急症医疗机构预防中心导管相关血流感染策略（2014更新版）

急症医疗机构预防中心导管相关血流感染策略（2014更新版）本策略由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，联合美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会共同组织专家编制，是对2008年版策略的更新修订，旨在以简洁实用的形式，为急症医疗机构提供中心导管相关血流感染（CLABSI）预防的针对性建议，协助医疗机构明确实施重点、优化防控流程，降低CLABSI发生率，改善患者预后、控制医疗成本，适用于各类急症医疗机构（含重症监护室、普通住院病区、门诊等）的中心静脉导管（CVC）相关感染防控工作，覆盖导管置入、维护、拔除全流程及相关人员管理、环境控制等各个环节。一、总则（一）更新背景与目的随着医疗技术的发展和感染防控研究的深入，2008年版预防策略已不能完全适配当前急症医疗机构的临床实践需求。本次更新结合最新临床研究证据、专家共识及临床实践反馈，优化防控措施、明确实施优先级，删除过时建议、补充新的循证依据，核心目的是为急症医疗机构提供可操作、可落地的CLABSI预防方案，突出“预防为先、全程管控、循证施策”的原则，帮助医疗机构合理分配防控资源，提升防控效率，减少因CLABSI导致的患者住院时间延长、医疗费用增加等不良后果，同时规范防控流程，确保各项措施的统一性和科学性。（二）适用范围本策略适用于所有提供急症医疗服务的机构，包括综合医院急症科、重症监护室（ICU）、急诊抢救室、术后恢复室，以及专科急症医疗机构（如心血管急症医院、创伤急症医院等）；覆盖所有参与中心导管操作、护理、管理的医务人员（医生、护士、院感专职人员、实习生等），涵盖中心导管从评估、置入、维护到拔除的全流程，同时适用于导管相关耗材管理、环境消毒、患者及家属健康宣教等相关工作。特别关注ICU患者、非ICU住院患者、血液透析患者、术中患者、肿瘤患者等CLABSI易感人群，同时兼顾外周动脉导管的感染防控要点。（三）核心原则循证性：所有预防措施均基于最新临床研究证据、专家共识及权威机构推荐，区分证据等级，确保措施的科学性和有效性；全程性：覆盖中心导管置入前评估、置入中操作、置入后维护及拔除的全流程，实现无缝隙防控；针对性：结合急症医疗机构患者病情急、导管使用频繁、感染风险高的特点，重点聚焦高风险环节和高风险人群，优化防控重点；可操作性：各项措施明确、具体，便于医务人员在临床实践中执行，同时兼顾不同规模急症医疗机构的资源配置差异；全员参与：明确医务人员、管理部门、后勤保障等各相关方的职责，推动全员参与CLABSI防控工作。二、CLABSI相关基础认知与监测（一）CLABSI定义与风险后果中心导管相关血流感染（CLABSI）是指患者在留置中心导管期间或拔除中心导管后48小时内发生的血流感染，且排除其他明确的感染源。CLABSI是急症医疗机构常见的医院获得性感染（HAI），其主要后果包括：延长患者住院时间，增加医疗成本（每例CLABSI导致的医疗成本增加范围为3700美元至39000美元），提高患者病死率，同时增加患者痛苦和医疗纠纷风险，给医疗机构带来沉重的医疗负担和管理压力。（二）CLABSI危险因素1.风险增加因素（至少有2项CLABSI相关研究支持）患者相关：导管插入术前长期住院、中性粒细胞减少症、早产儿（母亲年龄较小者）、接受全胃肠外营养、儿童输注血液制品等；导管相关：长时间放置导管、颈内静脉插管、成人股动脉插管、导管插入位点及转换器大量微生物定植、不合格的导管护理（如过多操作）；医疗环境与人员相关：ICU患者护士配比过低、医务人员未严格执行无菌操作、未接受规范的CLABSI防控培训等。