妇产科临床诊疗技术规范与操作规程

妇产科临床诊疗技术规范与操作规程对初诊患者，必须详细询问年龄、孕产史，末次月经及前次月经时间，有无避孕方式，既往妇科病史、手术史、慢性病史、家族遗传病史，尤其对于异常阴道出血患者，要明确出血时间、出血量、出血性状、与月经周期的关系，有无伴随腹痛、发热、阴道排液，绝经后患者必须询问绝经年龄、有无激素补充治疗史，对于孕产期患者，要从备孕期开始追问，有无叶酸补充史，有无不良孕产史，孕期有无毒物射线接触史，早孕期有无阴道出血、腹痛、发热、用药史，每次产检的血压、血糖、超声结果要逐一核对，核对孕周必须根据早孕期超声顶臀径结果纠正，不能仅根据末次月经推算。体格检查首先测量生命体征、体重、BMI，计算体质指数，对于妇科检查，未婚非经期患者优先选择肛诊，必须经阴道检查的要提前向患者及家属说明检查必要性，取得知情同意后方可操作，经期除非异常大量出血需明确原因，否则避免侵入性操作，检查前嘱患者排空膀胱，一次性臀垫、窥阴器必须一人一换，窥阴器涂抹水溶性润滑剂，操作动作轻柔，按照顺序逐步暴露阴道壁、宫颈，观察阴道分泌物性状、量、色泽，有无异常异味，宫颈大小、形状、质地，有无糜烂样改变、息肉、接触性出血、赘生物，之后行双合诊检查，检查子宫位置、大小、质地、活动度，有无压痛，双侧附件区有无增厚、包块、压痛，发现包块要详细描述大小、质地、活动度、与周围组织的关系，三合诊主要用于怀疑盆腔恶性肿瘤、深部子宫内膜异位症、盆腔粘连的患者，可明确病变浸润范围、累及程度。人工流产术前必须完善经阴道超声确认宫内妊娠，排除异位妊娠，完善血常规、凝血功能、传染病筛查、阴道分泌物检查，排除生殖道急性炎症、全身感染情况，术前半小时测量体温，两次体温超过37.5℃暂停手术，术前再次核对患者信息及妊娠相关信息，嘱患者排空膀胱，取膀胱截石位，常规碘伏消毒外阴阴道，铺无菌洞巾，双合诊再次复查子宫位置、大小，窥阴器暴露宫颈，再次消毒宫颈及宫颈管，宫颈钳夹持宫颈前唇，探针顺着子宫位置方向探测宫腔深度，自4号宫颈扩张器开始逐号扩张宫颈管，扩张至比所用吸引器头大半号至1号，将吸引管连接负压吸引装置，负压设置控制在400~500mmHg，顺着宫腔方向送入吸引管至宫底，轻轻后退1cm，启动负压，顺时针吸引宫腔1~2周，感觉宫腔壁粗糙、子宫收缩后退出吸引管，换小号刮匙轻轻搔刮宫腔一周，尤其重点搔刮宫角部位，确认无残留妊娠组织，过滤吸出组织后检查有无完整绒毛，绒毛大小是否与停经孕周相符，若未见明确绒毛组织或绒毛大小与孕周不符，必须全部送病理检查，排除异位妊娠、滋养细胞疾病，术后嘱患者在观察室休息1~2小时，观察阴道出血量及腹痛情况，无异常方可离开，术后嘱两周内禁止盆浴、坐浴，一个月内禁止性生活，术后一周返院复查超声确认宫腔无残留，若出现发热、出血量多于月经量、持续剧烈腹痛及时就诊。