医院质量与安全控制指标体系

牛：

XXX医院

2022年医院质量与安全控制指标体系

一、总体目标

（一）以《二级综合医院评审标准（2022年版）实施细则》为

基本标准，确定我院质量总体目标。

（二）第一章至第六章质量目标达标率：

基本标准为C级N90%、B级次0%、A级N20%；

核心标准为C级100%、B>70%>A>20%o

（三）第七章日常统计学评价：

各项指标中各个项目质量目标达标率符合相关规定。

二、医院质量与安全控制指标体系

根据《二级综合医院评审标准（2022年版）实施细则》中评价

指标和监测指标，将各章节质量与安全管理相关指标进行了采集、

整理和汇总，设立我院质量与安全控制指标体系，指标分为以下九

类：

1.医院运行评价指标

2.医院运行基本监测指标

3.住院患者医疗质量与安全监测指标

（1）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例

数、平均住院日、平均住院费用（2）住院重点手术

总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、

平均住院日与平均住院费用

（3）麻醉质量监测指标

（4）手术后并发症与患者安全指标

4.单病种质量指标

5.重症医学（ICU）质量监测指标

6.急诊质量监测指标

7.合理使用抗菌药物质量监测指标

8.医院感染控制质量监测指标

9.血液透析室质量监测指标

（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）

效率指标

1.出院患者平均住院日08.5天。

2.择期手术术前平均住院口（天江2天

3.病床使用率495%（90—95%）

4.病床周转次数23.5次/月

费用指标

5.门诊人均费用合理（200元摆布）

6•住院医疗人均费用合理（5000元摆布）

医疗质量指标

7.医疗核心制度落实率100%

8.入院与出院诊断符合率N95%

9.治愈好转率N90%

10.急危重症抢救成功率N85%

11.住院患者死亡率W4.0%。

12.临床主要诊断与病理诊断符合率次0%

13.药品和医疗器械临床试验、输血、有创诊疗、手术、麻醉、

特殊检查、特殊治疗、病情等患者知情允许书执行签署率100%

24

14.医疗安全不良事件每年报告工50件

15.住院终末病历甲级率(二级质控心90%

16.住院环节病历优级率290%

17.门诊病历合格率N90%

18.门诊处方合格率N95%

19.出院病历7日归档率1(X)%

20.各种检查申请单合格率之90%

21.法定传染病报告率100%

22.三基三严考试合格率100%

23.岗位职责考核合格率100%

24.住院超3()天患者病情分析率100%

25.出院患者随访率280%

26.院内急会诊到位时间010分钟，获得会诊结果时间030分钟

27.住院手术死亡率柳.2%。

28.手术先后诊断符合率290%

29.麻醉术前、术后访视率100%

30.麻醉死亡率或.01%

31.产后出血率＜5%

32.围产儿死亡率V10%。

33.清洁手术切口甲级愈合率297%

34.CT、磁共振检查阳性率280%

35.大型X光机检查阳性率N80%

36.危(wei)险值报告率100%

24

临床路径与单病种管理

37.符合临床路径标准的患者入组率250%38,入组后

完成率N70%39.临床路径管理病种平均住

院日较实施病种管理前缩短或者合

理

40.临床路径管理病种单病种总费用增幅同比持平或者合

理41.临床路径管理病种治愈及好转率同比上升或者合理

42.30天内非计划再次住院比例下降或者合理43.并

发症比例下降或者合理44.非计划再次手

术比例下降或者合理45.住院单病种管理各项

指标达卫生部基本要求

药品使用指标

46.医院抗菌药物品种S35个47,药品收入占

业务总收入030%48.住院患者抗菌药物使用

率不超过60%49.门诊患者抗菌药物使用率不超

过20%50.抗菌药物使用强度力争控制在每百人

天40DDDS以下

5LI类手术切口患者预防抗菌药物使用率不超过30%（使用

<24小时）

52.手术前预防用药时间正确率100%（术前30分钟至2小时）

临床用血管理

53.开展成份输血比例N90%

54.输血申请单审核率100%

医院感染管理

55.无菌切口感染率31.5%

24

56.一人一针一管一用一灭菌执行率100%

57.医院感染现患率S10%

58.医院感染暴发事件例数。

59.医院感染现患调查核查率296%60.全员手

卫生依从性N80%、洗手方法正确率N95%61.重点部

门洗手方法正确率100%62.医疗器械消毒灭

菌合格率100%

护理服务指标

63.基础护理合格率（合格分212分）100%64.特、

一级护理合格率N90%65.危重患者护理

合格率（合格分290分）N85%66.年压疮（可避免

的）发生率067•年护理事故发生次数0

68.优质护理服务病房覆盖率次0%69.核心

护理制度落实率100%70.患者身份识别

正确率100%

服务指标

71.门诊缴费、取药等候时间W10分钟72.急诊留

观时间S72小时73.职工对医院管理组织机

构和领导工作满意度N90%74.职工对医院行风总体评价

满意度290%75.职工对院务公开满意度290%

76.职工对医院职能科室满意度290%77.患者、

医师与护理人员对医技科室服务满意度290%78.患者、

医师与护理人员对药剂科服务满意度N90%

24

79.患者、职工对医院后勤保障部门服务满意度二90%80.

患者、职工对医院环境、卫生、秩序的满意度N90%81.

已出院患者对医疗服务满意度290%82.门诊患者

满意度N90%83.住院患者治疗膳食就餐率

>60%84.职工对医院饭堂服务满意率N90%

安全生产指标

85.急救物品完好率100%86.急救类、生

命支持类医学装备完好率100%87.人员掌握灭火

器使用率100%88.大型医疗设备安检率100%

89.大型后勤设备合格率100%9().消防器材

配置合理，维修养护及时，完好率100%91.依法执

业、持证上岗率100%92.医疗垃圾、被服、

待消毒器械转运符合率100%

以下科室除以上相关质量目标外，另加：

麻醉科、手术室

1.患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论，病历记录完整性100%2.

