2025临床实践指南：非癌性慢性脊柱疼痛的常用介入手术解读

2025临床实践指南：非癌性慢性脊柱疼痛的常用介入手术解读1指南背景与核心更新非癌性慢性脊柱疼痛定义为持续时间超过12周的颈、胸、腰、骶段脊柱来源疼痛，是目前全球致残率最高的肌肉骨骼疾病，流行病学数据显示约70%的成年人一生中会经历至少一次对生活工作产生影响的慢性脊柱疼痛，保守治疗无效后，介入手术是核心的微创治疗选择。2025版国际疼痛研究学会（IASP）联合美国麻醉医师协会（ASA）更新发布的非癌性慢性脊柱疼痛介入治疗指南，相较于2021版指南，整合了近年12项多中心随机对照试验（RCT）、8项大样本真实世界队列研究的高级别循证医学证据，对常用介入手术的适应证、禁忌证、推荐等级做了重要调整，更加强调个体化方案选择与功能预后优先的原则，纠正了既往临床实践中部分过度应用的误区。2常用介入手术的分类解读2.1硬膜外类固醇注射（ESI）硬膜外类固醇注射是目前临床应用最广泛的脊柱疼痛介入手术，根据穿刺入路可分为经椎间孔、经椎板间、经骶管三种类型，2025指南对其推荐做了明确限制更新：适应证：仅推荐用于神经根性疼痛伴明确神经根受压影像学证据（如椎间盘突出、椎间孔狭窄）且规范保守治疗6周无效的患者，不推荐用于无神经根受累表现的单纯轴性脊柱疼痛；对于退行性椎管狭窄导致的神经性跛行，仅推荐用于短期（3个月内）疼痛缓解，不推荐长期重复注射，同一节段12个月内注射次数不超过3次，避免类固醇蓄积带来的全身与局部不良反应。推荐等级与操作要求：经椎间孔硬膜外类固醇注射治疗腰椎神经根病为A级推荐；颈段经椎间孔硬膜外类固醇注射为B级推荐，强烈推荐全程在影像引导下完成操作，降低血管误注、脊髓损伤等严重并发症风险；不推荐常规添加玻璃酸酶等佐剂，目前无足够高级别证据支持佐剂可以提升治疗效果。2.2背根神经节脉冲射频（DRG-PRF）背根神经节脉冲射频是近年发展迅速的微创神经调节技术，2025指南显著提升了该技术的临床推荐等级：适应证：推荐用于保守治疗无效的慢性神经根性疼痛，尤其适用于椎间盘术后疼痛综合征（FBSS）、带状疱疹后神经痛累及脊柱神经根、椎间孔狭窄不耐受开放手术的患者；对于诊断性神经根阻滞阳性的患者，背根神经节脉冲射频的12个月以上长期疗效优于重复硬膜外类固醇注射。推荐等级与操作要求：腰椎背根神经节脉冲射频治疗慢性神经根病为A级推荐；颈椎背根神经节脉冲射频为B级推荐；推荐标准参数设置为温度42℃、频率2Hz、治疗时间120-240秒，不推荐常规使用连续射频消融，避免永久性神经损伤风险。2.3脊椎小关节介入治疗脊椎小关节退变是约30%慢性轴性颈腰痛的明确病因，临床常用介入方案包括小关节腔内注射和内侧支射频去神经（MBRFA）两种，2025指南明确了阶梯治疗原则：术前诊断要求：推荐对于怀疑小关节来源疼痛的患者，先行诊断性内侧支阻滞，两次阻滞均获得≥50%疼痛缓解方可判定为阳性，不推荐未行诊断性阻滞直接进行射频去神经治疗。治疗推荐：内侧支射频去神经治疗小关节来源慢性腰痛为A级推荐，治疗后可获得6-12个月的疼痛缓解与功能改善，疼痛复发后可重复治疗，无明确不良反应累积；小关节腔内类固醇注射仅推荐用于短期疼痛缓解，长期疗效显著弱于射频去神经，不推荐作为长期控制疼痛的首选方案。2.4骶髂关节介入治疗骶髂关节病变是15%-30%慢性下腰痛的病因，2025指南对该类介入的应用指征做了清晰界定：适应证：推荐用于诊断性骶髂关节阻滞阳性（疼痛缓解≥70%）、规范保守治疗无效的非炎症性骶髂关节疼痛，炎症性骶髂关节疼痛优先推荐药物治疗，不推荐首选介入。推荐等级：影像引导下骶髂关节类固醇注射为B级推荐，可获得约6个月的疼痛缓解；对于注射后疼痛复发的患者，骶髂关节射频去神经为B级推荐，疗效优于重复类固醇注射。2.5椎间盘内介入治疗椎间盘源性腰痛是慢性轴性下腰痛的常见类型，临床常用介入包括椎间盘造影、椎间盘髓核消融、纤维环成形等，2025指南对这类治疗的应用限制更严格：椎间盘造影仅推荐作为术前诊断评估手段，不推荐作为治疗方案应用；对于椎间盘造影诱发痛阳性的包容性椎间盘突出，仅推荐开放手术高风险患者选择椎间盘内臭氧或射频消融，为C级推荐；不推荐椎间盘内类固醇注射作为常规治疗，无足够高级别证据支持其长期获益。3临床实践总体决策原则2025指南明确了慢性脊柱疼痛介入治疗的总体原则：第一，所有介入手术仅推荐用于规范保守治疗（包括运动疗法、口服药物治疗、物理治疗）无效的患者，不推荐将介入作为慢性脊柱疼痛的一线治疗方案；第二，所有介入操作必须在影像引导（X线透视或超声引导）下完成，以此提升穿刺准确性，降低严重并发症发生风险；第三，对于合并严重心理障碍（如中重度抑郁、焦虑、躯体化障碍）的慢性疼痛患者，必须优先开展心理干预，再评估介入治疗适应证，此类患者介入治疗整体疗效较差，不推荐盲目开展侵入性操作；第四，介入治疗的核心目标是改善躯体功能、减少阿片类镇痛药物用量，而非完全消除疼痛，临床决策需避免过度追求影像学正常化、忽略患者功能预后的误区。4小结2025版非癌性慢性脊柱疼痛介入治疗指南基于最新的高级别循证医学证据，对各类常用介入手术的适应证、操