中风病中医诊疗指南

中风病中医诊疗指南前言中风病，亦称“卒中”，是一组以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木为主要临床表现的急性脑血管疾病。其发病急骤，变化迅速，病情多危重，类似于现代医学的急性缺血性脑卒中与出血性脑卒中。中医药在中风病的防治方面积累了丰富的理论知识和临床经验，形成了独具特色的诊疗体系。本指南旨在总结历代医家及现代临床实践的精华，为中医临床医师提供关于中风病诊断、辨证、治疗及调护的规范化指导，以期提高临床疗效，改善患者预后，提升生存质量。本指南适用于各级医疗机构的中医、中西医结合临床医师。一、诊断与鉴别诊断（一）诊断要点1.病史：多有高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等慢性病史，或有吸烟、饮酒等不良生活习惯。部分患者发病前可有头晕、头痛、肢体麻木、乏力等先兆症状。2.临床表现：*突然昏仆，不省人事，或仅见半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木等。*发病多急骤，常在安静或活动时突然发生。*病情轻重不一，严重者可迅速出现神志障碍、高热、抽搐、呕血、便血等危象。3.辅助检查：头颅CT或MRI检查可明确诊断，并区分缺血性或出血性中风。血压、血糖、血脂、凝血功能等检查有助于病因分析和病情评估。4.舌象与脉象：舌质多暗红或紫暗，或有瘀斑、瘀点，舌苔多白腻、黄腻或无苔。脉象多弦、滑、数，或细、弱、结代。（二）鉴别诊断1.痫病：痫病发作时亦可见突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，两目上视，四肢抽搐，口中怪叫，醒后一如常人。与中风的鉴别要点在于痫病有反复发作史，发作时多伴有异常叫声和抽搐，醒后无半身不遂等后遗症。2.厥证：厥证以突然昏倒，不省人事，面色苍白，四肢厥冷为主要表现，一般短时间内可逐渐苏醒，醒后无半身不遂、口舌歪斜等症状。3.痉证：痉证以项背强直，四肢抽搐，甚至角弓反张为主要表现，多无半身不遂、口舌歪斜等神经功能缺损症状。4.痿证：痿证以肢体筋脉弛缓，软弱无力，日久不能随意运动，肌肉萎缩为主要表现，起病缓慢，无突然昏仆、口舌歪斜等急性起病特点。二、病因病机中风病的发生，多由内伤积损，复因劳逸失度、情志不遂、饮食不节或气候骤变等诱因，导致脏腑阴阳失调，气血逆乱，直冲犯脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外而发病。（一）病因1.内伤积损：年老体衰，或久病体虚，肝肾阴虚，肝阳偏亢；或思虑过度，气血暗耗，气虚血瘀，脑脉失养，均可导致中风。2.情志过极：五志过极，尤其是暴怒，可引动肝阳，肝阳暴亢，气血上冲，或心火暴盛，风火相煽，灼伤脑脉。3.饮食不节：过食肥甘厚味，或嗜酒过度，损伤脾胃，运化失司，痰湿内生，痰浊上扰，蒙蔽清窍；或痰郁化热，痰热内蕴，引发中风。4.劳逸失度：过度劳累，或久病体虚，正气不足，卫外不固，风邪乘虚入中经络；或房劳过度，耗伤肾精，阴虚阳亢，易致中风。5.气虚邪中：气血不足，脉络空虚，风邪、痰湿等病邪乘虚而入，痹阻脑脉，发为中风。（二）病机中风病的基本病机为气血逆乱，上犯于脑，脑脉痹阻或血溢脑脉之外。病位在脑，与心、肝、脾、肾密切相关。病理因素主要为风、火、痰、瘀、虚。*风：包括肝阳化风、外风入中。肝阳素亢，骤遇诱因，阳亢化风，风阳上扰，或兼夹痰火，窜扰经络，蒙蔽清窍。*火：多为肝火、心火。情志不遂，肝气郁结化火，或暴怒伤肝，肝火上炎；或心阴不足，心火亢盛，均可引动气血上冲。*痰：有痰湿、痰热之分。饮食不节，脾失健运，聚湿生痰；或肝火、心火灼津为痰。痰浊上蒙清窍，或痰瘀互结，痹阻脑脉。*瘀：气虚血瘀，或气滞血瘀，或痰瘀互结，瘀血痹阻脑脉，或血溢脉外，形成离经之血，均可发为中风。*虚：主要为肝肾阴虚、气虚。肝肾阴虚，水不涵木，肝阳上亢；气虚则运血无力，血行不畅，易致瘀阻。病理性质多为本虚标实，上盛下虚。急性期以标实为主，表现为风、火、痰、瘀等邪实；恢复期及后遗症期则以本虚标实或虚实夹杂为主，本虚为气虚、阴虚、血虚，标实为痰浊、瘀血。病情演变过程中，常可见邪实向正虚转化，或正虚进一步加重，或兼夹新的病理因素。