2025年《CSCO乳腺癌诊疗指南》核心要点

(2024)颅颈管瘤诊治中国专家共识一、前言颅颈管瘤是一种起源于颅咽管残余上皮细胞的良性颅内肿瘤，约占颅内肿瘤的2%~5%，好发于儿童及青壮年，其生长位置毗邻下丘脑、垂体、视神经等重要神经内分泌结构，诊治难度大，术后并发症发生率高。为规范我国颅颈管瘤的临床诊疗行为，提高患者的治疗效果及生活质量，由国内神经外科、内分泌科、影像科、放疗科等多学科专家共同研讨，制定本共识。本共识基于国内外最新的临床研究证据及专家临床经验，为颅颈管瘤的诊断、治疗及随访提供指导性建议。二、流行病学颅颈管瘤的年发病率约为0.5~2.5/100万人口，其中儿童患者约占50%~70%，发病高峰年龄为5~10岁及40~60岁两个阶段。儿童患者以造釉型颅颈管瘤为主，成人患者则乳头型及造釉型均有分布。男性发病率略高于女性，男女比例约为1.2:1。颅颈管瘤无明显地域及种族差异，在全球范围内均有分布。三、病理分型根据世界卫生组织（WHO）2021年中枢神经系统肿瘤分类，颅颈管瘤主要分为以下两种病理亚型：造釉型颅颈管瘤（adamantinomatouscraniopharyngioma，ACP）：约占颅颈管瘤的70%，多见于儿童。镜下可见特征性的造釉细胞样上皮结构，包括基底细胞层、星网状层及角质囊肿，常伴有钙化、囊性变及出血。肿瘤具有浸润性生长特点，易侵犯下丘脑、垂体等周围结构，术后复发率较高。乳头型颅颈管瘤（papillarycraniopharyngioma，PCP）：约占颅颈管瘤的30%，多见于成人。镜下可见乳头状结构，由单层柱状上皮或立方上皮组成，无角质囊肿及钙化，生长相对局限，术后复发率较低。四、临床表现颅颈管瘤的临床表现主要与肿瘤的生长部位、大小及对周围结构的压迫程度相关，常见症状如下：（一）颅内压增高症状约60%~80%的患者会出现颅内压增高症状，主要由于肿瘤阻塞室间孔或第三脑室导致脑积水，表现为头痛、恶心、呕吐、视乳头水肿等。儿童患者可出现头颅增大、前囟饱满、颅缝分离等体征。（二）神经功能障碍视力视野障碍：最为常见，约占70%~80%，由于肿瘤压迫视神经、视交叉或视束所致，表现为视力下降、视野缺损（如双颞侧偏盲）。儿童患者可能因表述能力差而延误诊断，需通过视力筛查及早发现。下丘脑-垂体功能紊乱：约50%~60%的患者出现相关症状，儿童患者主要表现为生长发育迟缓、身材矮小、性早熟或性发育延迟；成人患者则表现为闭经、性欲减退、阳痿、甲状腺功能减退、肾上腺皮质功能减退等。部分患者可出现尿崩症，表现为多饮、多尿，每日尿量可达4000ml以上。下丘脑综合征：肿瘤侵犯下丘脑可导致体温调节障碍、嗜睡、多食或厌食、肥胖、情绪不稳定等症状，严重者可出现昏迷。（三）其他症状部分患者可因肿瘤侵犯额叶、颞叶等脑组织出现癫痫发作、精神症状（如记忆力减退、人格改变）；肿瘤破裂出血可导致突发头痛、意识障碍等急症表现。五、诊断方法（一）影像学检查计算机断层扫描（CT）：是颅颈管瘤的初筛检查方法，造釉型颅颈管瘤表现为鞍区或鞍上区混杂密度肿块，伴有特征性的钙化（约90%的儿童患者及50%的成人患者可见），囊性部分呈低密度，实性部分呈等密度或高密度；乳头型颅颈管瘤多为实性或囊实性肿块，钙化少见。