(2023)急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南核心要点

2023急性缺血性脑卒中血管内治疗中国指南一、前言急性缺血性脑卒中（AIS）是我国成年人致死、致残的首要原因，具有发病率高、致残率高、死亡率高的特点。血管内治疗作为AIS救治的核心技术之一，自2015年多项随机对照研究证实其有效性以来，已成为大血管闭塞性AIS的标准治疗方案。本指南基于国内外最新循证医学证据，结合我国临床实践特点，对AIS血管内治疗的适应证、禁忌证、术前评估、操作规范、术后管理及并发症处理等内容进行更新与完善，旨在为我国神经内外科、急诊科、影像科等相关学科医师提供规范化的临床指导，进一步提高AIS血管内治疗的质量与安全性，改善患者预后。二、指南制定方法本指南由国内神经科学领域多学科专家组成的指南制定工作组负责，通过系统检索PubMed、Embase、CochraneLibrary、中国知网、万方数据库等数据库中2018年1月至2023年6月发表的相关循证医学证据，采用GRADE分级系统对证据质量和推荐强度进行评估，经过多轮专家讨论和共识会议，最终形成本指南的推荐意见。证据质量分为高、中、低、极低四级，推荐强度分为强烈推荐（1级）和弱推荐（2级），具体定义如下表所示：证据质量等级定义高质量进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度中等质量进一步研究很可能影响该疗效评估结果的可信度，且可能改变该评估结果低质量进一步研究极有可能影响该疗效评估结果的可信度，且该评估结果很可能改变极低质量任何疗效评估结果都很不确定推荐强度等级定义强烈推荐（1级）明确显示干预措施利大于弊或弊大于利弱推荐（2级）利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当三、适应证与禁忌证3.1发病6h内的AIS患者对于发病6h内的前循环大血管（颈内动脉末端、大脑中动脉M1段、M2段近端）闭塞的AIS患者，符合以下条件者强烈推荐行血管内取栓治疗（1A）：年龄≥18岁；NIHSS评分≥6分；ASPECTS评分≥6分；患者或家属签署知情同意书。对于发病6h内的后循环大血管（基底动脉、椎动脉V4段）闭塞的AIS患者，无论NIHSS评分高低，推荐行血管内取栓治疗（2B）。3.2发病6~24h的前循环大血管闭塞患者对于发病6~24h的前循环大血管闭塞的AIS患者，经影像学评估证实存在缺血半暗带（如CTP显示脑血流量减少区域与核心梗死区域体积比≥1.2，或核心梗死体积≤70ml且缺血半暗带体积≥15ml），推荐行血管内取栓治疗（1A）；对于发病12~24h的前循环大血管闭塞患者，若NIHSS评分≥10分且ASPECTS评分≥6分，即使未行灌注成像评估，也可考虑行血管内取栓治疗（2B）。3.3相对禁忌证存在以下情况者，需谨慎评估血管内治疗的获益与风险，权衡利弊后决定是否实施治疗：发病时间超过24h，且无明确缺血半暗带证据的患者；核心梗死体积过大（如前循环核心梗死体积＞70ml）；严重凝血功能障碍或正在口服抗凝药物，INR＞1.7或APTT＞1.5倍正常值；合并严重心、肝、肾等重要脏器功能衰竭，无法耐受手术者；近3个月内有严重头颅外伤史或颅内手术史；近1个月内有重大手术史、活动性出血史或创伤史；颅内动脉瘤、动静脉畸形等血管病变合并出血者。四、术前评估4.1临床评估快速而准确的临床评估是决定AIS患者是否适合血管内治疗的关键，主要包括以下内容：发病时间：明确患者的发病起始时间（若为醒后卒中，以最后正常时间作为发病时间）；神经功能缺损评估：采用NIHSS评分快速评估患者的神经功能缺损程度，重点关注意识水平、语言功能、运动功能等；全身状况评估：详细询问患者的既往病史、用药史、手术史等，评估患者的心、肺、肝、肾等重要脏器功能，判断是否存在手术禁忌证；病因学初步判断：结合患者的发病特点、既往病史等，初步判断卒中的病因（如动脉粥样硬化性、心源性、夹层等），为后续治疗提供参考。4.2影像学评估影像学评估在AIS血管内治疗术前决策中具有至关重要的作用，旨在明确血管闭塞部位、核心梗死体积、缺血半暗带范围等，为治疗方案的制定提供依据。