(2023版)老年髋部骨折围手术期衰弱护理管理专家共识核心要点

老年髋部骨折围手术期衰弱护理管理专家共识(2023版)一、前言我国老年人口基数庞大，65岁以上老年髋部骨折年新发患者约90万例，且发病率呈逐年上升趋势。衰弱是老年人群中常见的老年综合征，65岁以上老年髋部骨折患者中衰弱发生率可达60%以上，围手术期衰弱会显著增加患者术后并发症发生率、住院时间及远期死亡率，严重影响患者预后及生活质量。为规范老年髋部骨折围手术期衰弱护理实践，提高护理质量，由国内老年护理、骨科护理等多领域专家共同制定本共识，为临床护理人员提供循证依据与实践指导。二、衰弱评估2.1评估时机患者入院24小时内完成首次衰弱筛查与评估；术前12小时内再次评估衰弱状态，评估结果作为术前干预调整的依据；术后3天内复评，动态监测衰弱变化情况。2.2评估工具选择Fried衰弱表：包含体重下降（1年体重下降≥5%）、疲惫感（近4周多数时间感到疲惫）、握力下降（男性＜27kg，女性＜16kg）、步速减慢（4米步速≥0.8m/s）、低体能（无法完成5次坐立试验）5项指标，满足3项及以上判定为衰弱，1-2项判定为衰弱前期，该工具适合全面评估老年患者的生理衰弱状态，评估时间约10-15分钟。FRAIL量表：包含疲劳（近4周多数时间感到疲劳）、阻力（无法完成1次坐立）、有氧能力（无法步行100米）、疾病（患有≥5种慢性疾病）、体重下降（1年体重下降≥5%）5项指标，每项计1分，总分3分及以上判定为衰弱，该工具操作简便，适合快速筛查，评估时间约2-3分钟。临床衰弱量表（CFS）：将衰弱分为1-9级，1-2级为健康，3-4级为衰弱前期，5-9级为衰弱，该工具综合考虑患者的认知功能、日常生活能力及合并疾病情况，适合评估老年患者的整体功能状态，评估时间约5-8分钟。2.3评估流程护理人员经衰弱评估专项培训考核合格后执行评估；优先采用FRAIL量表进行快速筛查，筛查阳性者进一步采用Fried衰弱表或CFS量表完成全面评估；评估结果记录于护理文书，并告知管床医师及康复治疗师，建立衰弱护理档案。三、术前衰弱护理干预3.1整合快速康复外科（ERAS）理念将ERAS理念贯穿术前护理全程，优化术前准备流程，减少术前禁食禁饮时间（术前6小时禁食固体食物，术前2小时禁饮清流质），避免术前肠道准备，降低患者应激反应。3.2营养支持干预采用营养风险筛查2002（NRS2002）量表进行营养筛查，评分≥3分者启动营养支持方案：口服营养补充（ONS）：每日给予1000-1500kcal的ONS制剂，分3-4次服用，术前7天开始实施；肠内营养支持：对于无法经口进食的患者，采用鼻胃管或鼻肠管给予肠内营养制剂，每日热量摄入达到25-30kcal/kg；监测营养指标：每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白水平，根据结果调整营养支持方案。3.3睡眠障碍干预采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评估睡眠状况，评分＞7分者启动睡眠干预：认知行为疗法（CBT-I）：每日进行30分钟的睡眠卫生教育，包括固定睡眠-觉醒时间、避免睡前使用电子设备、保持卧室安静舒适等；非药物干预：采用芳香疗法（薰衣草精油）、渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟；药物干预：对于非药物干预无效者，遵医嘱给予短效催眠药物（如唑吡坦），用药时间不超过7天。3.4认知功能干预对于存在认知障碍或衰弱前期患者，实施认知训练：定向训练：每日进行2次，每次15分钟，包括时间、地点、人物定向训练；记忆训练：采用图片记忆、数字记忆训练，每日1次，每次20分钟；注意力训练：采用拼图、数独等游戏，每日1次，每次15分钟。3.5疼痛管理采用数字疼痛评分法（NRS）评估疼痛程度，NRS评分≥3分者启动多模式镇痛方案：非药物镇痛：采用冷敷、经皮神经电刺激（TENS）、音乐疗法等，每日2次，每次20分钟；药物镇痛：遵医嘱给予非甾体类抗炎药（如塞来昔布）联合对乙酰氨基酚，避免术前使用阿片类药物，减少术后恶心呕吐发生率。3.6并发症预防压疮预防：采用Braden量表评估压疮风险，评分≤12分者启动高级预防措施，每2小时协助患者翻身1次，使用减压床垫，保持皮肤清洁干燥；深静脉血栓（DVT）预防：采用Caprini量表评估DVT风险，评分≥3分者遵医嘱给予低分子肝素皮下注射，同时穿戴梯度压力袜，每日进行踝泵运动3次，每次10分钟。