(2023版)国家心力衰竭指南核心要点

中国心力衰竭诊断和治疗指南2023一、前言本指南在《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》基础上，结合全球心力衰竭领域最新循证医学证据及中国人群临床研究数据修订，旨在为我国临床医师提供规范化的心力衰竭诊断、治疗及长期管理方案，以降低患者死亡率、再住院率，改善生活质量。指南涵盖心力衰竭全病程管理，突出以患者为中心的多学科协作模式，兼顾中国医疗实践的特殊性。二、心力衰竭的定义与分类（一）定义心力衰竭是由多种病因导致心脏结构或功能异常，引起心室充盈或射血能力受损的临床综合征，核心表现为呼吸困难、乏力、体液潴留等症状，最终导致心功能进行性恶化、多器官功能损害，是各类心脏疾病的严重终末阶段。（二）分类按左心室射血分数（LVEF）分类射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：LVEF＜40%；射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）：LVEF40%~49%；射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：LVEF≥50%且存在心力衰竭症状、心脏结构/功能异常；射血分数改善的心力衰竭（HFimpEF）：既往确诊HFrEF，经规范治疗后LVEF较基线升高≥10%且绝对值≥40%，需长期维持治疗。按起病急缓分类急性心力衰竭（AHF）：起病骤急或慢性心力衰竭急性加重，血流动力学不稳定，需紧急干预；慢性心力衰竭（CHF）：症状持续存在或反复发作，需长期药物与非药物管理。按病因分类：包括冠心病、高血压性心脏病、心肌病、瓣膜性心脏病、先天性心脏病、心肌炎等；非心脏病因如糖尿病、慢性肾脏病、肥胖、睡眠呼吸暂停低通气综合征等也可诱发或加重心力衰竭。三、心力衰竭的诊断评估（一）临床症状与体征典型症状：劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、乏力、运动耐量下降、腹胀、食欲减退、下肢对称性凹陷性水肿等；核心体征：肺部湿性啰音、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性、肝大、奔马律、心界扩大等。老年、合并多系统疾病患者可能表现不典型，需结合辅助检查综合判断。（二）生物标志物检测BNP/NT-proBNP：心力衰竭诊断与预后评估的核心指标。急性心力衰竭排除界值：BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜300ng/L；慢性心力衰竭诊断界值：BNP＞35ng/L或NT-proBNP＞125ng/L。治疗后水平持续升高提示病情进展或预后不良。肌钙蛋白（cTn）：升高提示心肌损伤，见于急性心力衰竭或慢性心衰急性加重患者，用于评估病情严重程度及短期预后。其他生物标志物：可溶性ST2、Galectin-3等可作为补充，用于风险分层与预后判断。（三）辅助检查超声心动图：首选影像学检查，可评估LVEF、左心室舒张末期容积、左心房容积指数、E/e'比值等，明确心力衰竭类型与严重程度，排查瓣膜性、心肌病等病因。心脏磁共振成像（CMR）：适用于超声心动图结果不明确者，可精准评估心肌结构、纤维化及活性，为心肌病等病因诊断提供依据。胸部X线片：显示心影增大、肺淤血、肺水肿、胸腔积液等，用于初步筛查。心电图：排查心律失常、心肌缺血、左心室肥厚等，辅助明确病因。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能等，评估合并症与药物耐受性。四、慢性心力衰竭的药物治疗（一）射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）以“四联疗法”为核心，需尽早启动并滴定至目标剂量或最大耐受剂量，降低心血管死亡与心力衰竭住院风险。药物类别代表药物推荐要点ARNI/ACEI/ARB沙库巴曲缬沙坦、依那普利、缬沙坦无禁忌证者首选ARNI；不能耐受者依次选用ACEI、ARB。从小剂量起始，每2~4周滴定1次至目标剂量。β受体阻滞剂美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛病情稳定、无明显液体潴留时起始，小剂量开始，每2~4周递增，滴定至目标剂量后终身维持。盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）螺内酯、依普利酮eGFR＞30ml/min/1.73m²、血钾＜5.0mmol/L时推荐使用，定期监测血钾与肾功能。