医学26年：严重出血急救处理流程 查房课件

1严重出血的定义与风险分层演讲人严重出血的定义与风险分层01院内确定性处理与并发症防控02急诊接诊初期的急救处理流程03严重出血急救的常见临床误区04目录医学26年：严重出血急救处理流程查房课件各位轮转医师、低年资住院医师大家好，今天查房我们专门梳理严重出血的急救处理流程。我从医26年，经手处理过近150例各类严重出血急诊病例，见过太多因为流程不规范、判断不及时导致的不良预后，也积累了不少实战层面的经验。严重出血是临床最常见的急危重症之一，起病急、进展快，病死率可高达20%以上，规范的急救流程是降低病死率的核心。接下来我会从定义分层、初期急救、院内确定性处理、常见误区四个层面，结合我个人的临床经历，给大家系统梳理整个处理流程，帮助大家建立清晰的临床思维。01严重出血的定义与风险分层1临床定义我们临床上所说的严重出血，指的是短时间内出血量超过患者总循环血容量的20%（成人约为800~1000ml），或出血量虽未达到上述标准，但已经出现失血性休克、重要器官灌注不足表现的出血。涵盖创伤性大出血（如开放性创伤、实质脏器破裂、骨盆骨折等）、非创伤性大出血（如消化道大出血、产后大出血、动脉瘤破裂、术后继发性出血等）多个临床场景，是急诊、外科、妇产科都必须熟练掌握的核心急救内容。2临床风险分层判断严重程度后分层处理，是避免过度医疗、也不遗漏高危病例的前提。我2018年值夜班时曾经接诊过一例27岁车祸外伤的患者，初诊时体表只有一处小腿擦伤，血压105/70mmHg，心率118次/分，接诊的年轻医师只看到血压正常就放松了警惕，直到半小时后患者心率升到130次/分，血压掉到80/50mmHg，做超声才发现脾破裂出血，错过了最佳的急救窗口，这点我印象非常深。所以我们必须严格分层：2临床风险分层2.1极高危严重出血符合以下任意一项即可判定：①意识障碍（嗜睡、昏迷）；②收缩压＜90mmHg，或舒张压＜50mmHg；③静息心率＞120次/分；④存在活动性喷血，出血量＞100ml/min；⑤存在气道误吸风险的呕血。这类患者随时会发生呼吸心跳骤停，必须立即启动急救流程。2临床风险分层2.2高危严重出血出血量占总血容量15%~20%，收缩压波动在90~100mmHg，心率100~120次/分，意识清楚，但影像学或临床判断出血仍在进展，未得到控制。这类患者病情随时可能进展为极高危，必须密切监测，尽早干预。2临床风险分层2.3中危严重出血出血量占总血容量10%~15%，生命体征平稳，暂无明显灌注不足表现，但出血存在潜在进展风险，需要密切观察，做好急救准备。明确了定义和分层，理清了风险等级，接下来我们进入核心内容，也就是从急诊接诊到急救处置的完整流程，我按处理顺序一步步给大家梳理。02急诊接诊初期的急救处理流程急诊接诊初期的急救处理流程严重出血的急救，黄金时间是发病后1小时内，我们常说的“创伤黄金一小时”就是这个道理，每耽误一分钟，病死率就会上升，所以流程必须清晰，按顺序一步步来，不能乱。1第一步：安全评估与现场防护这是很多年轻医师容易忽略的第一步。我刚参加工作第二年跟着上级医师出120急诊，当时遇到一起车祸，年轻轮转医师一下车就冲上去给患者按压止血，没注意后方随时可能溜车的肇事车辆，还是上级医师一把拉回来，才避免了意外。所以这一步必须放在最前面：1第一步：安全评估与现场防护1.1确认现场安全排除继续致伤因素，比如创伤患者是否仍被异物卡压、是否存在高空坠物、车流威胁，内出血患者是否存在再次出血的诱因，必须先保障施救者和患者的安全，再开展急救。