麻醉履行患者知情告之率100%3.麻醉知情允许

书签署规范，内容完整，合格率100%4.手术《手术安全核

查制度》与手术风险评估实际执行率10()%5•麻醉师参加手术

安全核查并签字达100%。

6.全身麻醉患者口勺监护和处理记录真实、准确、完整，病历记

录完整率100%o

7.麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序，麻醉医师知晓

24

率100%

8.麻醉医师对过程意外与并发症处理规范和流程的知晓率

100%

9.手术设备、器械保养合格率100%

影像科

1.疑难病例分析与阅片覆盖科室人员280%

2.误诊率02%

3.X线报告单质量合格率95%

标准：①填写项目完整；②报告内容全面；③运用医学术语恰

当准确；④填写认真；⑤字迹清晰；⑥签字、盖章清晰无误。

4.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率二90%。

5.设备运行完好率在95%以上。

6.X线片保管达标100%

标准：①索引完整、准确；②查阅制度严格执行；③无丢失

7.X线甲片率240%,废片率03%

8.发报告及时率100%

要求：大型设备（CT、MRI）检查项目自开具检查申请单至出

具检查结果时间*小时；门诊常规影像检查项目自检查结束至出具

结果0小时；急诊检查自检查结束至出具结果W30分钟；病房平诊

平片当日报告。

9.患者、医师、护理人员对放射科服务满意度N90%

10.相关人员知晓本部门“危（wei）险值”项目及内容，能够有

效识别和确认“危（wei）险值”100%

超声室

L超声诊断与临床诊断符合率290%

24

2.超声定性、定位诊断符合率N90%

3.检查单报告合格率100%

标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清晰。

4.发报告及时率100%

要求：门诊常规超声影像常规检查项自检查结束至出具报告时

间03（）分钟；急诊检查项白检查结束至出具报告时间030分钟。

5.患者、医师、护理人员对超声室服务满意度290%

6.相关人员知晓本部门“危（wei）险值”项目及内容，能够有

效识别和确认“危（wei）险值“100%

心电图室

1.心电诊断与临床诊断符合率N90%

2.心电图图象优良率N95%

3.检查单报告合格率100%

标准：无漏项，无错误，无涂改，签名清晰。

4.发报告及时率100%

要求：门诊常规心电图常规检查项自检查结束至出具报告时间

<30分钟；急诊检查项自检查结束至出具报告时间S30分钟。

5.患者、医师、护理人员对心电图室服务满意度N90%

6.相关人员知晓本部门“危（wei）险值”项目及内容，能够有

效识别和确认“危（wei）险值”100%

检验科

1.所有开展项目均常规开展室内质控工作，参加河南省、濮阳

市临床实验中心组织的室间质评活动，成绩合格。

2.检验报告格式规范、统一，合格率之95%

24

3.检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求，时限符合率

290%(要求：生化、免疫急查项目S2个小时出报告；生化、免疫常

规项目W个工作日出报告；微生物常规项目*个工作日；血、尿、

便急查开始到出具报告时间W30分钟；特殊检查项目出具报告不超

过1周时间)。

4.报告单审核率100%

5,规范操作合格率N95%

6.项目比对N95%7.相关人员对化学危(

wei)险品制度和预案的知晓率295%8.患者、医师、护理

人员对检验科服务满意度N90%9.相关人员知晓本部门“危

(wei)险值”项目及内容，能够有效识别

和确认“危(wei)险值”100%

输血科

1.输血科人员对输血相关制度知晓率295%

2.血液的出入库记录完整率为100%

3.血液有效期内使用率为100%

4.输血不良反应评价结果的反馈率为100%

5.各种血液管理合格率100%

要求：血袋标签清晰，贮存温度达各类血液要求，无过期、变质。6.

