(2023版)产后出血预防及处理指南核心要点

2023版产后出血预防及处理指南一、前言产后出血（PostpartumHemorrhage,PPH）是全球孕产妇死亡的首要原因，严重威胁孕产妇生命安全。为进一步规范我国产后出血的预防与处理，降低孕产妇死亡率，基于最新循证医学证据，结合我国临床实践，制定本指南。本指南适用于各级医疗保健机构的产科医护人员，旨在为产后出血的预防、识别、处理及质量控制提供标准化、科学化的指导方案。二、术语与定义（一）产后出血胎儿娩出后24小时内，阴道分娩者出血量≥500ml，剖宫产分娩者出血量≥1000ml。（二）严重产后出血胎儿娩出后24小时内出血量≥1000ml，或出现失血性休克、凝血功能障碍等严重并发症。（三）难治性产后出血经过规范的保守治疗（包括宫缩剂、子宫按摩、宫腔填塞、子宫压迫缝合等）无效，需要行盆腔血管结扎、介入栓塞或子宫切除才能控制的产后出血。三、产后出血的预防（一）产前预防高危因素评估：全面评估孕产妇产前高危因素，包括但不限于多次妊娠、多胎妊娠、前置胎盘、胎盘早剥、妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、既往产后出血史、子宫手术史等，对高危孕产妇进行重点管理，制定个体化分娩计划。贫血筛查与纠正：孕期常规进行血常规检查，及时发现并纠正贫血。对于血红蛋白<110g/L的孕妇，给予铁剂治疗，必要时补充维生素B12、叶酸；重度贫血（血红蛋白<70g/L）孕妇，可根据病情输注红细胞悬液，改善机体携氧能力，提高对产后出血的耐受度。健康教育：向孕产妇及家属普及产后出血的相关知识，包括发病原因、早期识别信号、配合要点等，提高其认知度与依从性，以便在出现异常情况时及时告知医护人员。（二）产时预防第一产程管理：密切监测产程进展，避免产程延长或停滞。合理使用催产素引产或加强宫缩，严格掌握适应证与禁忌证，避免宫缩过强。对于胎膜早破、产程延长者，预防性使用抗生素，降低感染风险。第二产程管理：指导产妇正确屏气用力，避免过快娩出胎儿，减少软产道裂伤风险。对于巨大儿、肩难产高危因素者，做好助产准备，必要时行会阴侧切术，避免粗暴操作。第三产程预防：预防性使用宫缩剂：胎儿前肩娩出后，立即给予缩宫素10U肌内注射或静脉滴注（剖宫产术中可直接宫体注射），作为常规预防措施；对于缩宫素禁忌或无效者，可选用卡前列素氨丁三醇等前列腺素类药物。子宫按摩：胎儿娩出后，立即进行腹部子宫按摩，方法为一手置于宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促进子宫收缩。合理处理脐带：对于无新生儿窒息高危因素者，可延迟脐带结扎30~60秒，有利于新生儿红细胞容量增加，但需密切观察产妇出血情况；对于有产后出血高危因素者，可适当提前结扎脐带，以便及时处理子宫收缩情况。胎盘娩出后的检查：胎盘娩出后，仔细检查胎盘、胎膜是否完整，若发现缺损，及时探查宫腔并取出残留组织；检查软产道是否有裂伤，及时缝合。（三）产后预防产后2小时密切观察：产后2小时是产后出血的高发时段，需将产妇留在产房观察，每15~30分钟监测一次生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），观察阴道出血量、子宫收缩情况、膀胱充盈情况。若发现子宫收缩乏力，及时按摩子宫并使用宫缩剂；若膀胱充盈，及时导尿，避免膀胱充盈影响子宫收缩。产后康复指导：指导产妇尽早开奶、按需哺乳，通过新生儿吸吮刺激乳头，促进内源性缩宫素分泌，增强子宫收缩。告知产妇产后饮食、活动注意事项，避免便秘、腹压增高导致的子宫复旧不良。四、产后出血的识别（一）出血量的准确评估称重法：分娩前后将产妇使用的敷料、纱布等称重，差值除以1.05（血液比重）即为出血量，该方法准确性较高，适用于产房及手术室。容积法：使用专用容器收集阴道出血，直接测量出血量，如接血盘、弯盘等，适用于阴道分娩及剖宫产术中。