推荐的影像学检查项目如下：头颅CT平扫：作为AIS患者的首选影像学检查，可快速排除颅内出血，初步判断脑梗死的范围和部位，ASPECTS评分可用于评估脑梗死的严重程度；CT血管成像（CTA）：可清晰显示颅内大血管的闭塞部位和程度，评估侧支循环情况，其诊断大血管闭塞的敏感度和特异度均较高；CT灌注成像（CTP）：可定量评估脑血流量（CBF）、脑血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）等灌注参数，明确核心梗死区和缺血半暗带的范围，为发病6~24h的患者提供治疗决策依据；头颅MRI：包括弥散加权成像（DWI）、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）等，DWI可早期发现急性脑梗死病灶，FLAIR-DWI不匹配可提示缺血半暗带的存在；MR血管成像（MRA）：可无创性评估颅内血管情况，但其对远端小血管的显示效果不如CTA，且易受伪影影响；数字减影血管造影（DSA）：作为血管评估的金标准，可清晰显示血管闭塞的部位、程度、侧支循环情况及颅内血管的解剖结构，为血管内治疗提供最准确的信息，但由于其有创性，一般不作为术前首选检查，多用于术中评估和治疗。五、血管内治疗操作规范5.1麻醉方式选择麻醉方式的选择应根据患者的意识状态、配合程度、手术时间等因素综合考虑：全身麻醉：对于意识障碍、不能配合手术的患者，推荐采用全身麻醉（1B）；全身麻醉可提供稳定的术中环境，减少患者躁动对操作的影响，但可能增加低血压、脑灌注不足等风险，需密切监测血压变化；局部麻醉联合镇静：对于意识清楚、能够配合手术的患者，可采用局部麻醉联合镇静的方式（2B）；该方式可减少全身麻醉相关并发症的发生，且便于术中实时评估患者的神经功能，但需注意镇静深度的控制，避免影响患者的呼吸和循环功能。5.2血管入路选择首选经股动脉入路（1A），该入路操作简便、血管直径较粗，便于各种介入器械的通过；对于股动脉狭窄、闭塞或存在穿刺禁忌的患者，可选择经桡动脉、肱动脉或颈动脉入路（2B），但需注意相应入路的操作风险和并发症。5.3取栓装置选择目前临床上常用的取栓装置包括支架取栓器、抽吸取栓装置及机械碎栓装置等，推荐意见如下：支架取栓器：作为血管内取栓的一线装置，适用于大多数大血管闭塞患者，其取栓成功率较高，并发症发生率较低（1A）；抽吸取栓装置：对于新鲜血栓、血栓负荷较大的患者，可优先考虑使用抽吸取栓装置，或联合支架取栓器使用，以提高取栓成功率（2B）；机械碎栓装置：一般不作为首选取栓装置，仅用于血栓负荷极大、支架取栓器或抽吸取栓装置难以通过的患者（2C）。5.4操作技巧血管内治疗操作应遵循快速、轻柔、精准的原则，具体操作技巧如下：快速建立血管通路：尽量缩短穿刺到血管造影完成的时间，争取在发病6h内完成血管内治疗；充分评估血管情况：通过DSA全面了解血管闭塞部位、程度、侧支循环情况及颅内血管解剖结构，制定个体化的治疗方案；导丝通过闭塞段：操作导丝时应轻柔，避免损伤血管内膜或导致血栓移位；若导丝难以通过闭塞段，可采用微导管造影确认闭塞段的位置和形态，或更换不同类型的导丝；取栓操作：支架取栓器释放后应停留3~5min，待支架充分嵌入血栓后再缓慢回撤；抽吸取栓时应保持持续负压，避免血栓脱落；对于多次取栓仍未开通的患者，应及时评估是否需要采取补救治疗措施；术中监测：术中应密切监测患者的血压、心率、血氧饱和度等生命体征，以及神经功能变化，若出现神经功能恶化，应立即进行造影检查，排查是否存在颅内出血、血管再闭塞等情况。5.5补救治疗措施对于经取栓操作后血管仍未开通的患者，可考虑采取以下补救治疗措施：动脉内溶栓：可给予尿激酶或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）动脉内注射，但需注意出血风险（2B）；血管成形术：对于存在严重动脉粥样硬化狭窄的患者，可采用球囊扩张或支架置入术开通血管（2B）；其他取栓装置：更换不同类型的取栓装置，或联合使用多种取栓装置，尝试再次取栓（2C）。