三、辨证论治中风病的治疗，应根据其病程长短、病情轻重、病位深浅及正邪盛衰情况，分阶段、分证型进行论治。急性期以醒神开窍、平肝息风、化痰通腑、活血通络为主；恢复期及后遗症期以益气活血、滋补肝肾、化痰通络、濡养筋脉为主。（一）急性期1.中经络：病位较浅，病情较轻，无神志障碍。*风痰阻络证*主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利或謇涩，偏身麻木，头晕目眩，痰多而黏。*兼症：胸脘痞闷，纳呆。*舌脉：舌质暗淡，苔白腻或黄腻，脉弦滑。*治法：祛风化痰，活血通络。*方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减。常用药：半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、地龙等。*针灸：主穴：水沟、内关、三阴交、极泉、尺泽、委中。配穴：风池、完骨、天柱、合谷、太冲。平补平泻法。*肝阳暴亢，风火上扰证*主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利或謇涩，偏身麻木，头晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒。*兼症：尿赤便干。*舌脉：舌质红或绛，苔黄或燥，脉弦数有力。*治法：平肝潜阳，息风清火。*方药：天麻钩藤饮加减。常用药：天麻、钩藤、石决明、杜仲、牛膝、桑寄生、栀子、黄芩、益母草、茯神、夜交藤等。*针灸：主穴同上。配穴：太冲、太溪、风池、行间。针用泻法。*痰热腑实证*主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利或謇涩，偏身麻木，腹胀便干，数日不行，或烦躁不安，或时有神昏谵语。*兼症：痰多，口臭。*舌脉：舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑而大。*治法：通腑泄热，化痰通络。*方药：星蒌承气汤加减。常用药：胆南星、瓜蒌、生大黄、芒硝、枳实等。*针灸：主穴同上。配穴：曲池、内庭、丰隆。针用泻法，或加电针。2.中脏腑：病位较深，病情较重，有神志障碍。*闭证：属实，以突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，大小便闭，肢体强痉为特征。*阳闭*主症：除闭证主症外，尚有面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，舌苔黄腻，脉弦滑而数。*治法：清热化痰，醒神开窍。*方药：首先灌服（或鼻饲）安宫牛黄丸或至宝丹。继用羚羊角汤加减。常用药：羚羊角粉（冲服）、龟板、生地、丹皮、白芍、柴胡、薄荷、蝉衣、菊花、夏枯草等。*针灸：水沟、十二井、太冲、丰隆、劳宫。针用泻法，或点刺出血。*阴闭*主症：除闭证主症外，尚有面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，舌苔白腻，脉沉滑缓。*治法：温阳化痰，醒神开窍。*方药：首先灌服（或鼻饲）苏合香丸。继用涤痰汤加减。常用药：半夏、茯苓、陈皮、胆南星、竹茹、枳实、菖蒲、远志、人参、甘草等。*针灸：水沟、内关、气海、关元、神阙。水沟用泻法，其余用补法，可加艾灸。*脱证：属虚，以突然昏仆，不省人事，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多不止，二便自遗，肢体软瘫为特征。*主症：见上述脱证特征。*舌脉：舌质紫暗，苔白润，脉沉细欲绝或浮大无根。*治法：回阳救逆，益气固脱。*方药：参附汤合生脉散加减。常用药：人参、附子、麦冬、五味子等。急煎鼻饲或静脉滴注。*针灸：关元、神阙（隔盐灸）、气海、足三里。重用艾灸，直至四肢转温，汗止脉复。（二）恢复期与后遗症期此期患者神志渐清，但半身不遂、口舌歪斜、言语不利、偏身麻木等症状依然存在，或伴有吞咽困难、饮水呛咳、头晕头痛、患肢肿胀疼痛、情绪抑郁或焦虑等。治疗以扶正祛邪、标本兼顾为原则，注重益气活血、滋补肝肾、化痰通络。1.气虚血瘀证*主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利或謇涩，偏身麻木，面色㿠白，气短乏力，自汗出，心悸便溏。