面积法：将浸湿的纱布、敷料展开，计算血染面积，一般10cm×10cm为10ml出血量，该方法为粗略估计，适用于紧急情况。休克指数（SI）：休克指数=心率/收缩压，SI=0.5为正常，SI=1时出血量约为10%~30%（500~1500ml），SI>1时出血量约为30%~50%（1500~2500ml），SI>2时出血量>50%（2500ml以上），可作为快速评估病情严重程度的指标。（二）早期预警信号当产妇出现以下情况时，需警惕产后出血的发生：①阴道出血量增多，速度加快；②子宫质软、轮廓不清，收缩乏力；③心率加快（>100次/分）、血压下降（收缩压<90mmHg或较基础血压下降>20mmHg）；④头晕、乏力、出冷汗、烦躁不安、意识模糊等休克早期表现；⑤尿量减少（<30ml/h）。五、产后出血的处理（一）一般处理体位与吸氧：立即将产妇置于平卧位，下肢略抬高，增加回心血量；给予面罩吸氧，流量5~10L/min，改善组织缺氧。建立静脉通路：迅速建立2条以上的大口径静脉通路，选用18G或更粗的静脉留置针，以便快速补液、输血。监测生命体征：持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、尿量，定期检测血常规、凝血功能、血气分析等，动态评估病情变化。快速补液：先输注晶体液（如复方氯化钠注射液、乳酸钠林格注射液），输注量为出血量的2~3倍，然后根据病情输注胶体液（如羟乙基淀粉、白蛋白），维持有效循环血量。（二）止血措施宫缩剂使用：缩宫素：首选药物，静脉滴注，初始剂量为20U加入500ml晶体液中，以250ml/h的速度滴注，可根据子宫收缩情况调整滴速，最大剂量不超过60U/24h；禁忌证为严重心血管疾病、心律失常等。卡前列素氨丁三醇：对于缩宫素无效者，给予250μg肌内注射或宫体注射，必要时每隔15~90分钟重复一次，总剂量不超过2000μg；禁忌证为哮喘、严重肝肾功能不全、青光眼等。米索前列醇：对于不能使用前列腺素类药物者，给予400~600μg舌下含服或直肠给药，起效较快，但可能出现恶心、呕吐、腹泻等不良反应。子宫按摩：包括腹部按摩法、腹部-阴道双手压迫按摩法。腹部-阴道双手压迫按摩法适用于严重子宫收缩乏力者，方法为一手置于阴道前穹隆，顶住子宫前壁，另一手在腹部按压子宫后壁，双手相对用力，持续按摩15~20分钟，直至子宫收缩恢复正常。宫腔填塞：包括宫腔球囊填塞与宫腔纱条填塞。宫腔球囊填塞操作简便，创伤小，将球囊置入宫腔后，缓慢注入生理盐水300~500ml，直至球囊填满宫腔、子宫收缩良好；宫腔纱条填塞需在无菌操作下进行，将纱条自宫底部由内向外紧密填塞，24~48小时后取出，取出前需使用宫缩剂。子宫压迫缝合：常用方法为B-Lynch缝合术，适用于子宫收缩乏力导致的产后出血，尤其是剖宫产术中。方法为用可吸收线从子宫切口右侧下缘2~3cm处进针，穿过宫腔至切口上缘2~3cm处出针，将缝线拉至宫底部，绕向子宫后壁，对应部位进针至宫腔，再从子宫切口左侧下缘出针，与右侧缝线打结，压迫子宫前后壁，促进子宫收缩。盆腔血管结扎：经上述方法无效时，可行子宫动脉结扎术，若无效，可行髂内动脉结扎术，减少子宫血供，达到止血目的；该方法适用于基层医院无介入条件者，但操作难度较大，需由经验丰富的医师进行。介入栓塞治疗：在DSA引导下，将导管置入髂内动脉或子宫动脉，注入栓塞剂（如明胶海绵颗粒），阻断子宫血供，达到止血目的；该方法创伤小、恢复快，适用于生命体征稳定的患者，尤其是有保留子宫需求者，但需具备介入治疗条件。子宫切除术：当上述方法均无效，危及产妇生命时，需行子宫切除术，包括子宫次全切除术与子宫全切除术，是挽救产妇生命的最后手段；需严格掌握适应证，术前充分告知家属病情及手术风险。