发血及时率100%

7.血液报废率W0.3%

8.患者、医师、护理人员对输血科服务满意度290%

病理科

1.病理与临床主要诊断符合率N90%

2.常规诊断报告准确率之97%

24

3.病理诊断报告在5个工作日内发出290%4.病理

报告书内容与格式书写合格率290%5.标本交接

制度与流程相关人员知晓率N95%6.常规切片的

优良率295%7.石蜡切片诊断准确率295%

8.患者、医师、尹理人员对病理科服务满意度290%

消毒供应室

1.感染控制制度与措施的执行率100%2.清洗消毒

及灭菌符合规范与标准的要求，灭菌合格率100%3.处理后

待灭菌物品合格率＞98%4.“两下”（下收、下送）

及时率100%

5.临床、医技科室对供应室服务满意度N90%

6.必须采购的物品入库合格率100%

要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全。

门诊

1.实行医师首诊负责制率100%

2.门诊日志登记合格率之90%

3.门诊病历书写合格率290%

4.处方合格率N95%

5.申请单书写合格率290%

6.法定传染病报告率100%

7.计量器具（体温计、血压计、体重计等）检测合格率并在有

效期内KX）%

8.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。

24

急诊科

1.危重病人抢救成功率次0%

2.留观病历甲级率290%,无不及格病历

3.门诊处方合格率N95%

4.门诊病历书写格式合格率290%

5.申请单书写合格率沙0%

6.实行医师首诊负责制率100%

7.实行24小时应诊达100%

8.法定传染病报告率100%

9.急诊留观时间W72小时

10.严重外伤（颅、胸、腹腔内人出血，其它威胁生命需紧急手

术）手术在30分钟内到达手术室的比率270%

11.急诊会诊在30分钟内获得（内科、外科、骨科、妇产科、儿

科、麻醉科等科室）专科会诊患者N80%

12.急诊患者抗菌药物处方比例N40%13.“五机八

包”（五机即：监护仪、呼吸机、除颤仪、洗胃机、心电图机；

八包即：拆线缝合包、静脉切开包、导尿包、腹穿包、胸穿包、腰穿包、气管切开包、换

药包）合格率100%

14.抢救物品完好率100%

15.急诊人员设备操作与技能考核合格率及5%

16.重大疫情、大批伤员抢救上报率100%

体检门诊

1.健康体检建档率100%

2.体检报告回报合格率100%

24

收费室

1.收费等候时间310分钟

2.收费准确率100%

3.处方错漏收费、差错率32%

4.现金收据和报帐正确率100%

5.打印收费收据准确率100%

职能科室质量管理目标

职能科室共同质量管理目标：

1.完成政府指令性任务100%

2.手卫生依从性次0%

3.员工对岗位相关的常用法律法规知晓率N95%

4.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务员工知晓率次0%

5.科室员工对本科室主要目标知晓率280%6.对相关

人员“相关岗位的常用法律法规和规章制度、岗位职

责”、"医院的规划目标”、“本部门、本科室的计划任务”培训率

1()0%、考核合格率N90%

7.卫生技术人员年度继续医学教育达标率295%

8,对本部门分管工作及时进行督导、检查、总结、反馈，有改

进措施，完成率295%

9.综合满意度N90%

党建办、监察室、工会

1.对“常用法律法规和医德规范”全院员工培训率(每年22次)100%、

考核合格率N90%

2.对“医院价值取向”全院员工培训和教育率100%、考核合格率

>90%

24

4.医德医风个人档案建档率100%5.传达党支部集

体决议准确率100%,及时率100%6.首诉负责制（医疗纠

纷、患者及员工投诉）100%,投诉调查

处理及时率100%

7.医务人员医德医风及党员教育率100%

8.每季度组织召开工休座谈会执行率100%

9.掌握医院监察对象在贯彻落实国家法律、法规、政策及条规

方面的情况。

10.受理监察对象的来信来访，调查处理监察对象违反政纪和医

院规章制度行为，提出监察建议或者决定及时合理。

院办

1.医院的宗旨、愿景与目标及功能与任务全院员工知晓率2

80%（考核）。

2.传达院领导层集体决议及时率、准确率1（）0%3.紧急通

知传达、报告上送及时率100%4.各类通知、文件下

发及时率100%5.院长办公会决议督导及时率100%

6.“三重一大”（重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大

额资金使用）信息”发布及时率100%、全院员工考核合格率280%

人事科

1•按要求组织“相关管理人员接受培训”人数N80%2.