2.风险降低因素患者相关：女性患者、合理使用抗生素；导管相关：使用米诺环素-利福平涂层的导管等抗菌涂层导管。（三）CLABSI监测要求1.监测定义与方法：采用统一的监测定义和方法，确保不同医疗机构、不同科室之间的数据具有可比性；监测方法参考国家医疗保健安全网络（NHSN）手册相关内容，包括血液标本采集规范、CLABSI监测定义等，具体参照《在国家医疗保健安全网络（NHSN）中识别医疗机构相关感染（HAI）》《设备相关模块，方法学》《设备相关模块：中央导管相关血流感染（CLABSI）》等章节。2.监测质量控制：注意NHSN定义的可信区间低于预期，可能影响公共报告的可靠性，且其监测定义与临床实际CLABSI定义存在差异，监测过程中需做好区分和记录；定期验证监测数据的准确性，确保数据真实、完整、可追溯。3.监测基础设施：医疗机构需配备足够的院感专职人员，负责CLABSI监测工作；具备可收集、计算导管天数的信息技术系统，系统所得导管天数需与手工方法验证，误差不超过±5%；配备足够的实验室支持，确保及时处理标本并报告结果；提供充足资源，保障监测工作有序开展。三、核心预防策略（按操作流程分类）本策略将预防措施分为“基本做法”和“特殊方法”两类：基本做法是所有急症医疗机构均应优先采用的核心措施，其降低CLABSI风险的作用明显大于潜在不良影响；特殊方法适用于基本做法实施后CLABSI发生率仍未得到有效控制的情况，使用时需充分评估潜在不良后果，结合医疗机构实际情况选用。各项措施均标注证据质量等级，便于医疗机构结合自身情况优化实施优先级。（一）证据质量等级说明等级定义I.高级有设计良好的实验、临床或流行病学研究支持；出现偏倚可能性很小II.中级有提示意义的临床或流行病学研究支持或有一定的理论依据，出现混杂、偏倚可能性小III.低级由于缺乏充足的证据或确切的疗效支持，尚无定论的情形，仅为专家共识（二）导管置入前预防措施（基本做法）严格评估置入指征：对所有拟留置中心导管的患者，详细评估留置必要性，尽量减少不必要的中心导管置入，避免因过度留置增加感染风险（证据等级：III）。优先考虑无创或微创治疗方式，仅在明确需要长期静脉给药、静脉营养支持、血流动力学监测等情况下，方可留置中心导管，对可采用外周静脉给药的患者，不建议常规留置中心导管。规范医务人员培训与认证：对参与中心导管插入、护理的医务人员，开展CLABSI预防相关教育和培训，内容包括导管使用指征、适当的导管插入和维护方法、CLABSI的风险及通用感染预防策略（证据等级：II）。培训后需进行定期考核和能力评估，医务人员需完成预防CLABSI基本措施的教育课程，经认证合格后方可独立开展导管置入操作；当医疗机构更换输液系统（如引入无针连接器）时，需对相关人员进行再教育；可采用模拟训练的方式，提升医务人员操作熟练度和应急处理能力。患者皮肤准备：对年龄超过2个月的ICU患者，在基本护理基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴，作为CLABSI预防性措施（证据等级：I）；非ICU患者进行氯己定药浴的效果尚未明确，暂不推荐常规使用；2个月以下婴儿需权衡氯己定药浴的预防益处与潜在风险，可选用碘伏、酒精等替代消毒剂（证据等级：II）。导管置入前，采用2%葡萄糖洗必泰70%异丙醇消毒皮肤（洗必泰过敏患者使用碘伏乙醇），消毒范围需覆盖导管置入位点周围至少15cm，消毒后待自然干燥，避免未干时进行穿刺操作（证据等级：I）。