临床诊断IE的常用标准，确诊标准包括：2项主要标准或1项主要标准+3项次要标准或5项次要标准。主要标准包括：血培养阳性（两次血培养培养出典型的IE致病菌）、超声心动图发现赘生物或心内膜脓肿；次要标准包括：基础心脏疾病、发热>38℃、血管征象（栓塞、脓毒性动脉瘤、Janeway损害）、免疫复合物征象（Osler结节、Roth斑、肾小球肾炎）、超声心动图符合IE但未达到主要标准。

4.2查房中的评分实例分析结合今天的患者情况：基础心脏疾病（退行性主动脉瓣狭窄）属于次要标准，发热>38℃属于次要标准，血沉和CRP升高属于免疫复合物征象，也是次要标准。如果后续血培养阳性，就达到了1项主要标准+3项次要标准，可以确诊IE；如果血培养阴性，但TEE发现赘生物，也可以确诊IE；如果血培养和TEE都阴性，那么只能作为疑似病例，需要进一步观察和检查。10ONE1内科抗感染治疗的核心原则

1.1经验性治疗与目标性治疗的选择对于疑似IE的患者，在采血培养后要尽快启动经验性抗感染治疗。经验性治疗的方案要覆盖常见的致病菌：社区获得性IE多为草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，可选择青霉素联合庆大霉素，或万古霉素；医院获得性IE多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、铜绿假单胞菌，首选万古霉素联合头孢他啶。今天的患者是社区获得性IE，入院前已经使用了头孢呋辛，所以我们暂时调整为青霉素联合庆大霉素，等待血培养结果出来后再调整方案。

1.2疗程与给药方案的制定IE的抗感染治疗疗程通常为4~6周，对于人工瓣膜IE或真菌性IE，疗程需要延长至6~8周。给药方案要采用静脉给药，保证血药浓度足够高，避免口服给药。我曾碰到过一位患者，因为害怕静脉输液的痛苦，自行改为口服抗生素，结果导致赘生物增大，出现脑栓塞，最终不得不进行手术治疗，这是一个深刻的教训。11ONE2外科手术指征与时机的查房争论

2.1ESC与中国指南的外科指征解读根据2023年ESCIE指南和中国IE诊疗指南，外科手术的指征包括：急性心衰、难治性感染、赘生物≥10mm、反复栓塞、真菌或耐药菌感染、人工瓣膜IE伴瓣周漏。手术时机的选择非常重要，对于急性心衰患者，要紧急手术；对于病情稳定的患者，可以先给予抗感染治疗，待感染控制后再手术，但如果赘生物增大或出现栓塞，要尽快手术。

2.2我临床中的外科决策案例2019年我碰到过一位65岁的退行性主动脉瓣狭窄合并IE的患者，TTE发现赘生物8mm，当时患者心衰症状不重，我们先给予抗感染治疗，但1周后复查TEE发现赘生物增大到12mm，且患者出现了活动后胸闷气促加重，查房时我们讨论后立即安排了手术治疗，术后患者恢复良好。今天的患者如果确诊IE，且TEE发现赘生物≥10mm或出现心衰加重，我们也会建议尽快手术治疗。12ONE3特殊类型IE的个体化处理

3.1人工瓣膜感染性心内膜炎人工瓣膜IE的病情更严重，死亡率更高，治疗难度更大。这类患者的血培养阳性率更高，但超声心动图更容易发现瓣周漏和脓肿，一旦确诊，通常需要尽早手术治疗，同时联合长期的抗感染治疗。

3.2静脉吸毒相关感染性心内膜炎静脉吸毒相关的IE多为金黄色葡萄球菌感染，常累及三尖瓣，患者多为年轻男性，容易出现肺栓塞。这类患者的治疗需要同时关注戒毒和抗感染治疗，否则容易复发。我曾碰到过一位22岁的静脉吸毒患者，三尖瓣赘生物15mm，反复出现肺栓塞，经过手术治疗和戒毒治疗后，随访1年未复发。

3.3真菌性感染性心内膜炎真菌性IE非常少见，死亡率高达80%以上，多为念珠菌或曲霉菌感染，常见于长期使用抗生素、免疫抑制剂或静脉吸毒的患者。这类患者的治疗需要联合抗真菌药物和手术治疗，单纯内科治疗效果极差。13ONE1易漏诊与误诊的常见场景

1.1发热待查中的IE鉴别发热待查是临床常见的难题，其中IE是重要的鉴别诊断之一。对于有基础心脏疾病的发热待查患者，无论有无心脏杂音，都要常规排查IE，包括血培养、超声心动图等检查。我曾碰到过一位70岁的老年患者，发热待查1个月，多次血培养阴性，TTE未发现赘生物，后来做了TEE才发现左心耳的小赘生物，最终确诊为IE。

1.2老年患者的不典型表现老年IE患者的临床表现多不典型，可无发热，仅表现为乏力、消瘦、意识障碍，很容易被误诊为肿瘤、老年痴呆或脑血管病。查房时我们要特别关注老年患者的细微变化，比如食欲下降、活动能力下降等，不要轻易排除IE的可能。14ONE2临床实践中的IE预防策略

2.1侵入性操作的预防性抗菌药物使用根据最新的指南，只有在高危情况下才需要预防性使用抗菌药物，比如人工瓣膜置换术后、既往有IE病史、复杂先天性心脏病患者在进行牙科操作、胃肠道或泌尿生殖道侵入性操作时，需要预防性使用抗菌药物。今天的患者有退行性主动脉瓣狭窄，之前没有进行过预防性抗菌药物使用，这次发病可能与之前的受凉或潜在的感染有关。

2.2长期静脉通路患者的感染防控长期静脉通路（如透析、PICC置管）的患者是IE的高危人群，要定期更换敷料、监测穿刺部位的情况，一旦出现发热，要首先排查IE的可能。我曾碰到过一位透析患者，PICC置管后出现低热，后来确诊为IE，最终不得不拔除PICC置管并进行手术治疗。15ONE1从病例到指南：IE诊治的本质回归

1从病例到指南：IE诊治的本质回归回顾这26年的临床工作，IE的诊治始终围绕“早诊断、早治疗”的核心逻辑。早期诊断依赖于规范的问诊、细致的体格检查、合理的辅助检查和正确的评分标准；治疗则需要平衡内科抗感染和外科手术的指征，根据患者的