(2023年版)《中国肝硬化临床诊治专家共识》核心要点

《中国肝硬化临床诊治专家共识（2023年版）》肝硬化是由一种或多种病因长期或反复作用导致的慢性进行性弥漫性肝病，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为组织学特征，可引发门静脉高压、肝功能减退及多种并发症，严重威胁我国居民健康。本共识基于近年来国内外肝硬化领域的循证医学证据及临床实践进展，结合我国国情及临床需求，对肝硬化的诊断、治疗及管理进行更新与规范，旨在为临床医师提供科学、实用的诊疗依据。1肝硬化的定义与流行病学1.1定义肝硬化是各种慢性肝病进展至以肝脏弥漫性纤维化、假小叶形成、肝内外血管增殖为特征的病理阶段，代偿期无明显临床症状，失代偿期以门静脉高压和肝功能减退为主要表现，可出现多种严重并发症。1.2流行病学我国是肝硬化高发国家，据估算，目前我国肝硬化患者人数超过700万，主要病因包括慢性乙型病毒性肝炎（约占60%~80%）、慢性丙型病毒性肝炎、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝病等。近年来，非酒精性脂肪性肝病导致的肝硬化发病率呈上升趋势，已成为我国肝硬化的重要病因之一。肝硬化患者5年生存率在代偿期约为80%~90%，失代偿期则降至14%~35%，早期诊断与规范治疗可显著改善患者预后。2肝硬化的诊断2.1临床诊断肝硬化的临床诊断需结合病因、临床表现、实验室检查及影像学检查结果综合判断：病因：存在慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎、长期大量饮酒、非酒精性脂肪性肝病、自身免疫性肝炎等慢性肝病史；临床表现：代偿期可无明显症状，或出现乏力、食欲减退、腹胀等非特异性症状；失代偿期可出现黄疸、腹水、脾大、食管胃静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣等典型表现；实验室检查：血清白蛋白降低、胆红素升高、凝血酶原时间延长、γ-谷氨酰转肽酶及碱性磷酸酶升高等肝功能减退指标，以及血小板减少、白细胞减少等脾功能亢进表现；影像学检查：B超、CT或MRI显示肝脏形态失常、肝叶比例失调、肝表面凹凸不平、门静脉扩张、脾大、腹水等特征性改变。2.2影像学诊断不同影像学检查在肝硬化诊断中具有不同价值：B超：作为肝硬化筛查的首选方法，可显示肝脏大小、形态、回声改变，检测门静脉内径、脾厚径及有无腹水，操作简便、无创、经济；CT：可更清晰地显示肝脏形态、实质密度变化、门静脉系统血管情况及并发症（如食管胃静脉曲张、腹水），有助于肝硬化的诊断及并发症评估；MRI：对肝硬化再生结节、小肝癌的鉴别诊断具有优势，可明确门静脉血栓、血管畸形等病变；瞬时弹性成像（FibroScan/FibroTouch）：通过检测肝脏硬度值（LSM）评估肝纤维化程度，LSM≥12.0kPa（乙肝患者）或≥14.6kPa（丙肝患者）可提示肝硬化，同时可检测脂肪变程度，适用于肝硬化的早期筛查及病情监测。2.3实验室检查实验室检查可反映肝功能减退及门静脉高压程度，常用指标包括：肝功能指标：血清白蛋白（Alb）<35g/L提示肝功能减退，胆红素（TBil）升高反映肝细胞损伤及胆汁排泄障碍，凝血酶原时间（PT）延长及国际标准化比值（INR）升高提示肝脏合成功能下降；血常规：血小板计数（PLT）<100×10^9/L、白细胞计数（WBC）<4×10^9/L提示脾功能亢进，是门静脉高压的间接指标；纤维化指标：透明质酸（HA）、Ⅲ型前胶原肽（PⅢP）、Ⅳ型胶原（CⅣ）、层粘连蛋白（LN）等血清纤维化指标升高可辅助诊断肝硬化，但特异性及敏感性有限，需结合其他检查；病因相关指标：乙肝两对半、HBVDNA、丙肝抗体、HCVRNA、自身抗体（ANA、AMA等）、血脂、血糖等，明确肝硬化的病因。2.4组织学诊断肝穿刺活组织检查是肝硬化诊断的“金标准”，可明确肝纤维化分期、炎症活动度及病因，适用于：临床疑似肝硬化但影像学及实验室检查结果不明确者；需明确肝硬化病因及炎症活动度以指导治疗者；需鉴别肝硬化与其他肝脏疾病（如肝纤维化、原发性胆汁性胆管炎等）者。肝穿刺组织学表现为假小叶形成、肝实质弥漫性纤维化、汇管区扩大及炎症细胞浸润等特征性改变。