隔离病房院感管控督查及整改记录

隔离病房院感管控督查及整改记录2024年5月16日8:30-11:45，院感科专职医师李默、护理部质控主管张亚雯、后勤消杀组负责人王保国组成联合督查组，对院内新冠阳性患者隔离救治一区、二区，密接人员留观隔离三区及配套缓冲通道、医废暂存点、防护服脱卸区开展院感管控专项督查，现场抽查工作人员21名，采集物表样本32份，核查各类登记台账47份，共排查出具体问题17项。隔离一区入口值守护士刘佳当日8:12换班时未按要求核验进入人员的二级防护穿戴规范性，仅核查工作证即放清洁区器械配送人员进入，该配送人员佩戴的N95口罩未做密合性测试，口罩上方金属条未按压贴合面部；隔离二区脱卸一区监控回放显示当日7:48当班医师周凯脱卸防护服时，手套先接触防护服外污染面后未及时更换手套即触碰内层工作服袖口，脱卸全程未按要求对着手消设备每步消毒，脱卸完成后直接从半污染区进入清洁区未做手消及物表喷洒消毒；留观三区12名当班护理人员中有3名人员的防护服帽檐处漏出内层医用帽子边缘，2名人员佩戴的面屏仅覆盖眼部未遮挡口鼻下颌部位；现场随机抽考5名工勤人员，有2名无法准确复述职业暴露后的应急处置流程，1名不知道高风险暴露后核酸检测的频次要求。隔离一区缓冲间2号门后物表采样检测出新冠病毒核酸弱阳性，缓冲间放置的手消液有效期至2024年5月14日，已过期2天，手消液按压泵表面菌落数采样检测为18cfu/cm²，超出≤10cfu/cm²的合格标准；隔离二区患者病房每日消杀记录显示5月15日仅做了2次物表擦拭消毒，不符合每4小时消杀1次的要求，3床、7床患者床头呼叫器按键、床头柜拉手物表采样菌落数分别为22cfu/cm²、26cfu/cm²，均未达标；脱卸二区放置的含氯消毒剂浓度试纸有效期至2024年4月30日，已过期16天，当日8:00配制的标注为2000mg/L的含氯消毒剂实际检测浓度仅为820mg/L，未达到污染区消杀浓度要求；医废暂存点门口地面有少量医废渗漏的黄色污渍，未及时消杀清理，暂存点内存放的3袋医废打包袋封口未按要求使用鹅颈结绑扎，医废外表面未标注产生科室、产生时间、感染性废物标识字样。隔离一区阳性患者转运后未对转运通道做终末消杀即安排下一名密接人员进入通道，5月15日转运记录显示有2次转运未做通道消杀登记；留观三区医疗废物转运时，工勤人员未使用双层医废袋封装，转运车未沿指定污染路线通行，中途经过了半污染区走廊；隔离二区缓冲间存放的清洁器械与污染器械混放，一次性使用的咽拭子、注射器外包装拆封后随意丢弃在半污染区垃圾桶内，未按感染性废物处置。针对排查出的所有问题，督查组现场逐一明确整改责任主体、整改时限及整改标准，其中人员防护类问题由隔离病区护士长陈丽牵头整改，5月17日前组织所有隔离病区工作人员、工勤人员开展个人防护及职业暴露处置专项培训，培训后逐一闭卷考核+实操考核，不合格人员不得进入隔离病区上岗；隔离病区入口值守岗调整为双人值守，严格核验进入人员防护穿戴规范性，所有进入污染区人员必须完成N95口罩密合性测试，测试合格后方可进入，5月16日18:00前完成值守岗制度更新并张贴至入口醒目位置；脱卸区安排专人24小时在监控端值守，实时提醒脱卸人员按规范流程操作，每步脱卸必须完成手消，脱卸完成后对全身喷洒消毒、手部消毒后方可进入清洁区，5月16日16:00前完成脱卸区值守人员排班并到岗履职。环境消杀类问题由后勤消杀组负责人王保国牵头整改，5月16日14:00前对隔离一区缓冲间、隔离二区所有病房物表做全覆盖终末消杀，消杀后再次采样检测，结果合格后方可继续使用相关区域；所有区域过期手消液、过期浓度试纸立即清理更换，每日安排专人早中晚三次核查所有手消、消杀用品有效期，含氯消毒剂现配现用，每2小时检测一次浓度并做好登记记录；医废暂存点5月16日15:00前完成地面污渍消杀清理，后续所有医废严格按双层医废袋鹅颈结封口，外表面标注完整信息，消杀合格后方可转运出隔离病区。流程管理类问题由院感科专职医师李默牵头整改，5月16日17:00前更新完善患者转运、医废转运全流程规范并张贴至对应区域，患者转运后必须对通道做终末消杀，登记消杀时间、消杀人员、消杀浓度，核对无误后方可再次使用通道；医废转运必须沿指定污染路线通行，不得进入半污染区、清洁区，半污染区、清洁区垃圾严格分类处置，感染性废物必须双层封装，标注清楚信息；缓冲间设置清洁、污染器械分区明显标识，一次性医疗用品拆封后的外包装一律按感染性废物处置，不得随意丢弃。2024年5月18日8:30-10:00，联合督查组对所有问题开展回头看复查，现场抽查工作人员18名，采集物表样本27份，核查整改后登记台账32份，确认所有问题全部整改到位。所有隔离病区工作人员专项培训考核通过率100%，抽考10名工勤人员均能准确复述职业暴露处置流程及高风险暴露后核酸检测要求，入口值守岗已落实双人核验制度，随机核查8名进入污染区人员均按要求完成口罩密合性测试，脱卸区已安排专人24小时监控值守，抽看3小时脱卸操作监控未发现违规操作。所有过期消杀用品全部清理更换，现场抽检12瓶手消液均在有效期内，6份含氯消毒剂浓度抽检全部符合对应区域消杀要求，隔离一区缓冲间、隔离二区病房物表复查采样核酸均为阴性，菌落数全部符合≤10cfu/cm²的合格标准，医废暂存点污渍已彻底清理，现场核查24袋待转运医废均