办理调资、聘任及退休手续及时率100%3.办理

各种请销假手续合格率100%4.医院人事档案

建档率100%5.人事工作投诉调查处理及

时率100%

24

6.岗前培训率100%,合格率295%

医务科（含医患处理）

1.在岗的卫技人员参加“三基”培训覆盖率N95%2.在岗的

卫技人员“三基”考核（合格分280分；心肺复苏术

合格分290分）合格率295%3.新员工岗前培训和

住院医师病历书写考核合格率N95%4,对输血不良反应评价

结果（会同输血科）的反馈率为100%5.对患者安全目标的卫技

人员培训率100%,考核合格率N90%。

6.有针对共性及各科室专业特点制定相关教育与培训的课程内

容，对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率>70%

7.对相关的“应急预案与流程”医技人员培训率100%、考核合格

率295%

8.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培

训率100%、考核合格率295%

9,对“不良事件报告制度”医技人员培训率100%、考核合格率

>95%

10.卫技人员年度继续医学教育达标率290%11.每

月医疗环节质量监管临床科室覆盖率100%12.每季

度医疗环节质量监管医技科室覆盖率100%13•新技

术准入论证、审批、监管率100%14.年度住院

病案总检查数占总住院病案数N70%15.对实施临床

路径管理的科室考核覆盖率100%16.医疗质量安全

事件报告率290%17.完成院领导和上级卫生

行政部门指令性任务100%18.院内急会诊到位时间

S10分钟，合格率270%

24

19.相关投诉调查处理及时率100%

20.医疗投诉登记率100%

21.患者及患者家属投诉处理及时率98%以上

22.医疗纠纷投诉向有关领导及上级卫生行政部门报案及时率

100%

护理部

1.在岗的护理人员参加“三基”培训覆盖率N95%

2.在岗的护理人员“三基”考核(合格分次0分；心肺复苏术合

格分290分)合格率295%

3.护理人员年度继续医学教育达标率N90%

4•对护理人员相关的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格

$>95%

5.对护理人员“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”培

训率100%、考核合格率295%

6.对护理人员“高危患者入院时跌倒、坠床、压疮、管道滑脱

等风险评估”培训率10。％、考核合格率N95%

7.对护理人员“不良事件报告制度”培训率10()%、考核合格率

>95%

8.紧急情况下人力资源调配机动护士占护士总数216.6%

9.对相关管理人员、护士“优质护理服务的目标和内涵”培训率

100%、考核合格率380%

10.开展优质护理病房数260%

11.相关投诉调查处理及时率100%

院感办

1.重大医院感染责任事件为0

24

2.院内感染发病率410%

3.院内感染漏报率30%

4.医院感染现患率调查实查率N96%

5•控制院内感染各项指标达到卫生学标准

6.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

7.对相关人员“职业防护和职业暴露处置”培训率100%、考核合

格率N95%

8.对相关人员“医院感染暴发报告流程和处置预案”培训率、考

核合格率100%

9.对相关人员“手卫生知识与技能”的培训率、考核合格率100%

10.医务人员手卫生依从性260%,洗手方法正确率280%（手术

室等重点部门外科洗手操作正确率100%）

质控科

1.质量管理考核汇总及时率100%2•质量管

理简报出版及时率100%3.各科上报不良事

件的调查分析处理及时率100%4.各种质量与安全

管理方案、计划出台及时率100%5.督导检查完成率

100%

药剂科

1.处方正确执行核对程序N95%

2.特殊药品（麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及药品类

易制毒化学品等）的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率

>95%

24

3.高危药品(高浓度电解质、易混淆(听似、看似)、一品多规

或者多剂型药品)，储存必须做到专柜加锁，有标识，做到全院统

一“警示标识”，符合率295%。

4.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率N99.8%

5.药品库房帐、卡、物符合率100%

6.药品入库验收率100%7.库

房发出药品质量合格率100%

8.调剂室年差错率柳.01%

9.每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评

10.有特定药物或者特定疾病的药物使用情况专项点评，每一个

月组织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进

