2025年哮喘急性发作处理指南

2025年哮喘急性发作处理指南哮喘急性发作的处理需遵循快速评估、分级干预、动态监测的原则，核心目标是迅速缓解气流受限、纠正低氧血症、预防病情恶化及并发症。以下为2025年更新的急性发作处理核心流程与具体措施。一、快速评估与严重程度分级（一）临床评估要点1.症状与体征：重点观察呼吸困难程度（能否平卧、连续说话能力）、喘息频率（是否安静时可闻及）、咳嗽强度（是否影响睡眠或活动）、胸闷持续时间（是否休息时仍存在）。成人注意呼吸频率（>25次/分提示中重度）、心率（>110次/分或儿童>120次/分提示重度）、辅助呼吸肌使用（如三凹征、锁骨上窝凹陷）；儿童需关注喂养困难、烦躁或嗜睡（婴幼儿）、呼吸音减弱（提示严重气道阻塞）。2.氧合状态：立即监测经皮血氧饱和度（SpO2），成人目标维持≥93%（无COPD者）或≥90%（合并COPD者），儿童（<12岁）需≥95%；若SpO2<90%（成人）或<92%（儿童），提示危重度风险。3.肺功能指标：优先测定呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容积（FEV1），成人PEF占预计值%或个人最佳值%可直接反映气流受限程度（儿童因配合度差，可结合临床判断）。（二）严重程度分级标准轻度：PEF≥80%预计值/个人最佳值，能平卧，说话成句，无辅助呼吸肌使用，SpO2≥95%（成人）或≥96%（儿童）。中度：PEF60%-80%预计值/个人最佳值，稍事活动即气促，说话短语，可见三凹征，SpO292%-95%（成人）或94%-96%（儿童）。重度：PEF<60%预计值/个人最佳值（或<100L/min成人），休息时气促，说话单字，明显辅助呼吸肌使用，心率>110次/分（成人）或>120次/分（儿童），SpO290%-92%（成人）或92%-94%（儿童）。危重度：PEF无法测定或<30%预计值，意识改变（嗜睡、烦躁），呼吸音减弱或消失（“沉默肺”），发绀，SpO2<90%（成人）或<92%（儿童），PaCO2≥45mmHg（成人）或进行性升高（儿童）。二、初始紧急干预措施（一）氧疗所有急性发作患者均需立即评估氧合，目标维持SpO2在安全范围（成人≥93%，儿童≥95%）。首选鼻导管或面罩吸氧，初始流量成人2-4L/min，儿童1-2L/min，根据SpO2调整；避免高浓度氧（>50%）导致CO2潴留（尤其合并COPD者）。若经鼻导管氧疗SpO2仍不达标，可换用储氧面罩（流量6-10L/min），必要时衔接无创通气（NIV）。（二）支气管扩张剂1.短效β2受体激动剂（SABA）：为一线用药，首选沙丁胺醇（雾化或定量气雾剂MDI+储雾罐）。成人雾化剂量5mg/次（用0.9%氯化钠稀释至4ml），儿童0.15mg/kg/次（最小2.5mg），每20分钟重复，共3次（初始1小时内）；MDI+储雾罐成人2-4喷/次（每喷100μg），儿童2喷/次，每20分钟重复，共3次。若1小时后症状改善（PEF≥60%），改为每4-6小时1次；无改善则升级为持续雾化（沙丁胺醇10-15mg/h）。2.抗胆碱能药物（SAMA）：联合SABA可增强疗效，推荐异丙托溴铵（成人0.5mg/次，儿童250μg/次），与沙丁胺醇混合雾化，每20分钟1次，共3次（初始1小时），后续可每4-6小时1次。（三）全身糖皮质激素所有中重度发作（PEF<80%）或轻度发作但对SABA反应不佳者，需尽早使用全身激素以抑制气道炎症、预防病情恶化。口服优先（生物利用度与静脉相当），成人泼尼松龙40-50mg/d（或甲泼尼龙32-40mg/d），儿童2mg/kg/d（最大60mg/d），疗程5-7天（无需逐步减量）。