增强扫描时实性部分及囊壁可出现强化。磁共振成像（MRI）：是诊断颅颈管瘤的金标准，可清晰显示肿瘤的位置、大小、形态及与周围结构的关系。造釉型颅颈管瘤T1WI多呈混杂信号，囊性部分可呈高信号（因含蛋白或出血）或低信号，实性部分呈等信号；T2WI呈高信号，增强扫描实性部分及囊壁强化明显。乳头型颅颈管瘤T1WI呈等信号或低信号，T2WI呈高信号，增强扫描实性部分均匀强化。脑血管造影（DSA）：主要用于评估肿瘤与周围脑血管（如颈内动脉、大脑前动脉）的关系，为手术方案制定提供参考，仅在怀疑肿瘤包裹重要血管时进行。（二）实验室检查垂体激素检测：包括生长激素（GH）、促甲状腺激素（TSH）、促肾上腺皮质激素（ACTH）、卵泡刺激素（FSH）、黄体生成素（LH）、泌乳素（PRL）等，用于评估下丘脑-垂体功能。儿童患者需检测生长激素激发试验以明确生长激素缺乏情况。甲状腺功能检测：包括总甲状腺素（TT4）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺激素（TSH），用于评估甲状腺功能状态。肾上腺皮质功能检测：包括血皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、24小时尿游离皮质醇，用于评估肾上腺皮质功能。水电解质检测：尿崩症患者可出现低钠血症或高钠血症，需定期监测血钠、血钾、血氯及尿比重。（三）鉴别诊断颅颈管瘤需与以下疾病进行鉴别：垂体腺瘤：多发生于成人，以垂体功能亢进或减退为主要表现，影像学检查多为鞍内或鞍上实性肿块，钙化少见，增强扫描均匀强化。鞍区脑膜瘤：多为实性肿块，质地较硬，增强扫描明显均匀强化，可伴有骨质增生，无囊性变及钙化（少数可见钙化）。生殖细胞肿瘤：多见于儿童，如颅咽管瘤样生殖细胞瘤，可出现性早熟，肿瘤标志物（如甲胎蛋白、绒毛膜促性腺激素）升高有助于鉴别。蛛网膜囊肿：为囊性病变，CT及MRI表现为均匀的脑脊液信号，增强扫描无强化，与颅颈管瘤的囊实性混杂信号不同。六、治疗策略颅颈管瘤的治疗应根据患者的年龄、肿瘤的病理分型、位置、大小及对周围结构的侵犯程度，采用多学科协作（MDT）的模式制定个体化治疗方案，以最大程度切除肿瘤、保护神经内分泌功能、提高生活质量为目标。（一）手术治疗手术切除是颅颈管瘤的首选治疗方法，手术方式主要包括开颅手术及经鼻内镜手术，手术入路的选择取决于肿瘤的位置、大小及生长方向：开颅手术：适用于肿瘤向鞍上、鞍旁或颅内广泛生长，尤其是侵犯下丘脑、额叶、颞叶等结构的患者。常用的手术入路包括翼点入路、额下入路、终板入路等。开颅手术可直接暴露肿瘤，便于处理肿瘤与周围重要结构的粘连，但手术创伤较大，术后并发症发生率相对较高。经鼻内镜手术：适用于肿瘤主要位于鞍内、鞍上且向蝶窦生长的患者，尤其适合于囊性或囊实性颅颈管瘤。该手术方式具有创伤小、视野清晰、术后恢复快等优点，可最大限度保护鼻腔正常结构，减少脑脊液漏的发生。但对于向颅内广泛生长的肿瘤，经鼻内镜手术难以完全切除，需联合开颅手术。手术原则：在保护下丘脑、垂体、视神经等重要结构的前提下，尽可能完全切除肿瘤。对于无法完全切除的肿瘤，应争取次全切除或部分切除，术后联合放疗以控制肿瘤生长。