行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。

11.采购抗菌药物品种S35种

12.抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理(4项达标3

项)：

(1)住院患者抗菌药物使用率＜60%

(2)门诊患者抗菌药物处方比例＜20%

(3)急诊患者抗菌药物处方比例〈40%

(4)抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDS以下

13.临床药师按有关规定参预临床药物治疗相关工作的时间之

85%

14.药品品种自行招标米购率々80%

15.药品采购入库合格率100%

要求：按相关采购制度做好验收，各项记录齐全

16.医药价格档案资料完整率100%

24

17.药品报废率W0.2%

18.病人取药等候时间二10分钟

19.患者、医师、护理人员对药剂科服务满意度N90%

医保办

1.控制次均费用5000元摆布

2.平均住院日三8.5天

3.医保政策传达100%

4.医保项目检查完成率100%

5.医保投诉处理及时率100%6.住院

患者身份符合率100%7.住院

患者诊疗三合理一规范符合率>90%

新媒体客服部

1.按规定时间出公众号或者板报，完成率100%

2.医院工作信息公报及时率295%

3,取证（拍照/录相等）工作任务完成率100%

4,对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

5.职工、病人满意度问卷及汇报及时率100%

信息科

1.计算机故障处理及时率100%（特殊除外）

2.全院计算机建档率100%

3.系统数据备份及时率100%

4.监控设备设施完好率100%（监控安全有效）

5.对相关的“应急预案与流程”培训率1（）（）%、考核合格率295%6.

对医院运行各种数据统计及时、完整率100%

24

7.向上级主管部门及院内各种报表及时率100%

病案室

1.患者出院后，住院病历在7个工作日内归档率100%2.督

导“住院病历首页”各项信息的正确率N95%3.对相关人员

的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

4.收取病历及时率100%

5.检查和指导相关人员规范录入住院病案首页信息，主要诊断

正确率100%

健康管理办

1.法定传染病报告率100%

2.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

门诊部

1.门诊处方合格率N95%

2.门诊病历书写格式合格率290%

3.医师首诊负责率100%

4.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

5.对“患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程”医技人员培

训率100%、考核合格率295%、知晓率290%

6.采血、收费、发药窗口等候时间010分钟

7,护理工作满意度之95%

24

总务科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

2.特种设备按期年检，完好率100%

3.后勤“三下”“三通”工作及时率100%

4.医院建造的新建改建论证率100%

5.水、E包、气工定期下科室巡视，坚持率100%

6.医疗废物处置和污水处理符合规定，环境保洁无害化符合率

100%(无环保安全事故)

7.物品采购入库合格率1()()%

要求：按相关采购制度做好申购、采购、验收、入库、出库、

供应、使用等，各项记录齐全。

财务科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

2.各种统计报表上报及时准确率100%

3.严格按价格办规定的收费，结帐准确无误率100%,物价执行

情况检查完成率100%

4.会计凭证、凭据完好率100%

5.固定资产建档率100%

6.账、表、证符合率100%

7.绩效工资核算准确率N95%

8.重大经济项目立项审核及时率100%

24

设备科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

2.医疗设备完好率次0%,特种设备按期年检完好率100%

3.医疗设备维修及时率100%

要求：X光机、心电图机等须一周内修好，血压计当天修好，紧

急抢修随叫随到，特殊除外。

4.单价在5万元及以上的医学设备建档率100%

要求：装备按照集中统一管理的原则，作到档案齐全、账目明

晰、帐物相符、完整准确。

5.单价在50万元以上医学设备论证率100%

6.仪器、设备采购入库合格率100%

要求：按相关制度做好验收、入库，各项记录齐全。

7.医院使用的计量器具合格率并在有效期内100%

要求：有计量检测合格标志，在有效期内

8.急救类、生命支持类医学装备完好率100%

安保科

1.对相关人员的“应急预案与流程”培训率100%、考核合格率

>95%

2.全院职工消防安全培训率100%（至少每年一次），职工对消

防器材使用操