2026ESPEN外科营养治疗实践指南

引言：外科营养治疗的时代意义与指南价值外科患者的营养状况直接关联手术安全性、并发症风险及术后康复进程。在当前外科技术不断精进、患者群体日益复杂的背景下，规范化、个体化的营养治疗已成为围手术期管理不可或缺的核心环节。欧洲临床营养与代谢学会（ESPEN）作为该领域的权威机构，每数年更新的外科营养治疗实践指南，均基于最新循证医学证据，为全球临床工作者提供系统性指导。2026版指南在继承既往核心原则的基础上，针对新兴证据与临床挑战进行了重点修订与补充，旨在进一步优化临床决策，改善患者预后。本文将对该指南的核心内容进行解读，以期为临床实践提供清晰的路径指引。一、营养风险筛查与评估：精准识别的基石营养治疗的前提是准确识别存在营养风险或营养不良的患者。指南强调，所有外科患者在入院后24-48小时内均应完成营养风险筛查。1.1筛查工具的选择与应用指南推荐采用经过验证的标准化工具进行筛查。对于成人外科患者，NRS-2002（NutritionalRiskScreening2002）仍是首选，因其简便易行且能较好预测不良临床结局。对于特定人群，如老年患者或肿瘤患者，可考虑结合其他工具如MNA-SF（MiniNutritionalAssessment-ShortForm）或PG-SGA（Patient-GeneratedSubjectiveGlobalAssessment）的部分模块进行综合判断。筛查结果阳性（如NRS-2002评分≥3分）的患者，需进一步行全面营养评估。1.2全面营养评估的核心内容全面营养评估应包括病史采集（饮食史、体重变化、疾病史）、体格检查（皮下脂肪厚度、肌肉量评估）、实验室指标（血清白蛋白、前白蛋白等，但需结合临床context解读）以及人体成分分析（如条件允许）。指南特别指出，动态监测体重变化（如近1周、1个月、3个月的体重丢失百分比）对于评估营养不良程度及治疗反应具有重要价值。二、营养治疗的时机与途径选择：循证决策的核心2.1营养治疗的启动时机对于存在营养风险或营养不良的患者，应尽早启动营养治疗。指南明确，对于术前已存在营养不良的患者，推荐在大手术前进行7-14天的营养支持，除非延误手术会带来更大风险。对于术后患者，在血流动力学稳定、肠道功能允许的前提下，应在术后24-48小时内开始肠内营养（EN）。2.2营养治疗途径的优选策略“当肠道有功能且能安全使用时，优先选择肠内营养”仍是核心原则。*肠内营养（EN）：对于术后患者，只要无禁忌证（如完全性肠梗阻、肠缺血、严重腹腔感染等），应积极尝试EN。鼻胃管或鼻肠管是短期（<4周）EN的常用途径；对于需长期EN（>4周）或有胃排空障碍风险的患者，经皮内镜下胃造瘘（PEG）或空肠造瘘（PEJ）是更优选择。指南强调，术后早期少量滋养型喂养（如20-30ml/h）有助于维护肠黏膜屏障功能，即使未达到目标热量，也具有临床获益。*肠外营养（PN）：PN适用于无法耐受EN或EN供给不足（<60%目标热量超过5-7天）的患者。对于高风险手术患者，若术前存在严重营养不良且EN不可行，可考虑术前7-10天启动PN。术后PN应在患者血流动力学稳定、水电解质紊乱纠正后开始。三、营养需求的个体化制定：目标导向的供给3.1能量与蛋白质需求指南推荐采用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE）以确定个体化能量需求，无条件时可采用简化公式估算（如25-30kcal/kg/d）。对于严重创伤、感染或高代谢状态患者，能量需求可能增加，但应避免过度喂养。蛋白质供给尤为关键，推荐外科患者每日蛋白质目标为1.2-2.0g/kg（理想体重或调整体重）。对于严重创伤、烧伤或合并营养不良的患者，可适当提高至1.5-2.0g/kg。优质蛋白质来源应占总蛋白的50%以上。3.2宏量与微量营养素平衡碳水化合物应占非蛋白质能量的50%-60%，脂肪占30%-40%。指南强调避免使用高糖负荷，以预防高血糖及相关并发症。同时，应注意补充足量的维生素、矿物质和电解质，特别是在长期PN或存在吸收障碍的患者中。四、特殊人群的营养管理：关注临床复杂性4.1老年外科患者老年患者常存在肌肉减少症、多器官功能减退及多种合并症，营养风险更高。指南建议采用MNA-SF进行初步筛查，并注重评估肌肉量和功能状态。营养治疗应个体化，注意缓慢增加喂养量，监测耐受性，并关注脱水及微量营养素缺乏。4.2肿瘤外科患者肿瘤本身及抗肿瘤治疗均可导致营养不良。对于可切除的肿瘤患者，术前营养支持（尤其是EN）可改善营养状况，降低术后并发症。对于进展期肿瘤患者，营养治疗的目标是改善生活质量，维持功能状态，而非单纯追求体重增加。免疫营养素（如ω-3脂肪酸、精氨酸等）在肿瘤患者中的应用仍需根据具体情况个体化评估。4.3重症外科患者重症患者代谢紊乱复杂，营养支持需在血流动力学稳定的基础上进行。早期启动低热卡EN（如目标热量的60%-80%）并逐步增加至目标，同时重视蛋白质的补充（1.2-2.0g/kg/d）。对于合并急性肾损伤、肝衰竭等器官功能障碍的患者，需进行相应的营养方案调整。五、营养治疗的监测与并发症管理：保障安全与疗效5.1疗效监测营养治疗期间应定期监测患者体重、进食量、实验室指标（如肝肾功能、电解质、血糖、血脂、炎症指标）及人体成分变化（如条件允许）。临床结局指标如感染发生率、住院时间、死亡率等也应作为评估营养治疗效果的重要依据。5.2并发症的预防与处理EN常见并发症包括胃肠道不耐受（腹胀、腹泻、呕吐、胃残余量增多）、误吸风险等。预防措施包括选择合适的EN制剂、控制输注速度、抬高床头、监测胃残余量（对于高风险患者）等。出现不耐受时，应分析原因并调整方案（如更换制剂、改变输注途径或速度）。PN相关并发症包括导管相关感染、代谢性并发症（如高血糖、高脂血症、电解质紊乱、肝功能异常）等。严格的无菌操作、合理的配方组成、密切的代谢监测是预防并发症的关键。六、总结与展望2026ESPEN外科营养治疗实践指南为临床提供了基于最新证据的系统性指导，强调了营养风险筛查与评估的重要性，坚持肠内营养优先的原则，倡导个体化的营养方案制定，并关注特殊人群的营养