*舌脉：舌质暗淡或有瘀斑，苔薄白或白腻，脉细缓或细涩。*治法：益气活血，化瘀通络。*方药：补阳还五汤加减。常用药：黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等。*针灸：主穴：肩髃、曲池、手三里、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、解溪、昆仑。配穴：气海、血海、膈俞。针用补法，可加艾灸或电针。2.肝肾亏虚证*主症：半身不遂，患肢僵硬拘挛变形，舌强不语或言语不利，腰膝酸软，头晕耳鸣，或有潮热盗汗。*舌脉：舌质红或暗红，苔少或无苔，脉沉细或细数。*治法：滋养肝肾，濡养筋脉。*方药：左归丸合地黄饮子加减。常用药：熟地、山萸肉、山药、枸杞子、龟板胶、鹿角胶、牛膝、麦冬、五味子、石斛、菖蒲、远志等。*针灸：主穴同上。配穴：肝俞、肾俞、太溪、三阴交。针用补法，或加艾灸。3.风痰瘀阻证*主症：半身不遂，口舌歪斜，言语不利或謇涩（如构音障碍、失语），偏身麻木，头晕目眩，痰多。*舌脉：舌质暗或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉弦滑。*治法：搜风化痰，行瘀通络。*方药：解语丹加减。常用药：天麻、全蝎、胆南星、白附子、远志、菖蒲、木香、羌活、甘草等。*针灸：主穴同上，语言不利加廉泉、通里、哑门；口眼歪斜加地仓、颊车、牵正。针用平补平泻法，可加电针。四、其他疗法（一）中成药根据病情需要，可辨证选用合适的中成药，如：*醒脑静注射液、清开灵注射液：用于急性期痰热内闭清窍者。*血塞通注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液、疏血通注射液等：用于瘀血阻络者。*参麦注射液、生脉注射液：用于气阴两虚或脱证者。*华佗再造丸、人参再造丸、大活络丸等：用于恢复期及后遗症期，辨证属气虚血瘀、风痰阻络者。（二）针灸疗法除上述辨证选穴外，还可根据具体症状选用头针、耳针、电针、穴位注射等方法。针灸治疗应尽早介入，急性期病情稳定后即可开始，恢复期及后遗症期应坚持治疗，对促进功能恢复有重要作用。（三）推拿疗法适用于恢复期及后遗症期，对促进肢体功能恢复、防止肌肉萎缩和关节僵硬有较好效果。手法以滚法、按法、揉法、拿法、捻法、搓法、摇法等为主，部位以患肢及相关经络穴位为主。（四）康复训练康复训练是中风病治疗不可或缺的重要组成部分，应贯穿于治疗全过程。包括肢体功能训练（如良肢位摆放、关节活动度训练、肌力训练、平衡与协调训练、步行训练等）、语言功能训练、吞咽功能训练、认知功能训练及心理康复等。应在康复医师指导下，根据患者具体情况制定个体化康复方案。（五）情志调摄与饮食调理1.情志调摄：关心体贴患者，帮助其消除紧张、焦虑、抑郁、恐惧等不良情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗和康复。2.饮食调理：*急性期：昏迷患者应予鼻饲流质饮食，如米汤、果汁、牛奶等。神志清醒者，宜清淡、易消化饮食，忌辛辣、油腻、生冷之品。*恢复期及后遗症期：宜低盐、低脂、低糖饮食，多食新鲜蔬菜水果、粗粮、豆制品、瘦肉、鱼类等，忌烟酒。气虚者可适当食用山药、莲子、大枣等；阴虚者可食用百合、银耳、梨等；痰湿重者宜食薏米、冬瓜、萝卜等。五、预防与调护（一）预防1.一级预防：针对未病之人，主要是控制危险因素，如积极治疗高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病等；养成良好的生活习惯，如合理饮食、规律作息、适当运动、戒烟限酒、保持心情舒畅等。2.二级预防：针对已发生中风的患者，主要是预防再次复发。除继续控制危险因素外，还应根据中风类型（缺血性或出血性）长期服用相应的药物，如抗血小板聚集药、抗凝药、调脂药、降压药、降糖药等，并定期复查。（二）调护1.病情观察：密切观察患者的神志、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压、肢体活动及言语情况，有无头痛、呕吐、抽搐等变化，发现异常及时报告医师。2.并发症预防：*保持呼吸道通畅，定时翻身拍背排痰，预防肺部感染。*保持皮肤清洁干燥，定时翻身，预防压疮。*保持大小便通畅，尿潴留者可予导尿，便秘者可予缓泻剂或灌肠。*早期