(2023年)《国际多学科专家共识代谢相关脂肪性肝病和慢性肾脏病》核心要点

国际多学科专家共识：代谢相关脂肪性肝病和慢性肾脏病（2023年）一、前言代谢相关脂肪性肝病（MetabolicAssociatedFattyLiverDisease,MAFLD）与慢性肾脏病（ChronicKidneyDisease,CKD）均为全球范围内高发的慢性代谢性疾病，二者共享胰岛素抵抗、肥胖、2型糖尿病、血脂异常等核心病理生理基础，且存在复杂的双向因果关系。MAFLD可通过脂毒性、炎症反应、氧化应激等机制加速CKD的发生发展，而CKD患者因代谢紊乱、毒素蓄积等因素也会加重肝脏损伤。鉴于此，国际消化病学、肾脏病学、内分泌学等多学科专家联合制定本共识，旨在明确MAFLD与CKD共病的诊断、筛查及管理策略，为临床实践提供循证依据，改善患者预后。二、定义与流行病学（一）疾病定义1.MAFLD：是一种与代谢紊乱相关的慢性肝脏疾病，诊断需满足以下3项条件之一：（1）存在超重或肥胖；（2）存在2型糖尿病或糖耐量异常；（3）存在至少2项其他代谢异常（高血压、高甘油三酯血症、低高密度脂蛋白胆固醇血症、腰围超标），同时肝脏影像学或组织学检查证实存在脂肪变性。2.CKD：指肾脏结构或功能异常持续超过3个月，伴或不伴肾小球滤过率（eGFR）下降，诊断标准包括：eGFR<60ml/min/1.73m²持续≥3个月，或存在肾脏损伤标志物（如尿白蛋白/肌酐比值UACR≥30mg/g、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学异常、影像学异常或肾移植病史）持续≥3个月。3.MAFLD-CKD共病：指同时满足MAFLD与CKD的诊断标准，且排除其他可导致肝脏脂肪变性或肾脏损伤的病因（如酒精性肝病、病毒性肝炎、药物性肝损伤、肾小球肾炎等）。（二）流行病学特征1.全球患病率：全球MAFLD的患病率约为25%，CKD的患病率约为13.4%，而MAFLD患者中CKD的合并率可达30%~50%，CKD患者中MAFLD的患病率则高达40%~60%，且二者共病的患病率呈逐年上升趋势。2.中国人群数据：中国MAFLD的患病率已超过29%，CKD的患病率约为10.8%；在MAFLD患者中，CKD的合并率约为35%，其中超重/肥胖型MAFLD患者的CKD合并率显著高于非超重/肥胖型（42%vs28%）；CKD3~5期患者中MAFLD的患病率可达55%以上。3.疾病负担：MAFLD-CKD共病患者的全因死亡率、心血管事件发生率及终末期肾病（ESRD）发生率均显著高于单一疾病患者，已成为全球公共卫生领域的重要挑战。三、发病机制MAFLD与CKD的发病机制存在高度重叠，核心驱动因素为胰岛素抵抗（IR），同时二者通过肠肝肾轴、炎症-氧化应激网络、脂毒性损伤等途径形成双向交互作用：（一）共同的代谢驱动因素1.胰岛素抵抗：IR可导致肝脏脂肪合成增加、脂肪组织脂解增强，引发肝脏脂肪变性；同时IR会损伤肾小球内皮细胞、增加肾小球高滤过，促进肾小球硬化及肾小管间质纤维化，最终导致CKD发生。2.肥胖与脂代谢紊乱：内脏肥胖可通过分泌脂肪细胞因子（如瘦素、脂联素）诱发慢性低度炎症；高甘油三酯血症、游离脂肪酸升高可直接损伤肝细胞及肾小管上皮细胞，促进肝脏纤维化及肾小球硬化。（二）肝-肾双向交互损伤机制1.MAFLD对肾脏的损伤作用：（1）脂毒性损伤？肝细胞内过量的游离脂肪酸可通过血液循环到达肾脏，诱导肾小管上皮细胞凋亡及肾小球系膜细胞增殖；（2）炎症与氧化应激？MAFLD患者肝脏产生的肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）等炎症因子可进入循环系统，激活肾脏局部炎症反应，同时活性氧（ROS）生成增加可损伤肾脏细胞DNA及线粒体；（3）肠肝肾轴紊乱？MAFLD患者肠道屏障功能受损，肠道内毒素（如脂多糖LPS）入血，通过门静脉进入肝脏后激活Kupffer细胞，产生的炎症因子进一步损伤肾脏，同时LPS可直接作用于肾脏Toll样受体4（TLR4），诱发肾脏损伤。2.CKD对肝脏的损伤作用：（1）毒素蓄积？