六、术后管理6.1血压管理术后应密切监测血压变化，根据患者的具体情况制定个体化的血压控制目标：对于血管完全开通的患者，术后24h内收缩压应控制在140~180mmHg之间，避免血压过高导致颅内出血，或血压过低导致脑灌注不足（1B）；对于血管未完全开通的患者，可适当放宽血压控制目标，收缩压可维持在160~180mmHg之间，以促进侧支循环的建立（2B）；若患者出现神经功能恶化，应立即测量血压并进行头颅CT检查，排查是否存在颅内出血或血管再闭塞。6.2抗栓治疗术后抗栓治疗的时机和方案应根据患者的具体情况决定：对于未接受静脉溶栓的患者，若术后血管完全开通且无颅内出血，可在术后24h内给予阿司匹林100~300mg口服（1A）；对于接受静脉溶栓的患者，应在溶栓24h后复查头颅CT，排除颅内出血后再给予抗栓治疗（1A）；对于术后存在严重血管狭窄的患者，可考虑给予阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗，持续时间一般为3~6个月，之后改为单抗治疗（2B）；对于合并心源性栓塞的患者，在排除颅内出血后，可给予抗凝治疗，但需注意出血风险（2B）。6.3影像学复查术后应根据患者的病情及时进行影像学复查，评估血管开通情况和脑梗死进展情况：术后24h内常规复查头颅CT，排除颅内出血；对于血管未完全开通或神经功能恶化的患者，应及时复查DSA或CTA，评估血管情况；术后1~3个月复查头颅MRI+MRA或CT+CTA，评估脑梗死的恢复情况和血管的通畅情况。6.4并发症监测与护理术后应密切监测患者的生命体征、神经功能变化，加强护理，预防并发症的发生：穿刺部位护理：术后应压迫穿刺部位6~8h，密切观察穿刺部位有无渗血、血肿等情况，避免过早活动；感染预防：严格遵守无菌操作原则，术后可根据情况给予抗生素预防感染；脑水肿与颅内压管理：对于大面积脑梗死患者，术后应密切监测颅内压变化，必要时给予脱水药物（如甘露醇、呋塞米等）降低颅内压，严重者可考虑行去骨瓣减压术（1B）。七、并发症的识别与处理7.1症状性颅内出血症状性颅内出血是血管内治疗最严重的并发症之一，其发生率约为5%~10%，主要表现为术后神经功能突然恶化、头痛、呕吐等，头颅CT可明确诊断。处理措施如下：立即停用抗栓、溶栓药物；给予甘露醇、呋塞米等脱水药物降低颅内压；对于严重颅内出血导致脑疝的患者，应紧急行开颅血肿清除术或去骨瓣减压术；密切监测患者的生命体征和神经功能变化，必要时给予止血药物（如氨甲环酸），但需注意血栓形成的风险。7.2血管痉挛血管痉挛多发生于术后24~72h，主要表现为神经功能恶化、头痛等，DSA可明确诊断。处理措施如下：给予尼莫地平静脉泵入，缓解血管痉挛；适当提高血压，增加脑灌注；对于严重血管痉挛患者，可考虑行球囊扩张术或动脉内注射罂粟碱等药物。7.3远端栓塞远端栓塞主要表现为术后出现新的神经功能缺损症状，头颅MRI或CT可发现新的梗死病灶。处理措施如下：对于无症状的远端栓塞患者，可密切观察，无需特殊处理；对于有症状的远端栓塞患者，可考虑给予动脉内溶栓或取栓治疗，但需严格评估获益与风险；加强抗栓治疗，预防再次栓塞。7.4穿刺相关并发症穿刺相关并发症包括穿刺部位血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘等，主要表现为穿刺部位肿胀、疼痛、搏动性包块等。处理措施如下：对于穿刺部位血肿，若血肿较小，可给予局部压迫和冷敷；若血肿较大，导致压迫症状，应及时行血肿清除术；对于假性动脉瘤，可采用超声引导下压迫治疗或弹簧圈栓塞治疗；对于动静脉瘘，可采用弹簧圈栓塞或覆膜支架置入治疗。7.5其他并发症其他并发症还包括脑水肿、脑积水、感染等，应根据具体情况进行相应的处理：脑水肿：给予脱水药物、激素等治疗，严重者行去骨瓣减压术；脑积水：对于交通性脑积水患者，可给予脑室-腹腔分流术；感染：根据感染部位和病原菌类型，选择敏感抗生素进行治疗。八、质量控制与持续改进8.1建立多学科协作团队建立由神经内外科医师、急诊科医师、影像科医师、介入科医师、护士等组成的多学科协作团队，明确各成员的职责与分工，制定规范化的诊疗流程，确保患者从发病到治疗的各个环节都能得到及时、有效的处理。8.2标准化操作流程制定AIS血管内治疗的标准化操作流程，包括术前评估、影像学检查、手术操作、