(2024)颅咽管瘤诊治中国专家共识核心要点

(2024)颅咽管瘤诊治中国专家共识1前言颅咽管瘤是一种起源于颅咽管残余上皮细胞的良性颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的2%~5%，占儿童颅内肿瘤的5%~10%。尽管其组织学为良性，但因肿瘤常毗邻下丘脑、垂体、视路等重要神经结构，具有侵袭性生长、术后易复发等特点，严重威胁患者生存质量及生命安全。为规范我国颅咽管瘤的临床诊治，提高诊疗水平，中华医学会神经外科学分会、中华医学会内分泌学分会等多学科专家，基于国内外最新临床研究证据及临床实践经验，共同制定本共识，为各级医疗机构的临床诊疗提供循证依据。2流行病学与发病机制2.1流行病学颅咽管瘤的年发病率约为0.5~2.5/100万人口，发病年龄呈明显双峰分布：第一高峰为5~14岁儿童期，第二高峰为45~60岁成人期。其中造釉型颅咽管瘤主要发生于儿童（约占儿童颅咽管瘤的90%），乳头型颅咽管瘤多见于成人（约占成人颅咽管瘤的70%）。男女发病率无显著差异，肿瘤好发部位以鞍上区为主，约占70%，鞍内型及鞍内-鞍上型约占30%。2.2发病机制造釉型颅咽管瘤的发病与CTNNB1基因突变密切相关，该突变导致β-连环蛋白异常累积，激活Wnt信号通路，促进肿瘤细胞增殖；乳头型颅咽管瘤则主要由BRAFV600E突变驱动，该突变激活MAPK信号通路，诱导细胞异常分化与增殖。此外，胚胎发育时期颅咽管残余上皮细胞的异常分化、下丘脑-垂体轴的内分泌紊乱等因素可能参与肿瘤的发生发展。3临床表现3.1颅内压增高症状约60%~80%的患者会出现颅内压增高表现，主要因肿瘤生长阻塞室间孔、第三脑室或导水管导致脑积水所致。儿童患者常表现为头痛、呕吐、视盘水肿，部分可出现头颅增大、前囟饱满；成人患者以头痛为首发症状，多为持续性胀痛，可伴有恶心、呕吐，严重时出现意识障碍、癫痫发作。3.2内分泌功能紊乱症状因肿瘤侵犯下丘脑、垂体腺，约90%的患者存在不同程度的内分泌功能异常：生长激素缺乏：儿童患者表现为生长迟缓、身材矮小，成人患者出现肌肉量减少、脂肪堆积、体力下降；促甲状腺激素缺乏：导致甲状腺功能减退，表现为畏寒、乏力、嗜睡、黏液性水肿；促肾上腺皮质激素缺乏：引发肾上腺皮质功能减退，出现乏力、食欲减退、低血压、低血糖，应激状态下易诱发肾上腺危象；性激素缺乏：儿童患者出现性发育迟缓，成人患者表现为性欲减退、闭经、阳痿；尿崩症：约70%的患者出现多饮、多尿，每日尿量可达3000~10000ml，尿渗透压低于200mOsm/kg·H₂O。3.3视力视野障碍约70%~80%的患者存在视力视野损害，因肿瘤压迫视交叉、视神经所致。典型表现为双颞侧偏盲，随肿瘤进展可出现单眼或双眼视力下降，严重时导致失明。儿童患者因无法准确表述视力变化，常表现为阅读困难、视物模糊、眼球活动异常。3.4下丘脑功能障碍症状肿瘤侵犯下丘脑时可出现一系列症状：肥胖：因下丘脑摄食中枢受损，导致食欲亢进、体重进行性增加；嗜睡：下丘脑睡眠调节中枢受累，出现睡眠增多、日间嗜睡；体温调节障碍：表现为低热或高热，体温波动无规律；行为异常：儿童患者可出现多动、注意力不集中，成人患者表现为情绪低落、认知功能下降。4诊断4.1影像学检查CT检查：造釉型颅咽管瘤特征性表现为鞍上区混杂密度肿块，约90%可见钙化，呈斑片状、蛋壳状或团块状；乳头型颅咽管瘤多为均匀低密度或等密度肿块，钙化发生率仅约10%。增强扫描时，造釉型肿瘤呈不均匀强化，乳头型肿瘤呈均匀强化。

