(2022)中国胃食管反流病多学科诊疗共识核心要点

(2022)中国胃食管反流病多学科诊疗共识一、前言胃食管反流病（gastroesophagealrefluxdisease,GERD）是指胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，可导致食管炎以及咽喉、气道等食管邻近组织损害的常见消化系统疾病。近年来，我国居民生活方式西化、人口老龄化加剧，GERD患病率呈逐年上升趋势，严重影响患者生活质量，且部分患者症状复杂涉及多系统损害，单一学科诊疗模式难以满足临床需求。为此，中华医学会消化病学分会联合胃肠外科学分会、耳鼻咽喉头颈外科学分会、呼吸病学分会等多学科专家，基于国内外最新循证医学证据并结合我国临床实践，制定本共识，旨在规范GERD多学科诊疗流程，提高诊疗水平，改善患者预后。二、定义与流行病学（一）疾病定义GERD是胃十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和（或）并发症的疾病，分为三型：反流性食管炎（refluxesophagitis,RE）、非糜烂性反流病（non-erosiverefluxdisease,NERD）、Barrett食管（Barrett'sesophagus,BE）。RE指反流导致食管黏膜破损；NERD指存在反流相关不适症状但内镜下未见食管黏膜破损；BE指食管下段鳞状上皮被柱状上皮取代，是食管腺癌的癌前病变。（二）流行病学特征我国GERD患病率呈明显上升趋势，2005-2010年成人患病率为2.5%-7.8%，2016-2020年升至6.4%-10.5%。其中RE患病率约2.4%，NERD占GERD患者的60%-70%，BE患病率约0.3%-0.6%。发病危险因素包括年龄、腹型肥胖、吸烟、饮酒、高脂肪饮食、咖啡、浓茶、精神心理因素，以及长期服用非甾体类抗炎药（NSAIDs）、钙通道阻滞剂等药物。三、发病机制GERD发病核心是抗反流防御机制减弱与反流物攻击作用增强共同作用的结果，具体机制如下：抗反流屏障结构与功能异常：食管下括约肌（LES）压力降低、一过性食管下括约肌松弛（TLESR）频繁发生是最主要机制，食管裂孔疝、胃排空延迟也会加重反流风险。食管清除作用降低：食管蠕动功能减弱、唾液分泌减少导致反流物在食管内停留时间延长，增加黏膜刺激。食管黏膜屏障功能降低：上皮屏障、化学屏障、免疫屏障受损，使得胃酸、胃蛋白酶、胆汁等攻击因子更易损伤食管黏膜。攻击因子增强：胃酸分泌过多、胆汁反流可提升反流物攻击性，加重食管黏膜损伤。四、临床表现（一）食管症状典型症状：烧心和反流为最常见典型症状，烧心指胸骨后烧灼感，多发生于餐后1-2小时，卧位、弯腰或腹压增高时加重；反流指胃内容物向咽部或口腔流动的感觉，可伴酸苦味。非典型症状：包括胸痛、上腹痛、上腹部烧灼感、嗳气等，胸痛可放射至背部、肩部、颈部，易与心源性胸痛混淆，需优先鉴别。（二）食管外症状GERD可引发多系统食管外症状，常见如下：咽喉部症状：反流性咽喉炎，表现为咽部异物感、咽干、咽痒、声音嘶哑、频繁清嗓等，常规咽喉治疗无效时需考虑GERD。呼吸道症状：反流相关性哮喘、慢性咳嗽、吸入性肺炎等，部分患者呼吸道症状为GERD唯一表现。其他：龋齿、鼻窦炎、中耳炎等，与反流物长期刺激相关。（三）并发症食管狭窄：长期严重RE导致食管黏膜纤维化，引发吞咽困难、进食哽噎感。食管溃疡：反流物损伤黏膜形成溃疡，可出现呕血、黑便等消化道出血症状。Barrett食管：明确为食管腺癌癌前病变，需定期监测随访。五、诊断方法（一）症状评估GerdQ问卷是快速筛查GERD的有效工具，含6个问题，涉及烧心、反流、睡眠障碍、胸痛等症状发生频率，总分≥8分提示可能为GERD。（二）内镜检查内镜检查是诊断RE和BE的金标准，可直接观察食管黏膜病变，评估严重程度并活检明确病理。有报警症状（吞咽困难、呕血、黑便、体重减轻等）的患者需及时行内镜检查排除恶性疾病。（三）食管功能检查食管pH监测：监测食管内酸性反流的频率、持续时间与程度，明确反流与症状的相关性，适用于内镜阴性的GERD患者。食管阻抗-pH监测：同时监测酸性与非酸性反流，提高反流事件检出率，更准确评估反流与症状的关系，适用于PPI治疗无效的患者。食管测压：评估食管蠕动功能与LES压力，明确抗反流屏障功能状态，为手术治疗提供参考。