临产进入第二产程后，常规监测宫缩及胎心率，每5~10分钟听诊一次胎心率，或持续行电子胎心监护，及时发现胎心异常，指导产妇宫缩时屏气用力，宫缩间期放松休息，胎头拨露至3~4cm、会阴体变薄时准备接生，常规碘伏消毒外阴，铺无菌接生巾，助产士站于患者右侧，当胎头拨露使阴唇后联合紧张时，开始保护会阴，右手大鱼际肌顶住会阴部，宫缩时向上内方托压，左手轻压胎头枕部协助胎头俯屈，使胎头以枕下前囟径最小径线缓慢娩出，宫缩间期右手适当放松，避免持续压迫过久引起会阴水肿，胎头娩出后，不应急于娩出胎肩，先以左手自胎儿鼻根向下挤压，挤出口鼻内的羊水和黏液，清理呼吸道，之后协助胎头复位及外旋转，使胎儿前肩转至耻骨弓下方，左手向下轻压胎颈，协助娩出前肩，再向上轻托胎颈，娩出后肩，胎肩娩出后顺势将胎儿全身娩出，胎儿娩出后立即再次清理呼吸道，确认呼吸道通畅后断脐，在距脐根10~15cm处夹两把止血钳，从中间剪断脐带，选用气门芯或脐带夹结扎脐根，结扎部位距脐根0.5~1cm，确认结扎无渗血后，碘伏消毒脐带断端，无菌纱布覆盖包扎，胎儿娩出后1~2分钟，观察胎盘剥离征象，即宫底上升变硬、阴道少量出血、脐带自行向下延长，轻压耻骨联合上方宫体，脐带不再回缩，确认胎盘剥离后协助胎盘娩出，一手轻压宫底，一手轻轻牵拉脐带，当胎盘娩出至阴道口时，双手握住胎盘朝同一方向缓慢旋转牵拉，使胎膜完整剥离娩出，胎盘娩出后立即检查胎盘、胎膜是否完整，有无胎盘小叶缺损、胎膜残留，有无胎盘发育异常，测量产后出血量，之后仔细检查会阴、阴道、宫颈有无裂伤，发现裂伤按照解剖层次逐层对合缝合，缝合完毕后常规行肛诊检查，确认有无缝线穿透直肠黏膜，之后送回产后观察室，严密观察两小时，每半小时按压宫底一次，监测子宫收缩、阴道出血量及生命体征，观察有无头晕、心慌等异常不适。择期剖宫产手术术前要求禁食禁水至少8小时，急诊剖宫产根据情况适当缩短禁食时间，术前半小时留置尿管，常规备皮，腹部手术区域消毒后铺无菌巾，取下腹横切口或纵切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪，打开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，打开腹膜，进入腹腔，洗手探查子宫位置、大小，胎儿先露情况，确认子宫下段形成情况，于膀胱子宫反折腹膜处注射生理盐水水分离，横行剪开反折腹膜，下推膀胱，充分暴露子宫下段，于子宫下段做横行切口，长度根据胎儿估计体重调整，一般为10~12cm，刺破羊膜囊，吸净羊水，术者一手进入宫腔，置于胎头下方，向上托举胎头，助手在宫底部适当加压，协助胎头娩出，胎身娩出后立即断脐，交台下助手处理新生儿，立即于宫体注射缩宫素20单位，等待胎盘自然剥离，胎盘剥离后完整娩出胎盘，用干纱布擦拭宫腔两遍，清除残留的胎膜和蜕膜组织，用可吸收线连续缝合子宫肌层全层，第二层缝合加固子宫浆肌层，缝合关闭膀胱反折腹膜，清理腹腔积血和羊水，检查创面有无活动性出血，清点纱布器械无误，确认数量正确，逐层关闭腹膜、腹直肌前鞘、皮下组织、皮肤，缝合皮肤后覆盖无菌敷料，术后返回病房，去枕平卧6小时，常规监测生命体征，每2小时观察宫底高度、阴道出血量，术后6小时可进流质饮食，拔除尿管后嘱患者尽早下床活动，术后24小时内预防性应用抗生素预防感染，常规应用缩宫素促进子宫收缩，对于妊娠合并糖尿病、高血压等患者，术后持续监测血糖、血压，及时调整用药，一般无异常情况术后4~5天即可出院。