2024临床常见危重患者的观察要点及护理

2024临床常见危重患者的观察要点及护理

一.常见危重症分类

1、脑功能衰竭：

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减

少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。

3呼吸衰竭：

包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为I型呼衰（单纯

低氧血症PaO2460mHg,PaC02正常或降低）II型呼衰（同时伴有二

氧化碳潴留PaO2460mmHg,PaC02250mmHg。

4、心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭。

5、肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6、肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为〃尿毒症〃）。

二、内科

1、心脏骤停、心肌梗塞、心功能不全

2、肺功能不全

3、肝肾功能不全伴凝血障碍

4、脑卒中

5、严重高血压、糖尿病

三.外科

1、严重创伤所致失血性休克或多发伤

2、严重颅脑外伤昏迷

3、严重烧伤

4、严重坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎、肠梗阻伴中毒性休克。

5、重大手术后

四.识别的重要性

正确的识别与判断是临床护理首要工作：

护士应在病人病情变化的第一时间识别判断轻、中、危重程度对危重

病入早识别、早重视、早抢救、早告知提高抢救存活率,同时减少医疗

纠纷。

危重患者早期预警评分（MEWS）

评分

项目

3210123

心率（次/min）<4041-5051-100101-110111-130>130

收缩压（mmHg）<7071-8081-100101-199>200

呼吸频率（次/min）<99-1415-2021-29>30

体温（°C）<3535.0-38.4>38.5

对声音对疼痛有

意识清楚无反应

有反应反应

五.一般情况观察

1、表情和面容急性病容:高热、急性感染性疾病常表现为面颊潮红、

烦躁、表情痛苦、呼吸急促等；慢性病容:面色苍白、灰暗、目光黯淡、

憔悴、精神萎靡等。失血性休克：面色苍白、呼吸急促、烦躁等。

2.皮肤粘膜

应观察皮肤的颜色、弹性、温度、完整性，有无淤点、淤斑、皮疹、

水肿、黄疸和发组;黏膜颜色、有无溃疡、出血点等情况。

如严重缺氧病人口唇及末梢发组;

