鼻咽病变的影像诊断思路

要

鼻咽解剖位置深在，病变种类繁多，CT及MRI是鼻咽病变治疗前主要

评估手段。不同鼻咽病变影像表现不同，但也存在较多重叠，临床工作中

需从病变位置、形态、边界、信号及密度特征、强化方式、与邻近组织结

构关系、有无骨质破坏或淋巴结转移等方面进行综合分析,并结合临床鼻

咽镜及实验室检查进一步明确诊断，从而提升诊断准确性。笔者系统总结

鼻咽病变影像诊断思路，并归纳分析鼻咽病变的影像诊断要点，在治疗前

明确诊断及病变范围，从而为临床治疗决策提供重要支持证据。

鼻咽解剖位置深在，啕床主要依赖鼻咽镜及影像学检查。鼻咽镜可观察到

病变形态、范围及鼻咽黏膜表面，如鼻咽癌常有黏膜溃疡，淋巴瘤和其他

恶性肿瘤位于黏膜下。鼻咽病变最常用的影像学检查方法是CT及MRI,CT

可观察鼻咽邻近颅内、颅外及卢页底骨质改变，尤其是对颅底孔道、裂隙等

结构的观察。MRI可多参数、多平面成像，且软组织分辨率高，能清楚区分

肌肉、黏膜、脂肪组织，能明确分辨肿瘤侵犯范围，且能较早期显示黏膜

下病变，因此MRI是鼻咽病变定位、定性及分期诊断的最住检查方法。临

床工作中，CT及MRI必须要结合临床视诊及实验室检查。鼻咽病变最终确

诊靠活检及病理学检杳。

鼻咽病变种类繁多，非肿瘤性病变有腺样体肥大、鼻咽慢性炎症、炎性肉

芽肿、结核、Tornwaldt囊肿等。根据2017年WHO头颈部肿瘤分类,鼻咽

良性肿瘤最常见的是鼻咽纤维血管瘤；恶性胛瘤包括鼻咽癌、淋巴瘤、鼻

咽横纹肌肉瘤：其他少见肿瘤包括小涎腺来源良性肿瘤如混合瘤、恶性肿

瘤如腺样囊性癌，还可见骨外型脊索瘤、神经鞘瘤等。

一、鼻咽病变的影像诊断思路

1.定位：明确病灶起源于鼻咽黏膜或黏膜下，如病灶起源于黏膜，黏膜线

不完整；而黏膜下病变可见连续完整的黏膜线。

2.定性：明确良、恶性，从病灶形态、边界、累及范围及强化方式分析病

灶良、恶性，良性病变多边界清晰，范围局限；恶性病变边界不清，累及

范围较广泛。

3.与周围组织结构关系：是否累及咽旁间隙、神经孔道、颅底骨质及颅内

结构，良性病变与周围结构分界清楚，较少侵犯周围组织结构；恶性病变

常侵犯周围组织结构，如颅底孔道及周围骨质。

4.淋巴结：明确有无淋巴结肿大，良性病变多无肿大淋巴结，恶性病变常

有肿大淋巴结。

二、鼻咽病变临床、影像学特点

（一）鼻咽非肿瘤性病变

1.慢性炎症：是鼻咽部黏膜、黏膜下淋巴组织的非特异性炎症，多是由于

慢性感染、过敏、空气污染及吸烟等引起，病理表现为黏膜充血肥刀，黏

膜卜.结缔组织及淋巴组织增生、炎性细胞浸润。鼻咽镜下黏膜光滑可伴有

充血，无溃疡坏死。临床常表现为鼻塞、听力下降、咽部异物感等症状。

影像诊断要点：鼻咽顶后壁弥漫性、对称性增厚，表面光滑或凹凸不平；

咽隐窝可受挤压狭窄，但轮廓显示清晰，咽鼓管咽口、咽旁间隙及咽后间

隙消晰，与邻近头长肌分界清楚，鼻咽黏膜线完整，常伴鼻卖炎、鼻甲肥

大等。CT上病灶密度均匀，MRI上TjWI为等信号，TzWI为高信号，增强扫

描见条索状强化，其中低信号可能为淋巴组织增生，高信号为黏膜及黏膜

