2025年慢性病综合防控示范区建设标准与考核评估指南

2025年慢性病综合防控示范区建设标准与考核评估指南慢性病综合防控示范区建设以“预防为主、防治结合、全民参与”为原则，围绕降低慢性病发病率、致残率和死亡率目标，通过完善政策体系、强化体系建设、深化综合干预、提升监测能力，推动形成政府主导、部门协同、全社会参与的慢性病防控格局。具体建设标准与考核评估要求如下：一、政策保障与机制建设1.政府主导责任落实。地方人民政府需将慢性病综合防控工作纳入国民经济和社会发展规划、政府年度重点工作，制定《慢性病综合防控示范区建设实施方案》，明确部门职责分工与年度目标任务。建立由政府分管领导牵头，卫生健康、财政、教育、市场监管、体育、民政等多部门参与的联席会议制度，每季度至少召开1次专题会议，研究解决防控工作中的重大问题。将慢性病防控成效纳入政府绩效考核体系，考核结果与部门评优、资金分配挂钩。2.经费保障机制。县级以上财政需设立慢性病防控专项经费，经费投入占年度卫生健康预算比例不低于8%，且逐年递增。经费使用覆盖健康促进、筛查干预、监测评估、能力建设等全流程，其中基层医疗机构慢性病管理补助不低于专项经费的30%。严格经费监管，确保专款专用，每年由审计部门对经费使用情况进行专项审计并公开结果。3.政策支持体系。制定并落实与慢性病防控相关的配套政策，包括：公共场所禁烟实施细则（室内公共场所吸烟率控制在0.5%以下）、健康食品推广政策（学校、机关食堂及大型餐饮单位健康餐品占比不低于40%）、全民健身设施建设规划（社区15分钟健身圈覆盖率100%）、学生体质健康干预措施（中小学生肥胖率年均下降1个百分点）等。鼓励将慢性病早筛项目纳入基本公共卫生服务，高血压、糖尿病患者健康管理项目覆盖所有常住人口。二、防控体系与能力建设1.防治网络完善。构建“县级医院-基层医疗机构-社区（村）”三级防控网络。县级疾控中心设立慢性病防控科，配备至少5名专职人员（其中公共卫生医师占比≥60%）；二级及以上医院设置慢性病管理科，负责病例报告、随访指导和双向转诊；基层医疗机构（社区卫生服务中心、乡镇卫生院）设立慢性病综合管理门诊，配备全科医生、护士、公卫医师组成的专职团队（每万人口至少配备1名专职慢性病管理医师）；社区（村）明确1名工作人员负责慢性病患者信息收集与健康宣教。2.信息化平台建设。依托区域卫生健康信息平台，整合电子健康档案、电子病历、公共卫生服务等系统，建立覆盖全人群、全生命周期的慢性病综合管理数据库。实现高血压、糖尿病患者诊疗信息与健康档案实时同步，心脑血管事件、癌症发病死亡等信息自动抓取与动态更新。平台需具备风险评估、预警提醒、效果评价等功能，基层医疗机构数据上传及时率≥95%，数据准确率≥98%。3.医防融合机制。推动二级及以上医院与基层医疗机构建立慢性病医防融合联合体，通过专家坐诊、远程会诊、培训带教等方式，提升基层诊疗能力。落实家庭医生签约服务，高血压、糖尿病患者签约率≥85%，签约服务包中包含个性化健康管理方案（至少包括饮食指导、运动计划、用药提醒）。建立双向转诊绿色通道，急危重症患者向上转诊时间≤30分钟，稳定期患者向下转诊率≥60%。三、健康促进与行为干预1.健康支持性环境建设。健康社区、健康单位、健康学校、健康食堂、健康步道等健康支持性场所覆盖率分别达到60%、50%、100%、40%、80%。健康社区需配备健身器材（每千人口≥15件）、健康宣传栏（每百户≥1个）、膳食指导工具（如限盐勺、控油壶覆盖率100%）；健康学校需开设健康教育课程（每周≥1课时），落实“每天1小时”校园体育活动；健康食堂需公示食品营养成分，提供低盐、低脂、低糖餐品选项（占比≥30%）。2.健康科普精准化。建立“专业机构-媒体-社区”三级科普网络，县级疾控中心每年发布权威健康科普材料≥12种（涵盖饮食、运动、控烟、心理健康等主题），主流媒体（电视台、广播、报纸）每周至少播放1次慢性病防控公益广告。针对重点人群（老年人、儿童、职业人群）开展个性化宣教，如为老年人提供“一对一”用药指导，为儿童家长开展肥胖防控讲座，为职业人群开设颈椎、腰椎保健课程。