(2022版)《中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南》核心要点

中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南（2022版）1.前言本指南旨在基于最新循证医学证据，更新2018版指南内容，为中国临床医师开展急性缺血性卒中（AIS）早期血管内介入诊疗提供规范化指导，以提高AIS患者的救治成功率和预后质量，减少致残率与死亡率。指南推荐意见遵循GRADE分级体系，结合中国临床实践情况制定。2.推荐意见的总体原则本指南采用GRADE分级系统明确推荐级别与证据等级：Ⅰ级推荐指获益远大于风险，所有或绝大多数患者应采取该措施；Ⅱa级推荐指获益大于风险，多数患者可采取该措施；Ⅱb级推荐指获益可能大于风险，部分患者可考虑采取该措施；A级证据指高质量循证医学证据，结果稳定；B级证据指中等质量证据，结果较稳定；C级证据指低质量证据，结果不确定性大。3.患者选择的时间窗与影像评估3.1前循环大血管闭塞（LVO）患者发病6h内的前循环LVO患者：推荐行血管内介入治疗，包括机械取栓（MT），可在静脉溶栓基础上实施桥接治疗或直接取栓（Ⅰ级推荐，A级证据）。无论患者是否接受静脉溶栓，均应尽早启动血管内介入治疗，缩短发病至血管再通时间。发病6-24h的前循环LVO患者：经多模态影像筛选证实存在临床-影像不匹配的患者，推荐行血管内介入治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。筛选标准为核心梗死体积＜70ml，缺血半暗带体积＞15ml，缺血半暗带与核心梗死体积比值＞1.2，且核心梗死体积与预估脑体积比值＜1/3。3.2后循环LVO患者发病24h内的后循环LVO患者，经严格临床与影像评估（如证实存在可挽救脑组织、无严重核心梗死）后，可考虑行血管内介入治疗（Ⅱa级推荐，B级证据）。由于后循环梗死预后差、临床表现不典型，影像评估需结合MRI-DWI/PWI、CTA等多模态检查综合判断。3.3影像评估推荐推荐采用多模态影像检查（CTA/CTV、CTP、MRI序列）用于筛选适合血管内介入治疗的AIS患者，尤其是超出6h时间窗的患者（Ⅰ级推荐，A级证据）。多模态影像可精准识别大血管闭塞部位、核心梗死范围及缺血半暗带，为患者选择提供关键依据。4.血管内介入治疗技术推荐4.1机械取栓技术推荐使用支架取栓装置作为前循环LVO患者机械取栓的首选器械（Ⅰ级推荐，A级证据）。对于部分患者，可联合抽吸取栓技术以提高取栓效率；若首次取栓后血管再通效果不佳（mTICI分级＜2b级），可采取补救性措施，包括动脉溶栓、球囊扩张、颅内支架置入等（Ⅱa级推荐，B级证据）。4.2手术入路推荐以股动脉入路作为血管内介入治疗的首选入路（Ⅰ级推荐，B级证据）。对于股动脉解剖异常、穿刺困难或存在禁忌的患者，可选择颈动脉入路或桡动脉入路作为替代方案（Ⅱa级推荐，C级证据）。4.3麻醉方式对于意识清楚、能够配合手术操作的患者，可选择清醒镇静麻醉（Ⅱa级推荐，B级证据）；对于意识障碍、躁动不安或存在气道管理风险的患者，推荐采用全身麻醉（Ⅱa级推荐，B级证据）。麻醉方式选择需权衡手术操作稳定性与麻醉相关风险，以确保手术安全顺利实施。5.围手术期管理5.1术前药物管理发病4.5h内符合静脉溶栓指征的AIS患者，推荐先实施静脉溶栓治疗，再桥接血管内介入治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；若存在静脉溶栓禁忌证或延误溶栓时机，可直接行血管内介入治疗。术前可给予阿司匹林100-300mg口服或鼻饲，但不推荐常规给予肝素化治疗（Ⅱb级推荐，C级证据），需根据患者凝血功能及手术需求个体化调整。5.2术中管理术中应维持患者血压在基础血压的10%-20%以上，避免低血压导致脑组织灌注不足；若患者术前接受静脉溶栓，术中收缩压可维持在140-180mmHg（Ⅰ级推荐，B级证据）。术中可根据患者情况给予普通肝素，维持活化凝血时间（ACT）在220-300s（Ⅰ级推荐，B级证据）；若患者存在出血高风险，可适当降低ACT目标值。手术结束后需立即评估血管再通情况，推荐以mTICI分级作为评价标准，目标达到2b级或3级再通（Ⅰ级推荐，A级证据）。5.3术后药物管理对于血管再通良好（mTICI≥2b级）的患者，推荐术后24h内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d），维持21d后改为单药抗血小板治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。若术中置入颅内支架，双联抗血小板治疗需延长至3-6个月，之后改为单药治疗（Ⅱa级推荐，B级证据）；治疗期间需监测患者出血风险，必要时调整药物剂量。6.术后监测与并发症管理6.1术后监测推荐术后密切监测患者生命体征、神经功能变化，每1-2小时进行一次神经功能评估（如NIHSS评分），持续至少24h（Ⅰ级推荐，A级证据）。术后24h内完成头颅CT或MRI检查，评估是否存在颅内出血转化、再梗死等并发症（Ⅰ级推荐，A级证据）。术后需严格控制血压，收缩压维持在140-180mmHg，避免高血压诱发颅内出血转化；若患者存在严重颅内狭窄，可适当放宽血压控制目标（Ⅱa级推荐，B级证据）。6.2并发症管理颅内出血转化：一旦确诊立即停用抗血小板及抗凝药物，对于症状性颅内出血患者，可考虑手术清除血肿或行脑室引流术（Ⅰ级推荐，B级证据）；同时加强生命支持治疗，维持颅内压稳定。血管再闭塞：若术后出现血管再闭塞且患者神经功能恶化，可考虑行补救性血管内介入治疗或强化抗血小板治疗（Ⅱa级推荐，C级证据）。穿刺部位并发症：对于股动脉穿刺部位血肿，可采取局部压迫、冰敷等措施；若出现假性动脉瘤，可考虑超声引导下压迫或弹簧圈栓塞治疗（Ⅰ级推荐，C级证据）。7.特殊人群的处理7.1老年患者（≥80岁）符合血管内介入治疗筛选标准的老年AIS患者，推荐行血管内介入治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。老年患者的获益与年轻患者相当，但需充分评估合并症（如心肾功能不全、出血风险），个体化制定治疗方案。7.2儿童患者儿童AIS患者血管内介入治疗的证据有限，经多学科团队（神经内科、神经外科、儿科）讨论后，可考虑行血管内介入治疗（Ⅱb级推荐，C级证据），治疗方案需根据患儿年龄、体重等因素调整。7.3孕妇患者孕妇AIS患者需权衡母儿获益与风险，若符合血管内介入治疗指征，可考虑实施治疗（Ⅱb级推荐，C级证据）。治疗期间需避免使用对胎儿有害的药物，加强母胎监测。8.质量改进与培训推荐建立由神经内科、神经