贫血病人面色、甲床及黏膜苍白等。

3.姿势和体位

观察病人的姿势与体位变化对病情的判断具有一定的意义；

如破伤风病人可出现角弓反张；

急性腹痛常呈强迫体位；

昏迷及极度衰竭的病人常呈被动体位。

4.呕吐和排泄

注意观察呕吐物、排泄物（引流物）的性状、颜色、气味、量、次数、

呕吐和排泄方式等

如喷射状呕吐常见于卢页内压增高的病人；

柏油样便常见于上消化道出血的病人。

五、危重症病人的识别1.体温

正常值为36〜37℃;体温超过37℃称为发热,多见于感染。低于

35℃称为低体温，可见于全身衰竭。

2.脉搏

正常60〜100次/分、有力;同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未

闻及杂音。HR>100次/分，常见于发热、低血钾、甲亢、休克状态、

低氧血症。脉搏短细:单位时间内脉率少于心率。常见于心房颤动的病

人。细脉:脉搏细而弱，如休克、心功能不全。

3.呼吸

正常16~20次/分、节律规则;同时听诊双肺，呼吸音清晰一致,未闻及

干湿罗音。呼吸异常包括频率异常、节律异常、深度异常、声音异常、

呼吸困难。

(1)频率异常

呼吸过快：＞24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10G呼吸频

率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜＜12次/分,见于

颅内高压、巴比妥类药物中毒等。

(2)深度异常

深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是

一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。

(3)节律异常

潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸:有

规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临

终时发生。

(4)声音异常

蝉鸣样呼吸:常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸:常见于昏迷、睡眠

呼吸暂停病人。

（5）呼吸困难

吸气性呼吸困难:常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼

吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重

症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。

血氧饱和度

对肺的氧合和血红蛋白携氧能力进行估计，在吸氧情况下，氧饱和度

最好在95%以上（COPD除外）Sa02:95-100%

血氧分压血接近60mmHg,氧饱和度90%

血氧分压血<50mmHg,氧饱和度80%

血氧分压血40mmHg,氧饱和度70%

4.血压

正常收缩压>90mmHg或平均动脉压〉70mmHg（平均动脉压=舒张

压+1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性;而舒张

压如果超过90mmHg,则称之为高血压。快速而有效的判读血压楼动

脉--SBP>80mmHg;股动脉-sSBP>70mmHg;颈动脉--SBP>

60mmHg。

5、神志

正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分之9分;如果病人烦躁、

紧张不安往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；

各种急危重症的晚期都会出现昏迷。焦虑或烦躁不安为意识障碍的一

种，务必重视检查有无尿潴留、缺氧、心衰、休克、颅内压增高等，

不要冒然使用安定。

格拉斯哥昏迷量表

13-14分轻度意识障碍，9-12分中度意识障碍，3~8分重度意识障碍。

睁眼反应计分语言反应计分运动反应计分

遵嘱动作6

回答正确5

自动睁眼4刺痛定位5

回答错误4

呼唤睁眼3躲避刺痛4

含糊不清3

刺痛睁眼2刺痛屈曲3

只能发音2

无反应1刺痛伸肢2

不能发音1

不能活动1

6、瞳孔

在自然光线下直径约为2~5mm,正常人瞳孔双侧等大，对光反应灵

敏，呈圆形居中，边缘整齐。

瞳孔散大（直径＞5mm）,常见于颠茄类药物反应、颅内压增高及濒

死期病人；

瞳孔缩小（直径＜2mm）,常见于有机磷农药、巴比妥及吗啡类药物

中毒等；

一侧瞳孔散大常见于脑疝、脑肿瘤、脑出血压迫一侧动眼神经等。

7、尿量

少尿：24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml/h,见于休克、发

热、肝、肾功能衰竭等无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿

者，见于严重休克、急性肾衰竭多尿:24小时尿量超过2500m1,常见

于尿崩症、糖尿病等。

8.皮肤黏膜

紫绢表示严重缺氧苍白为交感神经亢进，血管收缩或贫血;皮肤弹性差:

严重脱水皮肤苍白、四肢湿冷提示休克皮肤黏膜广泛出血:说明凝血机

能障碍，提示发生了DIC。

9.症状识别

A有生命危险的急危重症表现

B窒息及呼吸困难，大出血与休克

C昏迷

D正在发生的死亡

六、加强夜间病情观察

睡眠状态，受环境、生物节律和生理、病理变化的影响，病情的表达

方式与日间不同，存在潜在的病情骤然变化，特别是午夜至凌晨这段

时间，迷走神经兴奋，心率减慢、血流缓慢，血液粘稠度增加，心肌

收缩力减弱，支气管平滑肌收缩，病人易发生心力衰竭、心律失常、

哮喘和脑卒中，夜间人体肾上腺皮质激素分泌减少，机体的各种反应

能力、应激能力下降，极易发生病情变化。

七、夜间病情观察技巧1.重点病人

应把新入院病人、暂时诊断不明的病人、危重病人、心血管疾患及术

后病人作为重点观察对象。

2.特殊病人

心绞痛、高血压（打鼾、肥胖）、肺心病、糖尿病、肠梗阻、外伤（颅脑

损伤）。

3.不稳定病人

症状未缓解（胸腹痛、昏迷、发热、出血等）、长期卧床吸痰患者、检查

结果高度异常危急值。

4.看体位

发热：爱屈膝抱胸，缩成一团，被子紧缠在身上昏迷休克:被动体位，

四肢松软或僵硬，直挺，头颈过度倾向一侧。

5、看呼吸

频率、节律、深度、声音

6.看循环

外周灌注量下降（大理石花斑）、失血、少尿、神志改变

7.听声音

自然声音：是均匀而有节奏的呼吸声、轻咳等，警惕完全阻塞无声音。

异常声音：与疾病表现不符的声音，如尖叫声、呐喊声等，以及痰鸣

音等。

病态声音：是各类疾病致使病人产生相应改变而发出的声音，如精神

病人的哭笑无常，支气管病人的喘鸣声等。

八、危重病人的处理技巧1、呼吸困难

端坐体位一立即开放气道一给予有效吸氧

2、大出血

快速补液扩容一建立静脉通路一-立即彻底止血

3.心悸

舒适卧位一有效吸氧一建立静脉通路

4、昏迷

开放气道一有效吸氧一建立静脉通路

5.濒死状态

立即呼救、仰卧位一尽快徒手心肺复苏一电击除颤+复苏药物

九、最基本的五项急救首要措施

体位----仰卧、侧卧或端坐位

开放气道一一保持呼吸道畅通

有效吸氧-鼻导管或面罩

建立静脉通路一应通畅可靠

纠正水电酸碱失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）

十、抢救人分工1、头位

呼吸系统的管理（保持呼吸道通畅、吸氧、吸痰、协助医生行气管插管

并固定、接呼吸机），同时负责抢救现场的全程指挥。

2、侧位

主要负责循环系统的管理即进行心电监护、胸外心脏按压、协助医生

除颤、快速建立两条以上静脉通道、抽血、配血、输血、执行各种口

头医嘱、配合医生进行必要的穿刺检查等。

3.尾位

负责患者的抢救联络工作和记录生命体征，进行必要的加压包扎和止

血固定、导尿和填写输液卡。

十一、危重症患者护理管理

1.引流管

(1)妥善固定

(2)通畅、在位

(3)能判断颜色、性质和量

2、胃管

(1)通畅、在位，固定完好。

(2)掌握鼻饲〃五度〃角度--床头抬高30-4