居民健康素养水平≥35%（较基线提升5个百分点），吸烟率≤20%（15岁以上人群），经常参加体育锻炼人口比例≥40%。3.重点人群干预。0-6岁儿童开展肥胖筛查（每年1次），筛查结果纳入电子健康档案，对超重/肥胖儿童进行饮食运动干预（干预率≥90%）；18岁以上人群在基层医疗机构就诊时免费测量血压、血糖（检测率≥90%），发现异常者及时纳入健康管理；40岁以上人群每年提供1次癌症风险评估（评估率≥60%），高风险人群推荐参加早诊早治项目（参与率≥50%）；65岁以上老年人每年进行1次健康体检（体检率≥85%），并提供中医体质辨识和干预建议。四、综合干预与疾病管理1.心脑血管疾病防控。落实35岁以上首诊患者测血压制度（执行率100%），高血压患者规范管理率≥70%（血压控制率≥60%）。建立急性心脑血管事件信息报告系统（报告及时率≥95%），县级医院设立卒中中心、胸痛中心（达标率100%），急性心梗、脑梗患者从就诊到溶栓/取栓时间≤60分钟。开展阿司匹林等心脑血管疾病一级预防药物规范使用培训（基层医生培训覆盖率100%），高危人群干预率≥40%。2.癌症防控。推进“三早”（早发现、早诊断、早治疗）策略，落实城市癌症早诊早治、农村妇女“两癌”筛查等国家项目，目标人群筛查覆盖率≥50%。二级及以上医院、肿瘤专科医院实现癌症病例100%网络直报，病理诊断率≥70%（新发癌症病例）。建立癌症患者随访管理系统，术后患者1年、3年、5年随访率分别≥90%、85%、80%，提供康复指导、心理支持等全程管理服务。3.糖尿病防控。糖尿病患者规范管理率≥65%（血糖控制率≥55%），基层医疗机构每季度对患者进行1次随访（面对面随访率≥40%），每年进行1次并发症筛查（包括眼底、足背动脉、肾功能等，筛查率≥80%）。推广“糖尿病自我管理小组”模式，每个社区至少建立1个小组（每组覆盖患者≥20人），每季度开展1次活动（包括知识讲座、经验分享、血糖监测实操）。4.慢性呼吸系统疾病防控。40岁以上人群肺功能检测覆盖率≥15%，慢阻肺患者规范管理率≥60%（肺功能控制率≥50%）。基层医疗机构配备肺功能仪（配备率100%），开展戒烟干预（门诊患者吸烟史询问率100%，吸烟者提供戒烟建议率≥90%）。建立慢阻肺急性加重预警机制，通过症状监测、肺功能指标变化等提前干预（预警准确率≥80%）。五、监测评估与持续改进1.监测体系建设。建立覆盖全人群的慢性病及其危险因素监测网络，包括：居民健康档案动态监测（更新率≥90%）、慢性病发病死亡登记（漏报率≤2%）、危险因素调查（每3年开展1次全人群调查，样本量≥总人口的0.1%）、重点疾病专病监测（如高血压、糖尿病患者并发症监测）。县级疾控中心负责数据收集、审核与分析，每月向卫生健康行政部门报送监测简报。2.效果评估机制。每年开展示范区建设效果综合评估，评估指标包括：主要慢性病过早死亡率（≤10%）、高血压/糖尿病患者规范管理率（分别≥70%、65%）、居民健康素养水平（≥35%）、健康支持性环境覆盖率（社区≥60%）等核心指标，以及创新指标（如社会力量参与度、适宜技术推广率）。评估结果通过政府网站向社会公开，接受公众监督。3.问题改进机制。针对评估中发现的薄弱环节，制定整改方案（明确责任部门、整改措施、完成时限），整改情况纳入下一年度考核。建立专家指导团队（由流行病学、临床医学、公共卫生等领域专家组成），每半年对基层防控工作进行现场督导（覆盖80%以上的乡镇/街道），提出针对性改进建议。六、考核评估实施要求1.评估主体与周期。由省级卫生健康行政部门牵头，联合财政、体育等部门组成评估组，采取“县级自评、市级初审、省级终审”的三级评估模式。示范区建设周期为3年，期满后进行全面评估；评估合格后，每2年进行1次复核。2.评估方式与内容。评估采用资料审查（查阅政策文件、经费台账、监测数据等）、现场核查（抽查20%的乡镇/街道、50%的基层医疗机构）、居民访谈（随机抽取200户家庭，了解防控措施知晓率、满意度）、大数据分析（通过信息平台核验关键指标真实性）等方式。评估内容涵盖政策保障（20%）、体系建设（20%）、健康促进（20%）、综合干预（