准备专用无菌耗材：配备包含所有导管置入所需组件的一体化导管车或导管包，确保在所有需进行导管置入的科室均可便捷获取，避免因耗材准备不全导致操作中断、无菌环境破坏（证据等级：II）。所有耗材需符合无菌标准，开封后立即使用，未使用的无菌耗材需妥善存放，避免污染；定期检查耗材有效期，严禁使用过期、破损耗材。（三）导管置入中预防措施（基本做法）严格执行无菌操作：建立完善的流程（如使用核查清单），确保ICU和非ICU环境下导管置入时，所有操作均严格遵循无菌技术（证据等级：II）。核查清单需由非操作人员负责记录，确保操作环节无遗漏；安排经过规范培训的护士、医生或其他医务人员观察导管置入过程，发现无菌技术违规时，有权终止操作并要求重新规范操作；操作前医务人员需严格执行手卫生，采用含酒精的免洗产品或抗菌肥皂洗手，戴手套不能替代手卫生（证据等级：II）；操作人员需穿戴无菌手术衣、无菌手套、无菌口罩、无菌帽子，患者头部覆盖无菌巾，建立最大无菌屏障，确保导管置入区域无污染物接触（证据等级：II）。合理选择置入位点：优先选择感染风险较低的置入位点，在计划可控的条件下，避免对肥胖成年患者采用股静脉置管（证据等级：I）；股静脉置管在儿童患者中可无需全身麻醉，且未证实会增加感染风险，可根据临床需求选用；颈内静脉置管若患者同时存在气管切开，感染风险可能升高，需谨慎选择；锁骨下静脉作为ICU患者中心导管置入的优选位点，可减少感染并发症（证据等级：I）；不同置入位点的风险与获益需结合患者个体情况，综合考虑感染风险和非感染并发症（如血栓）后确定（证据等级：II）；不建议将外周插入中心导管（PICC）作为降低CLABSI风险的常规策略，ICU患者中PICC的感染风险与锁骨下静脉、颈内静脉置管接近，且多数PICC相关CLABSI发生在非ICU环境（证据等级：II）。规范置入操作：采用超声引导进行颈内静脉导管置入，提升置管成功率，减少反复穿刺导致的皮肤损伤和感染风险（证据等级：II）；超声引导操作过程中，需严格保持无菌技术，避免因操作不当破坏无菌环境；穿刺过程中动作轻柔，避免过度损伤血管内膜，减少细菌定植机会；置入导管后，立即检查导管位置是否正确，确认无误后固定导管，避免导管移位、脱出或打折，减少后续护理过程中的感染风险（证据等级：III）。（四）导管置入后维护措施（基本做法）导管固定与敷料管理：采用无菌纱布、透明或半透明聚氨酯敷料覆盖穿刺部位（证据等级：III）；透明或半透明敷料每7天更换一次，若敷料出现潮湿、松动、污染、破损或不完整时，需立即更换（证据等级：III）；患者多汗、穿刺点出血或渗出时，可使用无菌纱布敷料，待出血、渗出停止后，尽快更换为透明敷料（证据等级：III）；隧道式或植入式导管置入部位愈合后，可不再使用敷料覆盖，未愈合前每7天更换一次敷料（证据等级：III）；更换敷料时，需采用2%葡萄糖洗必泰70%异丙醇（洗必泰过敏患者使用碘伏乙醇）消毒穿刺部位及导管周围皮肤，待干后再覆盖新敷料，避免敷料下残留水分或消毒剂（证据等级：I）；不建议在穿刺部位常规使用抗菌软膏预防CLABSI（证据等级：III）（证据等级：III）。导管接头与输液系统管理：使用2%葡萄糖洗必泰70%异丙醇（洗必泰过敏患者使用碘伏乙醇）消毒导管接头及连接端口，消毒时间不少于15秒，待干后再进行连接操作（证据等级：III）；不常规更换中心静脉导管作为预防CLABSI的手段（证据等级：I）；CLABSI患者不可使用导丝辅助更换导管（证据等级：I）；输液管道每96小时更换一次，若生产商有特殊要求，按要求执行，无需频繁更换（证据等级：I）；输注血液、血液制品时，需在输注结束后或开始输注24小时内更换输液管道（以较早者为准）（证据等级：III）；输注肠外营养及脂肪乳剂时，每24小时更换一次输液管道（证据等级：III）；不用于血液、血液制品或脂类制品输注的导管，可每7天常规更换一次（证据等级：II）；使用无菌生理盐水进行导管冲管和封管，避免使用其他溶液导致导管堵塞或感染（证据等级：I）。