（三）输血与液体管理大量输血方案（MTP）：当出血量>1500ml或出现凝血功能障碍时，启动大量输血方案，按照红细胞悬液:新鲜冰冻血浆:血小板=1:1:1的比例输注，尽快纠正凝血功能障碍，改善机体缺氧状态。成分输血：根据患者病情选择合适的血液成分，如红细胞悬液纠正贫血、改善携氧能力；新鲜冰冻血浆补充凝血因子；血小板改善血小板减少；冷沉淀补充纤维蛋白原、凝血因子Ⅷ等。液体管理：避免过量补液导致的肺水肿、心力衰竭等并发症，根据中心静脉压（CVP）、肺动脉楔压（PAWP）等指标调整补液速度与补液量，维持CVP在8~12cmH2O。（四）并发症的处理弥散性血管内凝血（DIC）：积极治疗原发病（如控制产后出血、抗感染），补充凝血因子（新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀），必要时使用肝素钠抗凝治疗，密切监测凝血功能变化。急性肾损伤：维持有效循环血量，保证肾灌注；避免使用肾毒性药物；若出现少尿、无尿，给予利尿剂治疗，必要时行血液净化治疗。席汉综合征：由于产后大出血导致垂体缺血坏死，引起腺垂体功能减退。治疗方法为长期激素替代治疗，包括糖皮质激素、甲状腺激素、性激素等，根据患者病情调整药物剂量。六、不同原因产后出血的处理（一）子宫收缩乏力子宫收缩乏力是产后出血最常见的原因，占产后出血的70%~80%。处理原则为加强子宫收缩，可按照上述止血措施依次进行：首先使用缩宫素、子宫按摩，若无效，使用前列腺素类药物、宫腔填塞，必要时行子宫压迫缝合、盆腔血管结扎、介入栓塞或子宫切除术。同时，积极纠正贫血、预防感染。（二）胎盘因素胎盘滞留：胎儿娩出后30分钟胎盘未娩出，可先给予宫缩剂，然后行人工剥离胎盘术；若剥离困难，需警惕胎盘粘连或植入，避免强行剥离，以免导致大出血。胎盘粘连：部分胎盘粘连可通过人工剥离胎盘术取出；若粘连严重，无法剥离，可行宫腔镜下胎盘残留组织切除术，或在超声引导下清宫。胎盘植入：根据植入范围、患者生命体征、保留子宫需求等选择治疗方案。对于植入范围小、生命体征稳定、有保留子宫需求者，可采用保守治疗（宫缩剂、宫腔填塞、介入栓塞）；对于植入范围大、出血难以控制、无保留子宫需求者，需行子宫切除术。（三）软产道裂伤软产道裂伤包括会阴裂伤、阴道裂伤、宫颈裂伤。处理原则为及时、准确缝合裂伤部位，恢复解剖结构，止血彻底。缝合时需注意分层缝合，避免遗留死腔；对于宫颈裂伤超过1cm或有活动性出血者，需进行缝合；对于会阴Ⅲ度、Ⅳ度裂伤，需由经验丰富的医师进行缝合，术后给予抗生素预防感染，指导患者排便护理。（四）凝血功能障碍凝血功能障碍可由妊娠期合并症（如妊娠期高血压疾病、妊娠期急性脂肪肝）、妊娠并发症（如胎盘早剥、羊水栓塞）或全身性疾病（如再生障碍性贫血、白血病）引起。处理原则为积极治疗原发病，补充凝血因子，纠正凝血功能障碍，必要时行血液净化治疗。若出血难以控制，需行子宫切除术。七、转诊与管理（一）转诊指征产后出血经初步处理后，出血仍无法控制；出现严重并发症（如DIC、急性肾损伤）；医疗机构不具备进一步治疗条件（如无介入治疗能力、无血源）；胎盘植入、子宫破裂等复杂情况。（二）转诊前准备积极止血：使用宫缩剂、子宫按摩、宫腔填塞等措施，尽量控制出血；纠正休克：快速补液、输血，维持生命体征稳定；完善检查：记录出血量、生命体征、治疗措施，携带相关病历资料；联系接收机构：提前告知接收机构患者病情，做好接收准备；家属沟通：充分告知家属病情及转诊风险，签署知情同意书。（三）转诊途中管理持续监测生命体征：每15~30分钟监测一次血压、心率、呼吸、血氧饱和度，观察阴道出血量；维持静脉通路：保证补液、输血通畅；继续止血治疗：必要时重复使用宫缩剂；做好急救准备：携带急救药品、器械，如氧气袋、吸引器、止血药物等。（四）接收机构的处理接收机构需立即组织多学科团队（产科、麻醉科、输血科、介入科、ICU等）进行会诊，评估患者病情，制定个体化治疗方案，尽快控制出血，纠正并发症，挽救患者生命。八、质量控制（一）人员培训定期对产科