宫颈癌筛查规范要求，21岁以上有性生活的女性开始定期筛查，21~29岁每三年进行一次薄层液基细胞学检查，30~65岁优先选择每五年一次细胞学联合人乳头瘤病毒检测，也可每三年进行一次单独细胞学筛查，65岁以上女性如果既往连续三次筛查结果阴性，近十年没有宫颈癌前病变病史，可以停止筛查，对于细胞学结果为未明确意义的不典型鳞状细胞及以上病变的，或者人乳头瘤病毒提示16、18型阳性的，直接转诊阴道镜进行宫颈活检，阴道镜操作安排在月经干净后3~7天进行，术前三天禁止性生活、阴道上药，术前排除阴道急性炎症，操作时充分暴露宫颈，拭去宫颈表面分泌物，先涂抹3%醋酸溶液，等待1分钟后观察宫颈上皮颜色、血管形态，识别异常醋白上皮、异常血管，之后涂抹碘溶液，观察碘着色情况，在不着色的异常区域取多点活检，活检后宫颈填塞无菌纱布压迫止血，24小时后自行取出，术后嘱两周内禁止性生活、盆浴，少量阴道出血为正常现象，出血量多于月经量及时就诊。对于常见阴道炎症的诊疗，细菌性阴道病诊断需符合以下四项中的三项：均匀稀薄的灰白色阴道分泌物附着于阴道壁、阴道pH>4.5、胺试验阳性、镜下见线索细胞，治疗首选甲硝唑400mg口服，每日两次，连用7天，不耐受口服的可选择甲硝唑栓0.5g阴道上药，每晚一次，连用7天；外阴阴道假丝酵母菌病需积极消除诱因，如停用广谱抗生素、雌激素，控制血糖，穿棉质透气内裤，贴身衣物开水烫洗消毒，治疗选择局部用药为主，克霉唑栓150mg阴道上药，每晚一次，连用7天，或克霉唑栓500mg单次上药，对于不能耐受局部用药、未婚女性可选择口服氟康唑150mg顿服；滴虫性阴道炎需同时治疗性伴侣，治疗方案为甲硝唑2g单次顿服，或甲硝唑400mg口服，每日两次，连用7天，用药期间及停药72小时内禁止饮酒。妊娠期糖尿病的规范诊疗，妊娠24~28周及28周后首次产检的孕妇，均需进行75g葡萄糖耐量试验，空腹血糖≥5.1mmol/L、服糖后1小时血糖≥10.0mmol/L、服糖后2小时血糖≥8.5mmol/L，任何一项血糖值达到或超过上述标准即可诊断，确诊后首先给予饮食及运动干预，指导患者少量多餐，合理搭配碳水化合物、蛋白质、脂肪比例，餐后适当活动30分钟，监测血糖，血糖控制目标为空腹血糖3.3~5.3mmol/L，餐后2小时血糖4.4~6.7mmol/L，夜间血糖不低于3.3mmol/L，经过3~5天饮食运动干预后血糖仍不达标者，启动胰岛素治疗，不推荐使用口服降糖药，孕期定期监测胎儿发育、羊水量、胎盘功能，孕晚期提前评估分娩方式，一般妊娠39~40周终止妊娠。异位妊娠诊疗，对于有停经史、异常阴道出血、腹痛的患者，首先检查血HCG、孕酮，结合超声检查，对于生命体征平稳、异位妊娠包块直径<4cm、血HCG<2000IU/L、无明显腹腔内出血、没有药物禁忌症的患者，可选择甲氨蝶呤保守治疗，按照50mg/m²体表面积单次肌肉注射，用药后第4天、第7天复查血HCG，若下降幅度小于15%重复给药，期间密切监测生命体征、腹痛情况，若出现腹腔内出血、血HCG持续升高，及时手术治疗，手术治疗分为保守手术和根治手术，有生育要求的年轻患者，尤其是对侧输卵管已经切除的，选择输卵管开窗取胚术，保留输卵管，无生育要求、内出血休克的患者，行患侧输卵管切除术。子宫内膜息肉诊疗，超声发现子宫内膜息肉，直径小于1cm没有症状的，可随访观察，1年内自然消失率约27%，对于体积较大、有症状的息肉，推荐宫腔镜下息肉摘除术，术后根据患者生育需求及息肉性质，决定后续是否需要孕激素干预预防复发，完成生