MRI检查：造釉型颅咽管瘤T1WI呈混杂信号，T2WI呈高信号，囊变区信号均匀，实性部分信号不均；乳头型颅咽管瘤T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈高信号，信号均匀。增强扫描可清晰显示肿瘤边界及与周围神经结构的关系，对手术入路选择具有重要指导意义。4.2内分泌功能检查所有疑似颅咽管瘤的患者均需完善内分泌功能评估：垂体前叶功能：检测生长激素（GH）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、促甲状腺激素（TSH）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、皮质醇（8:00、16:00、0:00）、泌乳素（PRL）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）；垂体后叶功能：检测24小时尿量、尿渗透压、血渗透压，必要时行禁水-加压素试验；电解质：检测血钾、血钠、血氯，评估水电解质平衡状态。4.3病理诊断病理诊断是颅咽管瘤确诊的金标准，根据组织学特征分为造釉型和乳头型：造釉型：镜下可见基底细胞层、星网状层及角化珠，细胞排列呈巢状或条索状；乳头型：镜下可见乳头状结构，乳头中心为纤维血管轴心，表面覆盖柱状上皮细胞；免疫组化：造釉型肿瘤β-连环蛋白细胞核阳性，乳头型肿瘤BRAFV600E阳性，有助于亚型鉴别及治疗方案选择。5治疗策略5.1手术治疗手术治疗是颅咽管瘤的首选方案，目标是在安全前提下尽可能全切肿瘤，同时保护下丘脑、垂体、视路等重要神经结构。手术入路的选择需根据肿瘤位置、大小、生长方向及术者经验综合判断：经鼻内镜入路：适用于鞍内型、鞍上型（未向第三脑室生长）、向蝶窦生长的肿瘤，具有创伤小、视野清晰、术后恢复快等优势；经颅入路：包括翼点入路、额下入路、终板入路等，适用于肿瘤向额叶、颞叶、第三脑室生长或钙化严重的造釉型颅咽管瘤；联合入路：对于巨大型、复杂型颅咽管瘤，可采用经鼻内镜+经颅联合入路，提高肿瘤全切率。手术原则：优先保护下丘脑、视交叉、垂体柄等结构，对于与重要神经结构紧密粘连的肿瘤残留，需权衡全切风险与术后生存质量，避免过度追求全切导致严重神经功能障碍。5.2放射治疗放射治疗适用于无法全切的肿瘤、术后复发的肿瘤及不宜手术的患者：常规分割放疗：总剂量54~60Gy，每次1.8~2.0Gy，每周5次，适用于术后残留或复发的中大型肿瘤；立体定向放射外科（SRS）：如伽马刀、射波刀，适用于直径≤3cm的残留或复发肿瘤，单次剂量12~16Gy，具有精度高、周围组织损伤小等优势；质子治疗：适用于儿童患者及毗邻重要神经结构的肿瘤，可减少正常脑组织的放射剂量，降低远期并发症发生率。5.3内分泌替代治疗所有存在内分泌功能缺陷的患者均需长期行内分泌替代治疗，治疗方案需根据患者年龄、性别、内分泌缺陷类型个体化制定：生长激素缺乏：儿童患者重组人生长激素0.1~0.15U/（kg·d）皮下注射，成人患者0.2~0.4U/d皮下注射，根据IGF-1水平调整剂量；甲状腺功能减退：口服左甲状腺素钠，初始剂量25~50μg/d，根据FT3、FT4、TSH水平调整至维持剂量；肾上腺皮质功能减退：口服氢化可的松，初始剂量10~20mg/d，分2~3次服用，应激状态下剂量加倍；尿崩症：口服去氨加压素0.1~0.4mg/d，分2~3次服用，根据尿量调整剂量；性激素缺乏：儿童患者待生长发育达标后启动性激素替代，成人患者根据性别补充雌孕激素或睾酮。5.4并发症处理术后尿崩症：一过性尿崩症可给予氢氯噻嗪、卡马西平治疗，永久性尿崩症需长期服用去氨加压素；

脑脊液漏：经鼻内镜术后发生率约5%~10%，轻度脑脊液漏可采取卧床、腰大池引流治疗，严重者需再次手术修补；

颅内感染：术后发热、头痛患者需完善脑脊液检查，明确感染病原体后给予敏感抗生素治疗，必要时行腰大池引流；

下丘脑损伤：出现水电解质紊乱时需严密监测血钠、血钾水平，给予补液、限水或补钠治疗，出现中枢性高热时给予物理降温、冬眠合剂治疗。6预后与随访6.1预后评估颅咽管瘤的预后与肿瘤亚型、手术全切率、神经功能保留情况密切相关：造釉型颅咽管瘤复发率约20%~30%，乳头型颅咽管瘤复发率约10%~15%；手术全切患者5年无进展生存率约80%~90%，次全切患者约50%~60%。儿童患者生长发育迟缓、认知功能障碍的发生率高于成人患者，成人患者内分泌功能紊乱的远期影响更显著。6.2随访策略