无法口服者（如呕吐、意识障碍）予静脉甲泼尼龙（成人40-80mg/d，儿童1-2mg/kg/d）。三、后续评估与治疗调整（一）初始治疗后30-60分钟再评估重点观察：①症状是否缓解（气促、喘息减轻，能连续说话）；②体征改善（呼吸频率下降，辅助呼吸肌使用减少）；③PEF/FEV1是否≥60%预计值；④SpO2是否稳定达标。（二）分级调整策略轻度改善（PEF60%-80%）：继续SABA每4-6小时，联合口服激素，加用吸入型糖皮质激素（ICS）（如布地奈德320-800μg/次，每日2次），观察4-6小时后可考虑出院，带药包括SABA（按需）、口服激素（剩余疗程）、ICS（升级剂量）。中度改善（PEF40%-60%）：延长SABA雾化至每1-2小时1次，加用静脉激素（如甲泼尼龙40mg静推），评估是否存在诱因（如未控制的变应性鼻炎、胃食管反流），必要时检测血EOS（嗜酸性粒细胞）、IgE指导后续生物靶向治疗。无改善或恶化（PEF<40%或SpO2持续<90%）：立即收入ICU，启动以下措施：1.强化支气管扩张治疗：沙丁胺醇持续雾化（10-15mg/h）联合异丙托溴铵0.5mg每2小时1次；2.镁剂治疗：25%硫酸镁2g（成人）或25-50mg/kg（儿童，最大2g）稀释后静脉滴注（15-30分钟），可降低气道高反应性（证据等级B）；3.机械通气：指征包括意识障碍、呼吸肌疲劳（矛盾呼吸）、PaCO2≥45mmHg（成人）或进行性升高（儿童）、严重低氧血症（PaO2<60mmHg）。首选无创正压通气（NIV），参数设置：吸气压力（IPAP）10-20cmH2O，呼气压力（EPAP）4-8cmH2O，目标潮气量6-8ml/kg，维持SpO2≥90%；若NIV30分钟无改善（呼吸频率无下降、SpO2持续<90%、PaCO2升高），则转为有创机械通气，采用小潮气量（6ml/kg）、低平台压（<30cmH2O）、允许性高碳酸血症策略，避免气压伤。四、特殊人群处理要点（一）儿童患者1.婴幼儿（<5岁）因配合度差，优先选择雾化吸入（面罩），避免MDI+储雾罐（需主动吸气）；2.激素剂量按体重计算（2mg/kg/d，最大60mg），避免长期使用导致生长抑制；3.注意与病毒性细支气管炎鉴别（如RSV感染），避免过度使用激素（仅在明确哮喘诊断时使用）。（二）妊娠期患者1.优先选择SABA（沙丁胺醇）、ICS（布地奈德），避免使用全身激素（除非重度发作，权衡利弊后短期使用）；2.禁用抗胆碱能药物（异丙托溴铵）妊娠早期（可能致畸），中晚期慎用；3.监测胎儿状态（胎心监护），避免母体低氧导致胎儿窘迫。（三）老年患者1.合并COPD时，注意区分哮喘-COPD重叠综合征（ACOS），PEF变异率>12%提示哮喘主导，优先SABA+ICS；2.慎用β受体阻滞剂（可能诱发支气管痉挛），合并高血压者选择钙通道阻滞剂；3.激素使用需监测血糖（易诱发糖尿病）、骨密度（补充维生素D+钙剂）。五、预防复发与随访管理1.出院后24-48小时随访：评估症状控制（是否仍有夜间憋醒、活动受限）、吸入技术（纠正MDI/雾化器使用错误）、用药依从性（如漏服激素）；2.长期治疗调整：根据发作严重程度升级方案：①轻度发作：原ICS剂量加倍（如布地奈德从200μgbid增至400μgbid）；②中重度发作：加用长效β2受体激动剂（LABA）组成ICS-LABA（如布地奈德福莫特罗160/4.5μgbid），或联合长效抗胆碱能药物（LAMA，如噻托溴铵18μgqd）；③频繁重度发作（≥2次/年）：检测血IgE、EOS，考虑生物制剂（奥马珠单抗抗IgE、度普利尤单抗抗IL-4/IL-13、美泊利单抗抗IL-5）；3.患者教育：强化自我管理技能，包括：①峰流速监测（每日2次