3肝硬化的治疗3.1病因治疗病因治疗是肝硬化治疗的关键，可延缓甚至逆转肝纤维化及肝硬化进展：慢性乙型病毒性肝炎肝硬化：所有肝硬化患者无论ALT水平及HBeAg状态如何，均需终身进行抗病毒治疗，首选核苷（酸）类似物（NA），如恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF），需定期监测HBVDNA、肝功能、肝脏硬度及影像学检查；慢性丙型病毒性肝炎肝硬化：所有HCVRNA阳性的肝硬化患者均需接受直接抗病毒药物（DAAs）治疗，根据基因型及肝肾功能选择合适的DAAs方案，治疗后需监测HCVRNA、肝功能及肝脏硬度；酒精性肝硬化：严格戒酒是首要治疗措施，同时需补充维生素B、C、K及叶酸等营养物质，戒酒可显著改善患者预后；非酒精性脂肪性肝硬化：通过控制体重（减少体重5%~10%）、调整饮食结构（减少高热量、高脂肪食物摄入）、增加有氧运动（每周150分钟中等强度运动）改善胰岛素抵抗，必要时可使用吡格列酮、GLP-1受体激动剂等药物治疗；自身免疫性肝炎肝硬化：根据病情使用糖皮质激素及免疫抑制剂（如硫唑嘌呤）治疗，需密切监测肝功能、自身抗体及不良反应；其他病因：如Wilson病需使用青霉胺等驱铜治疗，血色病需行静脉放血治疗等。3.2抗炎保肝治疗对于肝功能异常（ALT、AST、TBil升高）的肝硬化患者，可适当选用抗炎保肝药物，如甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱、双环醇等，以减轻肝细胞炎症损伤，改善肝功能，但需避免同时使用多种同类药物，以免加重肝脏负担。3.3抗纤维化治疗目前尚无特效抗纤维化药物，但部分中药及中成药可延缓肝纤维化及肝硬化进展，如扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等，需在医师指导下根据病情选择使用，疗程不少于6个月，治疗期间需监测肝功能及肝脏硬度。3.4营养支持治疗肝硬化患者常存在营养不良，营养支持治疗可改善患者预后：热量摄入：每日摄入热量25~35kcal/kg，对于合并营养不良者可适当增加至35~40kcal/kg；蛋白质摄入：每日摄入蛋白质1.2~1.5g/kg，肝性脑病发作期可适当减少至0.8~1.0g/kg，优先选择优质蛋白质（如瘦肉、鱼类、蛋类、乳制品等）；维生素及矿物质补充：补充维生素B、C、K、叶酸及锌、镁等矿物质，纠正电解质紊乱；饮食结构：采用少食多餐的方式，避免粗糙、坚硬及刺激性食物，合并腹水者需限制钠（每日<2g）及水（每日<1000ml）的摄入。4肝硬化并发症的诊治4.1腹水腹水是肝硬化失代偿期最常见的并发症，诊治方案如下：诊断：通过临床表现（腹胀、腹部膨隆）、影像学检查（B超、CT）及腹水穿刺检查明确诊断，腹水常规、生化、细胞学及病原学检查可鉴别腹水性质（漏出液、渗出液、血性腹水等），排除恶性腹水及感染性腹水；分级与治疗：1级（轻度）：仅通过影像学检查发现，无需特殊治疗，需限制钠摄入并监测体重变化；2级（中度）：有明显腹胀及腹部膨隆，需限制钠摄入+利尿剂治疗，首选螺内酯联合呋塞米，初始剂量螺内酯100mg/d、呋塞米40mg/d，根据体重及尿量调整剂量，目标为体重下降0.5~1.0kg/d（无水肿者）或1.0~2.0kg/d（有水肿者）；3级（重度）：腹胀明显影响生活质量，可先进行腹腔穿刺放液（单次放液量不超过5000ml），同时静脉输注白蛋白（每放液1000ml输注白蛋白8~10g），后续给予利尿剂治疗；难治性腹水：对利尿剂治疗无效或反复发作者，可采用经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹腔-颈静脉分流术或肝移植治疗。4.2食管胃静脉曲张破裂出血（EGVB）EGVB是肝硬化最严重的并发症之一，病死率高，诊治方案如下：紧急救治：建立静脉通路，快速补液、输血，维持血流动力学稳定，目标为血红蛋白维持在70~90g/L；药物治疗：尽早使用血管活性药物，如生长抑素（首剂250μg静脉推注，随后250μg/h持续静脉泵入）、奥曲肽（首剂100μg静脉推注，随后25~50μg/h持续静脉泵入），疗程3~5天；内镜治疗：在出血后12~24小时内进行内镜检查，根据静脉曲张程度选择内镜下套扎术（EVL）或硬化剂注射术（EIS），是控制急性出血的首选方法；三腔二囊管压迫止血：仅用于药物及内镜治疗无效的紧急情况，压迫时间不宜超过72小时；TIPS：对药物及内镜治疗无效者，可紧急行TIPS止血。