下层内的其他成分，如纤维、血管等（图1~3）。

2.腺样体增生：腺样体是位于鼻咽顶部的淋巴组织，在儿童期可以呈生理

性肥大，5岁左右最厚，厚度达鼻咽腔宽度的1/2,以后逐渐缩小，15岁左

右达成人大小，40岁时完全退化。腺样体肥大可因反复上呼吸道感染、营

养不良及遗传因素所致，导致鼻咽腔狭窄及气道阻塞。常见临床症状有鼻

塞、张口呼吸、睡眠时打鼾等。

影像诊断要点:X线鼻咽侧位片测量腺样体厚度与鼻咽腔宽度的比值（A/N）

是临床上最常用的评价腺样体增生的指标。A为腺样体厚度，指腺样体最厚

处至枕骨斜坡颅骨外侧面的垂直距离，N为腺样体最凸部鼻咽腔的宽度，即

垂线的反向延长线与硬腭后端或软腭前中部上缘的交点到枕骨斜坡颅外面

切线的垂直距离。A/NW0.6为正常，＞0.6~0.7为中度肥大，＞0.7为病理性肥

大，其中＞0.8为显著肥大。

CT表现为鼻咽顶壁、后壁对称性增厚，表面可不光整，MRI表现为TiWI

等信号，TzWI高信号，增强后均匀强化，病变深而有完整且连续的线样强

化影，为黏膜内静脉和颅底筋膜强化所致。

3.Tornwaldt囊肿：是鼻咽部最常见的囊肿，又称为咽囊囊肿或鼻咽缝囊肿。

咽囊为鼻咽后壁残余脊索和咽外胚层之间的上皮囊。咽囊囊肿是由于炎症、

手术或外伤等原因导致咽囊开口阻塞所致，病灶发生于鼻咽后壁正中部位，

多单发。鼻咽镜检查呈灰白色。多数无临床症状，当病变合并感染时可伴

有头痛、流脓涕等。

影像诊断要点：病灶位于鼻咽后壁正中，单发，圆形或椭圆形；边界清楚，

边缘光滑，直径多为l~2cm°CT表现为鼻咽后壁正中部位的低密度囊性病

变，密度较均匀，与邻近肌肉密度相似。MRI因囊肿内成分不同而表现不同，

囊内容物多呈T】WI低信号，T2WI高信号，但可因含蛋白呈T】WI高信号；

增强扫描囊内容物无强化，囊壁轻度强化。

4.腺样体潴留囊肿：囊内含有假复层纤毛上皮/鳞状上皮构成的分泌黏液的

腺体，可位于中线或偏一侧，发病年龄较小，病变常多发，直径多小于5mm。

多数无明显临床症状。

影像诊断要点：囊肿在CT上为低密度，MRI上TiWI呈低信号，T2WI呈高

信号，若囊肿内蛋白含量高，可表现为TiWI、TzWI均为高信号。

5.真菌性肉芽肿：由真菌感染引起的炎性肉芽肿，是一种快速进展性侵袭

性病变，病变可通过鼻咽向周围蔓延，侵及邻近组织结构。可有头痛、鼻

塞等症状，侵及周围组织结构可有对应临床表现。

影像诊断要点：病变CT上多呈混杂密度，肉芽肿壁厚、欠规整。MRI信号

多种多样，由于真菌菌纪含有镜等顺磁性物质，T】WI上多为片状高信号，

T2WI可见片状低信号，其他区域由于分泌物蛋白含量不同而表现各异，增

强扫描肉芽肿明显强化，邻近结构的软组织也明显强化（图4~6）。

（二）鼻咽良性肿瘤

鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤，又称为青春期纤维血管瘤。

病理上胛瘤通常由错综复朵的血管网和纤维基质以不同比例构成，根据血

管成分和纤维成分在肿瘤组织中所占比例，可分别称其为血管纤维瘤或纤