日常观察与评估：医务人员需每日评估患者导管留置的必要性，对无需继续留置的导管，及时拔除，避免长期留置增加感染风险（证据等级：II）；每班观察导管置入部位，查看是否出现红肿、疼痛、渗血、渗液等感染迹象，发现异常及时处理并记录；对留置外周静脉导管的患者，需密切观察是否出现静脉炎，出现并发症或无需继续留置时，及时拔出导管（证据等级：III）；不常规更换外周静脉导管，除非有临床指征或生产商特殊建议（证据等级：II）。患者与家属宣教：出院前，需告知携带中心导管的患者及其陪护人员，关于导管护理、感染预防的相关知识和技能，包括如何观察感染迹象、如何保护导管、出现异常时的处理方式等，提升患者及家属的自我管理能力，减少居家护理过程中的感染风险（证据等级：III）。（五）特殊预防方法（可选）当医疗机构严格实施上述基本做法后，CLABSI发生率仍持续高于当地基准值时，可结合自身情况，选用以下特殊方法，使用前需充分评估潜在不良后果，结合患者个体情况和资源配置，合理制定实施方案：抗菌涂层导管的使用：对预计留置中心导管时间超过5天的成年患者，且CLABSI发生率持续偏高时，可选用米诺环素-利福平涂层等抗菌药物包被导管，降低细菌定植风险（证据等级：I）；使用前需评估患者是否存在药物过敏，避免过敏反应。含氯己定的海绵敷料使用：在成年患者中，可考虑使用含氯己定的海绵敷料，辅助减少CLABSI发生风险（证据等级：III）；使用过程中需密切观察患者皮肤反应，避免出现过敏或皮肤刺激。抗菌保护帽的使用：可作为辅助预防手段，用于导管接头的消毒保护，但不优于手工消毒，需在严格执行手工消毒的基础上使用（证据等级：II）；使用时需确保保护帽无菌，定期更换，避免污染。输注小组参与管理：成立专业的输注小组，负责中心导管的置入、维护和管理，提升操作和护理的规范性，降低感染风险（证据等级：II）；输注小组需定期开展培训和质量控制，确保各项防控措施落实到位。导管无缝合固定：采用无缝合固定方式固定导管，减少皮肤损伤和细菌定植机会，适用于部分患者群体，使用前需评估患者皮肤状况和导管类型，确保固定牢固（证据等级：III）。四、实施保障措施（一）组织保障医疗机构成立CLABSI预防工作领导小组，由院长或分管副院长任组长，医务科、护理部、院感科、检验科、后勤保障科等相关部门负责人为成员，明确各部门职责：院感科负责CLABSI监测、培训、指导和质量控制，定期开展CLABSI防控专项检查；医务科、护理部负责督促医务人员严格执行本策略，将CLABSI预防措施纳入医务人员绩效考核；检验科负责及时检测血液标本，反馈检测结果，为CLABSI诊断和防控提供支持；后勤保障科负责无菌耗材、消毒剂等物资的采购、储存和供应，确保物资质量和供应充足；各临床科室成立CLABSI防控小组，由科室主任和护士长负责，落实各项防控措施，及时上报CLABSI病例。（二）培训与教育建立常态化培训机制，定期对所有参与中心导管操作、护理、管理的医务人员开展CLABSI预防相关培训，培训内容包括本策略、无菌操作规范、导管护理技巧、感染监测方法、应急处理流程等；新入职医务人员、实习生、进修人员需进行岗前培训，考核合格后方可参与导管相关工作；定期开展复训和考核，考核结果与医务人员职称晋升、绩效考核挂钩，确保培训效果；同时，加强对患者及家属的健康宣教，通过手册、口头讲解、视频等方式，普及CLABSI预防知识，提升患者及家属的配合度。（三）质量控制与持续改进院感科定期对各临床科室CLABSI预防措施的落实情况