（二）放射治疗放射治疗是颅颈管瘤术后重要的辅助治疗方法，适用于以下情况：肿瘤无法完全切除（次全切除或部分切除）的患者；术后复发的患者；因身体状况无法耐受手术的患者。常用的放疗方式包括常规分割放疗、立体定向放疗（如伽马刀、射波刀）。常规分割放疗总剂量为50~54Gy，分25~27次完成；立体定向放疗适用于体积较小的残余肿瘤或复发肿瘤，剂量为12~18Gy。放疗可有效控制肿瘤生长，降低复发率，但可能导致下丘脑-垂体功能损伤、放射性脑坏死等并发症，需严格掌握放疗指征及剂量。（三）化学治疗目前颅颈管瘤的化疗效果尚不明确，仅作为辅助治疗方法用于复发或难治性肿瘤。常用的化疗药物包括顺铂、博来霉素、5-氟尿嘧啶等，但临床疗效有限。近年来，分子靶向治疗成为研究热点，针对颅颈管瘤相关靶点（如BRAFV600E突变）的靶向药物（如维莫非尼）在部分乳头型颅颈管瘤患者中显示出一定的疗效，但其长期疗效及安全性仍需进一步研究。（四）对症治疗激素替代治疗：对于存在下丘脑-垂体功能减退的患者，需给予激素替代治疗，包括甲状腺激素（左甲状腺素钠）、肾上腺皮质激素（氢化可的松或泼尼松）、生长激素（对于儿童生长发育迟缓患者）、性激素（对于性发育延迟患者）等。激素替代治疗需根据患者的激素水平调整剂量，定期监测激素水平以确保治疗效果。尿崩症治疗：对于出现尿崩症的患者，可给予去氨加压素（弥凝）口服或鼻喷治疗，根据尿量调整剂量，避免出现水中毒或低钠血症。颅内压增高治疗：对于存在颅内压增高的患者，可给予甘露醇、呋塞米等脱水药物降低颅内压，严重者可行脑室-腹腔分流术缓解脑积水。七、术后管理（一）并发症的监测与处理脑脊液漏：是经鼻内镜手术最常见的并发症，发生率约为5%~15%，主要表现为鼻腔流清水样液体，低头时加重。一旦确诊，需采取头高卧位、避免用力咳嗽及打喷嚏，给予抗生素预防感染，严重者需行脑脊液漏修补术。颅内感染：发生率约为3%~10%，表现为发热、头痛、颈项强直等，脑脊液检查可见白细胞计数升高、蛋白含量增高。需根据脑脊液培养结果选择敏感抗生素进行治疗，疗程不少于2周。神经功能损伤：术后可出现视力下降、视野缺损加重、下丘脑功能紊乱（如嗜睡、体温调节障碍）等症状，需给予营养神经药物（如甲钴胺、维生素B12）、激素治疗等，促进神经功能恢复。水电解质紊乱：术后常见低钠血症或高钠血症，需定期监测血钠水平，根据结果调整补液方案，避免出现严重的水电解质紊乱导致昏迷。（二）激素替代治疗的调整术后需密切监测患者的激素水平，根据监测结果调整激素替代治疗的剂量。对于术前存在肾上腺皮质功能减退的患者，术后需给予足量的肾上腺皮质激素，避免出现肾上腺危象。待患者病情稳定后，逐渐调整激素剂量至维持量。八、随访策略颅颈管瘤术后复发率较高，尤其是造釉型颅颈管瘤，因此需要长期随访，以便早期发现复发并及时处理。（一）随访时间术后1个月、3个月、6个月各随访1次，之后每6个月随访1次，连续随访5年；5年后每年随访1次，终身随访。（二）随访内容影像学检查：术后3个月复查MRI，之后每6个月复查1次，5年后每年复查1次，以评估肿瘤是否复发。实验室检查：定期检测垂体激素、甲状腺功能、肾上腺皮质功能、水电解质等，评估下丘脑-垂体功能状态，调整激素替代治疗剂量。临床症状评估：询问患者