SGLT2抑制剂达格列净、恩格列净、卡格列净无论是否合并糖尿病，所有HFrEF患者均需使用，可显著降低心血管死亡与心衰住院风险，eGFR≥20ml/min/1.73m²即可启动。利尿剂是缓解液体潴留症状的关键药物，常用袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米，根据体重变化（每日监测）调整剂量，维持干体重；地高辛可用于症状持续、合并房颤的患者，改善症状但不降低死亡率。（二）射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）治疗原则趋近HFrEF：推荐使用ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂、MRA；eGFR允许时加用SGLT2抑制剂，降低心血管事件风险；积极处理高血压、冠心病、房颤等合并症，利尿剂缓解液体潴留。（三）射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）以缓解症状、改善生活质量、预防并发症为目标：合并症控制：高血压患者血压目标＜130/80mmHg；糖尿病患者HbA1c＜7%；房颤患者控制心室率（静息＜80次/分）或转复窦律，必要时抗凝。核心药物：SGLT2抑制剂可降低心血管死亡与心衰住院风险，所有HFpEF患者均推荐使用；利尿剂用于缓解液体潴留；ARNI/ACEI/ARB、β受体阻滞剂可用于合并高血压、冠心病的患者。五、心力衰竭的器械与手术治疗（一）慢性HFrEF的器械治疗心脏再同步化治疗（CRT）：适用于窦性心律、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅳ级、QRS波时限≥130ms且呈左束支传导阻滞图形的患者，可改善心功能、降低死亡率。植入式心律转复除颤器（ICD）：缺血性心肌病患者心肌梗死40天后LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级；非缺血性心肌病患者LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ~Ⅲ级且预期生存期＞1年，用于预防心源性猝死。CRT-D：同时符合CRT与ICD指征的患者首选，兼具心功能改善与猝死预防作用。（二）难治性心力衰竭的治疗经优化药物与器械治疗后仍存在严重心衰症状的患者，可考虑左心室辅助装置（LVAD）作为心脏移植过渡或永久替代治疗；心脏移植是最终治疗手段，适用于无绝对禁忌证的年轻、无严重合并症患者。六、急性心力衰竭的诊断与治疗（一）诊断结合突发呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等症状，肺部啰音、奔马律等体征，BNP/NT-proBNP升高及胸部X线片肺淤血表现，可快速诊断。需排查急性冠脉综合征、恶性心律失常、瓣膜急性反流等诱因。（二）治疗原则一般处理：取端坐位、双腿下垂；高流量吸氧，必要时无创机械通气或气管插管。利尿剂：首选静脉袢利尿剂如呋塞米，快速静推，根据利尿效果调整剂量；利尿剂抵抗者加用托伐普坦。血管扩张剂：硝酸甘油、硝普钠、重组人脑利钠肽（rhBNP）用于高血压伴肺水肿患者，降低心脏前后负荷，密切监测血压。正性肌力药物：多巴胺、多巴酚丁胺、左西孟旦用于低血压（收缩压＜90mmHg）伴组织低灌注患者，短期应用以稳定血流动力学。机械循环支持：主动脉内球囊反搏（IABP）、体外膜肺氧合（ECMO）用于严重血流动力学不稳定、药物无效的患者。七、心力衰竭的长期管理与随访（一）患者自我管理对患者及家属开展疾病教育，包括症状识别、药物服用注意事项、饮食运动规范；每日晨起空腹监测体重，3天内体重增加＞2kg提示液体潴留，需及时调整利尿剂或就医。（二）生活方式干预限钠：每日＜5g，严重心衰患者＜3g；限液：每日1500~2000ml，避免过量饮水；规律有氧运动：如步行、太极拳，每周3~5次，每次20~30分钟，以不诱发症状为限；戒烟限酒，控制BMI在18.5~24kg/m²范围内。（三）多学科随访建立心内科医师、护士、药师、营养师组成的多学科团队：出院后1~2周首次随访，评估症状、药物不良反应、BNP/肾功能等；稳定后每1~3个月随访1次，调整治疗方案，提高依从性。八、特殊人群心力衰竭管理（一）老年心力衰竭患者老年患者常合并多系统疾病、肝肾功能减退，药物从小剂量起始，优先选择对肾功能影响小的药物（如ARNI、SGLT2抑制剂），密切监测血钾、肾功能；以症状改善、生活质量提升为核心，避免过度治疗。（二）妊娠合