1第一步：安全评估与现场防护1.2做好职业防护接触血液时必须佩戴医用手套，处理开放性伤口、呕血患者时必须佩戴口罩、护目镜，避免职业暴露和交叉感染。2第二步：快速评估出血与生命体征我们要求10秒内完成初步评估，不能花十几分钟做详细检查，耽误时间：2第二步：快速评估出血与生命体征2.1快速初步评估先看意识，再摸桡动脉搏动，桡动脉摸不到提示收缩压已经低于80mmHg；再观察体表有没有明显外出血，有没有喷射性出血，快速判断出血来源。2第二步：快速评估出血与生命体征2.2隐匿性严重出血排查对于体表没有明显外出血，但生命体征不稳定的患者，必须优先排查四类隐匿性出血：①胸腹腔内脏器破裂出血；②骨盆骨折合并腹膜后出血；③消化道出血；④异位妊娠破裂出血。我刚才提到的脾破裂病例，就是典型的隐匿性出血，年轻医师一定要时刻警惕这点，不能只关注体表伤口。2第二步：快速评估出血与生命体征2.3动态监测生命体征完成评估后立即记录意识、心率、血压、血氧饱和度，之后极高危患者每5分钟复测一次，高危患者每15分钟复测一次，动态观察病情变化。3第三步：紧急控制出血控制出血是严重出血急救的核心，止不住血，任何复苏都是无效的：3第三步：紧急控制出血3.1外出血的止血方法①指压止血：是动脉性出血最快速的止血方法，用手指或手掌压迫出血动脉的近心端，将动脉压向深部骨骼阻断血流，比如股动脉出血压迫腹股沟韧带中点，颞动脉出血压迫耳前颧弓处。我早年出诊遇到过一例刀刺伤股动脉的患者，家属不懂急救，没有按压，等我们到现场的时候患者已经出现重度失血性休克，如果一开始能正确指压压迫，就能大幅降低风险，这个方法不需要器械，是每个临床医师必须熟练掌握的；②加压包扎止血：除了伤口内有嵌顿异物、骨折端外露的情况，绝大多数中小动脉、静脉出血都可以用无菌纱布覆盖伤口后加压包扎，压力以能止住出血、不影响远端血供为宜，不要只盖纱布不施加压力，起不到止血作用；③止血带止血：仅用于四肢大动脉出血，其他方法止血无效的时候使用。这里我强调几个细节：止血带要扎在伤口近心端靠近伤口的位置，不能扎在上臂中下1/3，避免损伤桡神经；必须标注上止血带的具体时间，每40~50分钟放松1~3第三步：紧急控制出血3.1外出血的止血方法2分钟，放松期间用指压法临时止血。我工作前十年曾经接诊过一例被刀刺伤的患者，基层医院上了止血带之后忘记标注时间，也没有按时放松，等转到我院的时候肢体已经缺血坏死，最终只能截肢，这个教训非常惨痛，大家一定要记住；④填塞止血：对于深部伤口、颈部、盆腔的深在出血，无法直接结扎止血的，可以用无菌纱条填塞压迫止血，后续手术时再取出。3第三步：紧急控制出血3.2内出血的紧急处理对于隐匿性内出血，初期急救主要是维持生命体征，为后续确定性处理争取时间：①体位管理：所有严重出血患者都要保持平卧位，下肢抬高15~20度，增加回心血量；呕血的患者头偏向一侧，避免误吸；②气道管理：开放气道，给予高流量吸氧，维持血氧饱和度在95%以上，意识不清的患者尽早气管插管，保障通气；③立即联系相关科室（介入科、手术室、妇产科等），做好急诊手术或介入止血的准备。4第四步：静脉通路建立与液体复苏4.1通路选择必须选用14G或16G的大号留置针，优先选择上肢外周静脉，至少建立两条独立的静脉通路，必要时建立中心静脉通路，不要选择下肢静脉，避免盆腔、下肢出血导致回流不畅，影响补液效果。4第四步：静脉通路建立与液体复苏4.2液体复苏原则我这里要特意强调，现在指南推荐的是限制性液体复苏，对于出血未得到控制的失血性休克，我们不需要把血压升到正常水平，只需要把收缩压维持在80~90mmHg即可，过度大量补液会稀释凝血因子，冲掉已经形成的血凝块，反而加重出血。