CKD患者体内尿素、肌酐等毒素蓄积，可直接损伤肝细胞线粒体功能，抑制肝脏解毒能力；（2）代谢紊乱加重？CKD患者常存在IR加重、脂代谢紊乱恶化，进一步促进肝脏脂肪变性及纤维化；（3）药物性肝损伤？CKD患者长期使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、非甾体抗炎药）及透析相关药物，可增加肝脏损伤风险。四、筛查与评估（一）MAFLD患者的CKD筛查1.筛查人群：所有确诊MAFLD的患者，尤其是合并超重/肥胖、2型糖尿病、高血压、高脂血症的高危人群，均需常规进行CKD筛查。2.筛查指标：（1）肾功能指标：每年至少检测1次血清肌酐、尿素氮，计算eGFR（采用CKD-EPI公式）；（2）肾脏损伤标志物：每年至少检测1次UACR，若UACR≥30mg/g则需每3~6个月复查；（3）影像学检查：对eGFR<60ml/min/1.73m²或UACR异常的患者，需行肾脏超声检查，评估肾脏大小、结构及血流情况。3.风险分层：根据eGFR及UACR结果，将MAFLD患者的CKD风险分为低危（eGFR≥90且UACR<30）、中危（eGFR60~89或UACR30~299）、高危（eGFR<60或UACR≥300），高危患者需每3个月复查肾功能及UACR。（二）CKD患者的MAFLD筛查1.筛查人群：所有CKD1~5期患者（包括透析及肾移植患者），均需常规进行MAFLD筛查。2.筛查方法：（1）血清学指标：检测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、γ-谷氨酰转肽酶（GGT）、血脂、血糖等指标，若ALT/AST升高或血脂血糖异常，需进一步行肝脏影像学检查；（2）影像学检查：首选肝脏超声，若超声结果可疑，可选择肝脏弹性成像（FibroScan）检测肝脏脂肪含量（CAP值）及纤维化程度；（3）组织学检查：仅用于影像学结果不明确或怀疑进展期肝纤维化的患者，需谨慎评估肾功能情况后进行肝穿刺活检。（三）共病患者的综合评估1.肝脏病变评估：对MAFLD-CKD共病患者，需评估肝脏脂肪变性程度、肝纤维化分期（采用FIB-4指数、FibroScan等方法），预测进展为肝硬化的风险。2.肾脏病变评估：评估CKD分期、肾小球硬化程度、肾小管间质纤维化情况，预测进展为ESRD的风险。3.心血管风险评估：常规检测血压、心电图、颈动脉超声等，评估心血管事件发生风险，因为共病患者的心血管风险显著升高。五、诊断标准（一）MAFLD合并CKD的诊断需同时满足以下条件：（1）符合MAFLD的诊断标准（排除酒精性肝病、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等其他肝脏疾病）；（2）符合CKD的诊断标准（排除急性肾损伤、药物性肾损伤、肾小球肾炎等其他肾脏疾病）；（3）通过临床特征、实验室检查及影像学检查，证实MAFLD与CKD存在因果关联或共同的代谢驱动因素。（二）CKD合并MAFLD的诊断需同时满足以下条件：（1）符合CKD的诊断标准（排除急性肾损伤、肾血管性疾病等其他肾脏疾病）；（2）符合MAFLD的诊断标准（排除其他原因导致的肝脏脂肪变性）；（3）排除CKD相关因素（如毒素蓄积、药物损伤）导致的继发性肝脏脂肪变性。（三）特殊人群的诊断注意事项1.老年患者：老年人群常存在肌肉量减少，血清肌酐水平不能准确反映eGFR，需采用体表面积校正或联合胱抑素C计算eGFR；同时老年患者MAFLD的影像学表现可能不典型，需结合血清学指标及临床特征综合判断。2.透析患者：透析患者血清转氨酶水平可能降低，MAFLD的诊断需依赖肝脏弹性成像或组织学检查；同时需排除透析相关的肝脏损伤（如肝炎病毒感染、药物性肝损伤）。3.糖尿病患者：糖尿病患者MAFLD的患病率较高，需注意与糖尿病性肝病相鉴别，后者常表现为肝脏弥漫性肿大、血清转氨酶轻度升高，无明显脂肪变性影像学表现。六、管理策略（一）生活方式干预：基础治疗措施生活方式干预是MAFLD-CKD共病患者的首选治疗方案，需长期坚持：1.