维血管瘤。纤维血管瘤起源于蝶、枕骨间纤维软骨膜或骨膜，多发生丁,15~25

岁青年男性，临床常表现为鼻腔和口腔反复出血，出血量多，并伴有渐进

性鼻塞。肿瘤具有侵袭性生长、骨质破坏和通过自然孔道穿行的恶性肿瘤

生物学特点，可侵及鼻腔、鼻窦、颍下窝及颅内，并引起邻近组织或器官

的受压症状。鼻咽镜下胆块呈圆形，淡红色，表面光滑，血管清晰可见。

鼻咽纤维血管瘤血供极其丰富，术前盲目穿刺活检等操作会引起大出血，

因此术前明确诊断至关重要。

影像诊断要点：鼻咽腔肿块，病变中心多位于后鼻孔区，病变形态呈圆形、

类圆形或哑铃状，CT平扫密度均匀，囊变坏死少见，一般无静脉石及钙化，

增强后肿块明显强化。MRI上TiWI呈等或低信号，TzWI呈不均匀高信号，

血管丰富，增强呈明显强化，瘤内可见条状或点状流空低信号影，呈“椒盐

征”表现。肿块较大时，邻近骨质受压、变形，可见压迫性骨质吸收，最常

受累骨质为翼突基底部、翼管前部、蝶窦骨壁。

（三）鼻咽恶性肿瘤

1.鼻咽癌：鼻咽部最常见恶性肿瘤，起源于鼻咽黏膜上皮，与EB病毒感染

密切相关，以未分化癌及鳞癌居多，腺癌少见，中年男性多见，好发于我

国南方，尤其是广东地区。鼻咽癌好发于鼻咽顶后壁和咽隐窝，可多方向

浸润，侵犯周围组织结构并可破坏颅底骨质。临床表现常有鼻出血、鼻塞、

耳鸣、头痛、颈部肿块等。

影像诊断要点：CT上鼻咽肿块多呈等密度，与周围肌肉密度相仿，较少有

囊变、钙化；肿块与周围组织分界不消，增强扫描呈中度强化。早期鼻咽

黏膜增厚，中晚期可形成软组织肿块，TiWI呈等或低信号，TzWI呈高信号

但低于黏膜信号，DWI有明显扩散受限，增强扫描呈中度强化。鼻咽形态

不对称，表面粗糙不平，咽隐窝变浅、消失；咽旁间隙受累表现为周围脂

肪界面消失、肌肉受侵；向上破坏颅底骨质并侵入颅内，颅底骨质破坏表

现为高信号黄骨髓被低信号肿瘤组织取代，颅内侵犯常累及海绵窦、颗叶

及桥小脑角区。颈部淋巴结转移多表现为由上而下循序性，咽后淋巴结为

首站转移淋巴结，远处转移可转移至骨、肺、肝等（图7~9）。

鼻咽癌的TNM分期主要依赖影像学检查对周围组织结构侵犯的显示，如

神经孔道及颅骨骨质侵犯等。对于鼻咽癌分期，MRI较CT更为准确，是指

导临床准确分期、疗效评估、预后预测最好的影像检查方法。

2.鼻咽淋巴瘤：是鼻咽黏膜下最常见病变，多见于淋巴环，咽部淋巴组织

丰富，包括鼻咽、软腭、扁桃体、口咽及舌部等组成的环状淋巴组织，淋

巴瘤在鼻咽部恶性肿瘤中占第2位，其中以非霍奇金淋巴瘤最常见。发病

年龄以40~65岁多见，临床主要表现为咽部不适，吞咽有梗阻感，体检发

现咽部肿块或无意中发现颈部淋巴结肿大。鼻咽镜下鼻咽肿块多为黏膜下

球形隆起，表面光滑，少有溃疡坏死。

影像诊断要点：鼻咽双侧性受累，受累广泛但较为表浅，可表现为咽淋巴

环广泛增厚，鼻咽腔狭窄。CT呈均匀等密度，无钙化、囊变、坏死。MRITiWI

呈等低信号，TzWI呈等高信号，DWI有明显扩散受限，信号均匀，增强呈

轻-中度强化。肿块与周围组织结构分界清楚，咽旁间隙清晰，多无颅底骨