四、术中衰弱护理干预4.1体温保护维持患者核心体温≥36℃，采用以下措施：术前预热手术室至24-26℃，使用暖风机维持患者体表温度；采用输液加温器、血液加温器加温静脉输液及输注的血液制品；手术区域以外的身体部位使用保温毯覆盖，减少体热散失。4.2液体管理采用目标导向液体治疗（GDFT），根据患者的心率、血压、每小时尿量及中心静脉压等指标调整输液速度及输液量，维持每小时尿量≥0.5ml/kg，避免液体过负荷或不足。4.3压力性损伤预防根据手术体位选择合适的体位垫，在受压部位（如骶尾部、足跟、肩胛部）粘贴减压敷料；手术时间超过2小时者，术中每1小时调整受压部位的支撑点，减少局部压力。4.4麻醉配合协助麻醉医师优先选择神经阻滞麻醉（如腰丛神经阻滞、坐骨神经阻滞），减少全身麻醉对患者认知功能及呼吸循环功能的影响，同时做好麻醉期间的生命体征监测，及时处理异常情况。五、术后衰弱护理干预5.1多模式疼痛管理采用NRS评分动态评估术后疼痛，目标NRS评分≤3分：患者自控镇痛（PCA）：术后24-48小时采用PCA泵输注阿片类药物，根据疼痛评分调整输注剂量；非药物镇痛：联合音乐疗法、放松训练，每日2次，每次20分钟；药物镇痛：术后48小时后改用口服非甾体类抗炎药联合对乙酰氨基酚，逐渐减少阿片类药物的使用。5.2早期康复活动根据患者的手术方式、衰弱状态制定个体化康复活动计划：术后6小时内：指导患者进行踝泵运动、股四头肌等长收缩运动，每小时1次，每次10分钟；术后1-2天：协助患者坐起，保持坐位30-60分钟，每日2次，同时进行直腿抬高运动，每小时1次，每次5分钟；术后3-5天：协助患者站立、扶拐行走，初始行走时间10-15分钟，每日2次，逐渐增加行走时间及距离；术后1周：指导患者进行上下楼梯训练，每日1次，每次10-15分钟。5.3营养支持延续术后继续实施营养支持，根据患者的进食情况调整方案：口服营养补充：术后早期给予ONS制剂，每日800-1200kcal，分3-4次服用，直至患者经口进食能满足营养需求；蛋白质摄入：每日蛋白质摄入量达到1.2-1.5g/kg，优先选择优质蛋白质（如鸡蛋、牛奶、鱼肉）；营养监测：术后每周监测体重、血清白蛋白、血红蛋白水平，根据结果调整营养支持方案。5.4并发症监测与干预谵妄监测：采用意识模糊评估法（CAM）每日评估患者的认知状态，CAM阳性者遵医嘱给予非典型抗精神病药物（如利培酮），同时减少环境刺激，保持病房安静，加强定向训练；感染监测：每日监测体温、伤口渗液情况，保持伤口敷料清洁干燥，遵医嘱使用抗生素，预防伤口感染及肺部感染；深静脉血栓监测：每日观察患者下肢的肿胀、疼痛情况，采用下肢静脉超声进行筛查，阳性者遵医嘱给予抗凝治疗及溶栓治疗。5.5心理护理干预采用正念疗法：指导患者进行正念呼吸、正念身体扫描，每周2次，每次30分钟，缓解焦虑抑郁情绪；家属支持：鼓励家属参与护理过程，给予患者情感支持，每周召开1次家属沟通会，讲解疾病康复知识及护理要点；心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）每周评估患者的心理状态，评分≥50分者转介心理医师进行专业干预。六、出院延续性衰弱护理6.1居家护理指导康复锻炼指导：教会患者及家属进行居家康复锻炼，包括踝泵运动、股四头肌收缩运动、直腿抬高运动及行走训练，每日锻炼3次，每次20-30分钟；伤口护理指导：告知患者伤口换药的时间、方法，观察伤口渗液、红肿情况，出现异常及时就医；营养指导：制定居家营养方案，每日摄入热量25-30kcal/kg，蛋白质1.2-1.5g/kg，避免食用辛辣刺激性食物；安全指导：指导患者改造居家环境（如安装扶手、去除地面障碍物），使用助行器行走，避免跌倒。6.2随访计划术后1周、2周：电话随访，评估患者的疼痛情况、康复锻炼依从性、饮食情况；术后1个月、3个月：门诊随访，采用Fried衰弱表复评衰弱状态，复查X线片评估骨折愈合情况；术后6个月：门诊随访，评估患者的日常生活能力、跌倒风险，调整康复锻炼计划。6.3社区资源衔接联系社区卫生服务中心的社区护士，建立双向转诊机制，社区护士每周进行1次居家访视，协助患者进行康复锻炼、伤口护理及营养指导，同时协调社区康复机构为患者提供上门康复治疗服务。七、质量控制与持续改进7.1护理人员培训每年组织2次衰弱护理专项培训，内容包括衰弱评估工具的使用、衰弱护理干预措施、ERAS理念的应用等；培训后进行理论考核及操作考核，考核通过率需达到100%；每季度组织1次衰弱护理病例讨论，分享临床经验及疑难病例的