饮食调整：（1）控制总热量摄入，维持健康体重（BMI18.5~23.9kg/m²）；（2）采用地中海饮食模式，增加全谷物、蔬菜、水果、鱼类的摄入，减少精制糖、饱和脂肪、反式脂肪的摄入；（3）限制蛋白质摄入：CKD3~5期未透析患者蛋白质摄入量为0.6~0.8g/kg/d，透析患者为1.0~1.2g/kg/d，优先选择优质蛋白质（如鱼、禽、蛋、奶）；（4）限制钠盐摄入，每日钠盐摄入量<5g，合并高血压者<3g。2.运动干预：（1）每周进行至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳），每次30分钟以上；（2）每周进行2~3次抗阻运动（如举重、弹力带训练），增加肌肉量；（3）避免久坐不动，每小时起身活动5~10分钟。3.减重目标：超重/肥胖患者需在6~12个月内减重5%~10%，可显著改善胰岛素抵抗、肝脏脂肪变性及肾功能指标。（二）药物治疗：精准靶向干预药物治疗需根据患者的代谢异常情况、肝脏及肾脏病变分期个体化选择，同时需密切监测药物的肝肾功能不良反应：1.改善胰岛素抵抗的药物：（1）GLP-1受体激动剂（GLP-1RA）：如利拉鲁肽、司美格鲁肽，可显著减轻体重、改善IR，同时降低MAFLD患者的肝脏脂肪含量及肝纤维化程度，还可减少CKD患者的尿白蛋白排泄率、延缓CKD进展，是共病患者的首选药物之一；（2）SGLT2抑制剂（SGLT2i）：如达格列净、恩格列净，可降低2型糖尿病患者的MAFLD发生率，同时显著延缓CKD进展、降低ESRD风险，适用于合并2型糖尿病或CKD2~4期的共病患者，但eGFR<45ml/min/1.73m²者需谨慎使用。2.调节脂代谢的药物：（1）他汀类药物：如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀，可降低LDL-C水平，减少心血管事件风险，同时对MAFLD患者的肝脏脂肪变性有一定改善作用；CKD患者使用他汀类药物无需调整剂量，但需监测肝肾功能及肌酸激酶水平；（2）贝特类药物：如非诺贝特，适用于高甘油三酯血症患者，可降低肝脏脂肪含量，但需注意与他汀类药物联合使用时的肌病风险，eGFR<30ml/min/1.73m²者禁用。3.肝脏靶向治疗药物：（1）奥贝胆酸：适用于进展期肝纤维化的MAFLD患者，可显著降低肝纤维化程度，但需注意其对肾脏的潜在影响，eGFR<60ml/min/1.73m²者需调整剂量；（2）吡格列酮：可改善IR、减少肝脏脂肪合成，适用于合并IR的MAFLD患者，但需注意其水钠潴留风险，合并心力衰竭的CKD患者禁用。4.肾脏靶向治疗药物：（1）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：如依那普利、缬沙坦，可降低尿白蛋白排泄率、延缓CKD进展，适用于合并高血压或UACR升高的共病患者，但需监测血钾及eGFR水平，eGFR<30ml/min/1.73m²者需谨慎使用；（2）钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：如前文所述，可延缓CKD进展，无论是否合并糖尿病均可使用。（三）共病患者的特殊管理1.终末期肾病（ESRD）患者的管理：（1）透析方式选择：腹膜透析与血液透析对MAFLD的影响无显著差异，但需注意腹膜透析患者的营养状态，避免过度摄入脂肪；（2）肝脏病变监测：每6~12个月进行肝脏超声及血清学检查，评估MAFLD进展情况；（3）肝移植评估：若ESRD患者合并进展期肝硬化或肝功能衰竭，可考虑肝肾联合移植，但需严格评估手术风险。2.肝硬化合并CKD患者的管理：（1）避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类、非甾体抗炎药）；（2）监测肾功能及电解质水平，及时处理肝肾综合征；（3）若患者需行肝移植，术前需评估CKD分期，必要时行肝肾联合移植。3.多学科协作管理：建立消化内科、肾内科、内分泌科、心血管科等多学科协作团队，定期对共病患者进行综合评估，制定个体化的治疗方案，提高管理效率。七、未来展望（一）生物标志物研发开发能够早期诊断MAFLD-CKD共病、预测疾病进展的特异性生物标志物，如