二级预防：所有肝硬化合并食管胃静脉曲张患者均需进行二级预防，预防再次出血：药物预防：非选择性β受体阻滞剂（普萘洛尔、卡维地洛），普萘洛尔起始剂量10mg/次，每日2~3次，逐渐调整剂量至静息心率下降25%或维持在55~60次/分；内镜预防：每1~2年进行一次内镜复查，根据静脉曲张情况重复行EVL或EIS；TIPS：对于药物及内镜预防无效者，可行TIPS治疗。4.3肝性脑病（HE）HE是肝硬化常见的神经系统并发症，诊治方案如下：诊断：根据临床表现（意识障碍、行为异常、扑翼样震颤）、血氨升高、脑电图异常及头颅CT/MRI排除其他神经系统疾病诊断；治疗：去除诱因：如控制消化道出血、防治感染、纠正电解质紊乱（低钾、低钠）、限制蛋白质摄入、避免使用镇静催眠药物等；药物治疗：乳果糖：起始剂量30~50ml/d，调整剂量至每日排便2~3次，粪便pH值5.0~5.5；拉克替醇：起始剂量0.6g/kg/d，分3次服用，调整至每日排便2~3次；门冬氨酸鸟氨酸：静脉输注，每日10~20g，可降低血氨水平；支链氨基酸：可纠正氨基酸代谢紊乱，改善患者营养状态及神经精神症状。其他治疗：对于难治性HE患者，可采用TIPS或肝移植治疗。4.4自发性细菌性腹膜炎（SBP）SBP是肝硬化腹水患者常见的感染性并发症，诊治方案如下：诊断：腹水白细胞计数>250×10^6/L或多形核粒细胞（PMN）计数>100×10^6/L，腹水细菌培养阳性即可诊断，腹水培养阴性但PMN计数>100×10^6/L且排除其他感染性疾病者也可诊断；治疗：经验性抗菌治疗：首选第三代头孢菌素（如头孢噻肟钠2g/次，每12小时一次）或喹诺酮类药物，根据腹水细菌培养及药敏试验结果调整抗菌药物；白蛋白输注：确诊SBP后48小时内输注白蛋白，首日1.5g/kg，第3天1.0g/kg，可降低肾衰竭发生率及病死率；预防复发：对于既往发生过SBP或腹水总蛋白<10g/L的患者，可长期口服诺氟沙星（400mg/d）进行预防。4.5肝肾综合征（HRS）HRS是肝硬化晚期的严重并发症，诊治方案如下：诊断：肝硬化合并腹水患者出现进行性肾功能减退，血清肌酐（Scr）>133μmol/L或较基础值升高50%，排除肾实质疾病（如急性肾小管坏死、肾炎等）及肾前性氮质血症；治疗：药物治疗：特利加压素联合白蛋白，特利加压素起始剂量0.5mg/次，每6小时一次，可逐渐增加至1.0mg/次，白蛋白输注剂量为1g/kg/d（首日最大100g），随后20~40g/d；TIPS：对于药物治疗无效的HRS患者，可考虑行TIPS治疗；肝移植：是HRS患者的唯一根治性治疗方法。5肝硬化的随访与监测定期随访与监测可早期发现并发症及肝癌，改善患者预后：代偿期肝硬化：每3~6个月随访一次，监测内容包括肝功能、血常规、凝血功能、HBVDNA/HCVRNA、肝脏硬度、腹部B超及甲胎蛋白（AFP）；失代偿期肝硬化：每1~3个月随访一次，监测内容包括肝功能、血常规、凝血功能、电解质、肾功能、HBVDNA/HCVRNA、腹部B超/CT、AFP，必要时行胃镜检查监测食管胃静脉曲张情况；肝癌筛查：所有肝硬化患者均需每6个月进行一次腹部B超联合AFP检查，怀疑肝癌时需行增强CT或MRI进一步明确诊断。6特殊人群的处理6.1肝硬化合并妊娠肝硬化合并妊娠风险较高，需多学科协作管理：孕前评估：肝硬化患者妊娠前需进行全面评估，代偿期肝硬化可在密切监测下妊娠，失代偿期肝硬化患者需避免妊娠；孕期管理：定期监测肝功能、凝血功能、血常规、腹部B超，预防食管胃静脉曲张破裂出血，必要时给予β受体阻滞剂预防出血；分娩方式：根据患者病情及产科情况选择分娩方式，合并食管胃静脉曲张者建议行剖宫产术，避免分娩时腹压升高导致出血；产后管理：继续监测肝功能及并发症，乙肝肝硬化患者需进行母婴阻断，新生儿出生后立即注射乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗。6.2老年肝硬化患者老年肝硬化患