（四）其他检查钡餐检查可评估食管形态与运动功能，适用于怀疑食管裂孔疝、食管狭窄的患者；食管胆汁反流监测可评估胆汁反流情况，适用于怀疑胆汁反流相关GERD的患者。六、多学科诊疗模式GERD涉及多系统损害，多学科诊疗（MDT）可提升诊断准确性与治疗效果，各学科核心职责如下：（一）消化内科作为GERD诊疗核心科室，负责首诊评估、药物治疗、内镜检查与治疗，以及多学科诊疗协调工作，为初诊患者制定个体化治疗方案并定期随访。（二）胃肠外科评估手术指征，开展抗反流手术。手术指征包括：药物治疗无效或不耐受药物治疗、合并食管裂孔疝或食管狭窄、BE伴重度不典型增生或早期食管癌、有手术意愿且无禁忌证。常用术式为Nissen胃底折叠术、Toupet胃底折叠术、Dor胃底折叠术，优先选择腹腔镜微创手术。（三）耳鼻喉科评估与治疗GERD相关咽喉疾病，常规治疗无效的咽喉疾病患者需排查GERD，联合消化内科开展诊疗。（四）呼吸科评估与治疗GERD相关呼吸道疾病，常规治疗无效的哮喘、慢性咳嗽患者需排查GERD，联合消化内科开展治疗。（五）心内科鉴别心源性胸痛与GERD胸痛，以胸痛为主要症状的患者需优先排除心源性疾病。（六）精神心理科评估患者精神心理状态，对合并焦虑、抑郁的患者给予心理干预或药物治疗，提升治疗依从性与生活质量。（七）儿科负责儿童GERD诊疗，儿童患者多表现为溢奶、呕吐、喂养困难、生长发育迟缓，需采用适合儿童的评估与治疗方案。七、治疗策略（一）生活方式干预生活方式干预是GERD治疗基础，贯穿全程，具体措施：饮食调整：避免高脂肪、巧克力、咖啡、浓茶、碳酸饮料、辛辣食物，减少每餐进食量，避免过饱，睡前2-3小时禁食。体重管理：腹型肥胖患者需减轻体重，降低腹压以减少反流。体位调整：餐后保持直立位，夜间睡眠时床头抬高15-20cm。戒烟限酒：吸烟与饮酒会降低LES压力，增加反流风险。避免诱因：避免长期服用NSAIDs、钙通道阻滞剂，避免穿紧身衣物。（二）药物治疗质子泵抑制剂（PPI）：治疗GERD首选药物，标准剂量每日1次，餐前30分钟服用，RE患者疗程8周，NERD患者疗程4-8周，部分患者需长期维持治疗，常用药物有奥美拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等。H2受体拮抗剂（H2RA）：适用于轻中度GERD或作为PPI替代药物，常用药物有西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，易产生耐药性，不适合长期维持治疗。促动力药：增强食管蠕动与胃排空，减少反流，常用药物有莫沙必利、伊托必利，适用于伴胃排空延迟患者，可与PPI联合使用。黏膜保护剂：在食管黏膜形成保护膜，减轻反流物刺激，常用药物有铝碳酸镁、硫糖铝，作为轻症患者或辅助治疗药物。（三）内镜治疗适用于药物治疗有效但需长期维持、有手术意愿但不愿接受外科手术的患者，常用方法：射频消融治疗：通过射频能量破坏食管下括约肌区域神经肌肉组织，提升LES压力减少反流。内镜下缝合治疗：通过内镜装置收紧胃食管结合部，增强抗反流屏障功能。（四）外科手术治疗核心为重建抗反流屏障，常用术式为胃底折叠术，腹腔镜微创手术具有创伤小、恢复快、并发症少等优势，应严格掌握手术指征，避免不必要手术。八、随访与管理（一）RE患者随访经PPI治疗8周后症状缓解、黏膜愈合者，可逐渐减量停药，症状复发者采用按需治疗或维持治疗，重度RE患者需定期复查内镜评估愈合情况。（二）NERD患者随访症状缓解后采用按需治疗，即症状出现时服用PPI，症状缓解后停药，定期评估症状控制情况与生活质量，调整治疗方案。（三）BE患者随访无异型增生患者每2-3年复查1次内镜，低级别异型增生患者每6-12个月复查1次，高级别异型增生患者需行内镜下治疗或手术治疗并密切随访。（四）长期药物治疗患者随访长期使用PPI患者需定期监测肝肾功能、维生素B12水平、骨密度等，合并幽门螺杆菌（Hp）感染患者应在PPI治疗前根除Hp，降低长期用药相关胃黏膜病变风险。九、共识推荐意见有典型烧心、反流症状的患者可初步诊断为GERD，试行PPI诊断性治疗（推荐级别：A级）。内镜检查是诊断RE与BE的金标准，有报警症状的患者需及时行内镜检查（推荐级别：A级）。食管阻抗-pH监测是评估反流与症状相关性的最佳方法，适用于内镜阴性、P