质破坏。淋巴结多广泛胪大，淋巴结密度、信号与肿块一致，且较少发生

坏死（图10~12）o

图1~3鼻咽慢性炎症MRL鼻咽顶后壁增厚，表面光滑，T】WI呈等信号（图1）,

TzWI呈稍高信号，咽隐窝及咽旁间隙清晰（图2）,增强扫描鼻咽黏膜连续完整，鼻

咽腔内见少许分泌物（图3）图4~6鼻.咽真菌性肉芽肿MRI。鼻.咽腔左侧软组织肿

块，累及咽旁间隙肌肉及颅底骨质，TiWI呈稍高信号（图4）,TzWI呈混杂低信号（图

5）,增强扫描明显不均匀强化（图6）图7~9鼻咽癌MRI。右侧鼻咽腔软组织肿块，

LWI呈等信号（图7）,TzWI呈稍高信号，双侧咽隐窝变浅，咽鼓管咽口消失（图8）,

增强鼻咽黏膜欠连续，肿块呈中度不均匀强化（图9）图10~12T细胞淋巴瘤MRL

鼻咽顶后壁增厚，双侧口咽扁桃体受累，TiWI呈等低信号（图10）,T2WI呈等高信

号（图11）,增强肿块中度均匀强化，鼻咽黏膜完整连续（图12）

3.鼻咽横纹肌肉瘤：横纹肌肉瘤是发生于胚胎间叶组织的恶性肿瘤，最常

见发病部位是头颈部，其中以鼻腔、鼻窦、鼻咽为著。横纹肌肉瘤好发于

儿童，发病年龄呈双峰分布，2~4岁和12~16岁是两个发病高峰，其中约

60%发生在6岁以下儿童。鼻咽横纹肌肉瘤早期可无临床症状，肿块较大时

常有鼻塞、流涕、阻塞住呼吸暂停、头痛等症状，肿块生长方式具有侵袭

性，可向颅内延伸并出现远处转移及淋巴道转移。

影像诊断要点：肿瘤形态不规则，边界不清，呈侵袭性生长，肿块侵犯邻

近组织结构。CT上肿块密度与邻近肌肉密度相似，密度不均匀，肿块内可

见坏死，CT有利于观察骨质破坏范围。MRI呈TiWI低信号、TzWI高信号,

信号不均匀，DWI呈扩散受限，钙化及出血少见，增强扫描呈明显不均匀

强化。

（四）鼻咽其他病变

其他发生于鼻咽的病变包括小涎腺来源良性肿瘤如混合瘤、恶性肿瘤如腺

样囊性癌，还可见骨外型脊索瘤、神经鞘瘤等。

1.小涎腺来源良性肿瘤：混合瘤是头颈部来源于唾液腺组织最常见的良性

肿瘤，发生在鼻咽较少见。肿瘤生长缓慢，一般无自觉症状。

影像诊断要点：与发生在其他部位混合瘤影像特征•致，表现为边界消楚

的圆形或者椭圆形肿块，CT上病灶密度较均匀。MRI表现为肿瘤TiWI呈等

或低信号，T2WI呈高信号，边缘见低信号包膜，肿块较大可发生囊变坏死，

较少有钙化，增强扫描呈渐进性延迟强化。

2.小涎腺来源恶性肿瘤：鼻咽腺样囊性癌起源于黏膜间隙黏膜内残留的涎

腺组织，呈浸润性生长，具有嗜神经生长特征，发生在鼻咽多有三叉神经

的侵犯。临床症状多有频繁鼻出血、鼻塞及咽鼓管功能障碍，可有三叉神

经痛表现。

影像诊断要点：肿块呈不规则分叶状，边界不清，常沿着颅底孔道及缝隙

呈浸润性生长并沿神经侵犯、蔓延，邻近骨质破坏。CT平扫呈等或低密度，

MRI上1WI呈等、低信号，TzWI呈等、高信号，肿块密度及信号不均匀，

内见多发囊变，增强扫描病灶呈中度至明显强化。

3.脊索瘤：脊索瘤是起源于胚胎残留的脊索组织，好发于舐尾部及颅底蝶

枕部。发生于鼻咽部的脊索瘤罕见，临床主要表现为头痛、鼻塞。

影像诊