我刚工作的时候没有这个概念，遇到失血性休克上来就快速输两千多毫升晶体液，结果很多患者出血反而更凶，后来指南更新了这个理念，严重出血的病死率确实降了很多；但如果出血已经得到控制，就要快速补足容量，纠正休克。4第四步：静脉通路建立与液体复苏4.3血液制品应用严重出血要尽早合血，在等待配血期间可以先输晶体液和胶体液，只要怀疑严重出血，就要尽早输注红细胞、新鲜冰冻血浆，推荐红细胞和血浆的比例为1:1，同时根据凝血功能补充血小板和冷沉淀，纠正凝血功能障碍。初期急救完成，患者生命体征暂时稳定后，就要进入院内确定性处理阶段，这一步是彻底止血、避免远期不良预后的关键。03院内确定性处理与并发症防控1病因性止血处理严重出血必须针对病因处理，才能彻底止血，不能一味保守观察：1病因性止血处理1.1创伤性严重出血四肢血管损伤优先选择手术修补或介入栓塞止血；实质脏器破裂出血，血流动力学不稳定的直接手术切除或修补，血流动力学相对稳定的可以选择介入栓塞止血；骨盆骨折出血先做外固定，再行介入栓塞止血。1病因性止血处理1.2非创伤性严重出血消化道大出血优先行急诊内镜止血，内镜止血失败的立即行介入栓塞，仍然无效的转手术治疗；产后大出血先给予宫缩剂、按摩子宫，无效的行介入栓塞，对于危及生命的大出血，果断行子宫切除术；动脉瘤破裂出血，尽早行介入覆膜支架置入或手术修补。1病因性止血处理1.3临床处置经验提示这里我结合我的经验说一句：严重出血不要过度追求完善检查，该干预的时候一定要果断。去年我接诊过一例65岁消化道大出血的患者，内镜止血失败，我们因为等腹部CT增强结果耽误了40分钟，患者血压掉到了70/40mmHg，虽然最终救回来了，但患者出现了一过性急性肾损伤，多住了一周院，所以只要明确出血不止，生命体征不稳定，就要果断启动介入或手术，不要等。2并发症监测与防控2.1早期并发症防控最常见的是失血性休克导致的重要器官灌注不足，比如急性肾损伤，我们要优先补足容量，监测每小时尿量，不要在容量不足的时候盲目使用利尿剂，加重肾损伤；误吸导致的吸入性肺炎，要尽早行气道吸引，必要时纤支镜肺泡灌洗，早期给予抗感染治疗；DIC是严重出血最凶险的早期并发症，要动态监测凝血功能，早发现早处理，及时补充凝血物质和血制品。2并发症监测与防控2.2晚期并发症防控最常见的是止血后再出血，术后24小时要每4小时监测一次血红蛋白和生命体征，腹腔出血要定期监测腹围，一旦发现血红蛋白进行性下降、生命体征不稳定，要立即排查再出血；其次是深静脉血栓形成，严重出血患者卧床、血液高凝，血栓风险很高，出血控制后24~48小时，只要没有新的出血风险，就要尽早给予低分子肝素预防血栓。梳理完完整的处置流程，我再结合我26年的临床经历，给大家总结几个临床最常见的误区，帮助大家避开这些容易踩的坑。04严重出血急救的常见临床误区1只关注明显外出血，忽略隐匿性内出血很多时候体表少量外出血视觉冲击很强，会误导医师把注意力都放在处理伤口上，忽略了体内的隐匿性出血，最终耽误了救命的时机，我之前提到的脾破裂病例就是典型，所以只要生命体征不平稳，不管有没有外出血，都要先排查内出血。2止血带使用不规范要么该用的时候不敢用，担心肢体缺血，导致患者失血性休克；要么用了之后不标注时间，不按时放松，导致肢体缺血坏死，这两种情况都是会出大问题的。3液体复苏过度很多年轻医师遇到休克就想把血压升到正常，结果大量补液反而加重出血，这个理念大家一定要刻在脑子里，出血没止住，血压不用升太高，维持重要器官灌注就够了。4一味等待检查结果，耽误干预时机严重出血不能等所有检查都做完再处理，生命体征不稳定的时候，要边抢救边做必要的检查，果断干预，不要为了追求诊断明确耽误时间。